心律失常药物治疗进展

心律失常药物治疗进展第一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物总体评价抗心律失常药物基本不能降低总体死亡率,不能根治心律失常抗心律失常药物治疗整体关注度下降快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面第二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六心律失常药物治疗要考虑的问题：哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？第三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物治疗宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑第四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致性电轴极度右偏第五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六AVR单导联鉴别诊断流程第六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六AVR单导联鉴别诊断流程Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt>1室速Vt值大：Vi/Vt<1

第七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六宽QRS心动过速的鉴别诊断体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT诊断不清时按照室性心动过速处理第八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速

——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药

——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因第九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑第十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六室性心动过速（VT)的治疗评价：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能不全3、室速的形态及QT间期第十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六持续性单形性室性心动过速IIa类:血液动力学不稳定的持续单形VT，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）IIb类:稳定持续单形VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）

III类不明原因的宽QRS波心动过速，特别是心功能不全者，避免使用钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD第十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六复发性单形性室性心动过速IIa类:冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）IIb类:稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD第十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

——伴QT延长者为扭转性室速

——不伴有QT延长者为多形性室速

——室速图形不是诊断扭转性室速的根据

——扭转性室速是一种特殊的PMVT二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理第十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）伴QT延长多形性室速==尖端扭转室速第十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六急性心肌梗死导致的室速第十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六QT延长的原因先天性QT延长综合征

——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：

——有诱发因素

——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

第十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病第十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六药源性QT延长

可引起QT延长的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利第十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六药源性QT延长

可引起QT延长的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛第二十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六尖端扭转室速处理停用一切可能延长QT的药物及其它诱因（

I类）

询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物

——所有药物都要问：是否有延长QT的作用

——对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用：致长QT的作用可能很长考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeathACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六尖端扭转室速处理静脉补镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何,均可补镁终止TdP或改善电除颤效果，静脉注射硫酸镁1－2g＋5％GS10ml，IV/IO，5-20分注入，必要时可重复注射循环恢复后可1-2g＋5％GS50-100ml维持ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeathACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六尖端扭转室速处理静脉补钾除非合并高血钾，否则都应补钾血钾应补至4.5～5.0mmol/L（IIb类，证据级别：C级）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六尖端扭转室速处理提高心率临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六尖端扭转室速处理提高心率在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（IIa类，证据级别：Ｂ）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六尖端扭转性室速处理

抗心律失常药物对于LQTS发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（IIb类，证据级别:C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六多形性室性心动过速I类：持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）IIb类：多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD第二十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六LQTS： 避免诱发因素； 推荐β受体阻滞剂 有心脏骤停史，β受体阻滞剂+ICD

交感神经切除术

LQTS静脉应用利多卡因或口服美西律(Ⅱb）Brugada综合征： 有心脏骤停史置入ICD

电风暴可用异丙肾上腺素CPVT：首先推荐β受体阻滞剂； 无效者推荐联合β受体阻滞剂+ICDSQTS：考虑置入ICD遗传性心律失常第二十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑第二十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六室颤/无脉搏的室速2010CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过2－3次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果

－胺碘酮（首选）

－利多卡因（未确定类）

－镁剂（扭转性室速）第三十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六恶性室性心律失常急症处理胺碘酮β阻滞剂第三十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六胺碘酮在恶性室性心律失常的应用指南建议胺碘酮在室速中应用2010欧洲复苏理事会复苏指南300mg，20-60min静注，以后900mg/24h，24h不超过2g2010AHA心肺复苏指南150mg静注10min,需要时可以重复,24h最大用量:2.2g2008年中国胺碘酮应用指南150mg，10min静注。必要时重复。维持量：1mg/min，6h；减为0.5mg/min维持，24h总量不>2.2g指南建议胺碘酮在心肺复苏中应用2010AHA、ERS心肺复苏指南2008中国胺碘酮应用指南300mg稀释，快速静注，需要可再给150mg,静注强调累积剂量第三十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六胺碘酮应用相关问题脂溶性高、分布容积大—--需要一定的累积剂量即刻终止室速作用弱，主要用于预防复发有效剂量、起效时间存在个体差异用药早期复发多由于蓄积剂量不够

杨艳敏,朱俊,宋有城等静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):298-300《胺碘酮抗心律失常应用指南》2008第三十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六胺碘酮应用相关问题合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关：

--威胁生命心律失常--追求药物的有效性

--非威胁生命心律失常—关注药物的安全性不拘泥于公式化用药,个体化剂量的调整有效控制心律失常又不出现明显不良反应的剂量是合理剂量室性心律失常较房性心律失常剂量大急性期应用较大负荷量，缩短起效时间长期维持应用较小剂量，避免不良反应

第三十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的不良反应急性期不良反应

--低血压

--静脉炎

--肝损害

--缓慢性心律失常第三十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六如何减少静脉胺碘酮不良反应减少快速静脉推注负荷量

--延长静脉推注负荷量时间

--增加每分钟的维持剂量减少血管刺激

--外周静脉套管针或中心静脉

--稀释输注浓度如何避免低血压

--减慢推注速度、适当扩容、血管活性药避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物第三十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六第三十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六β阻滞剂室性心律失常中的作用总体上除β阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法无论是否合并心衰的各种心脏病，β阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死和总死亡率β阻滞剂具有双重身份

-改善心肌重构-心脏基质；有效抗心律失常作用

-逆转抗心律失常药物的药理作用ACC/AHA/ESC2006GuidelinesManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSCD第三十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六胺碘酮与β阻滞剂 -两者均重要

-交互加量

-非发作期增加β阻滞剂量

-发作期增加胺碘酮剂量β阻滞剂—中流砥柱胺碘酮---冲锋陷阵第三十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑抗心律失常药物治疗第四十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六房颤总体处理原则室率控制---基本措施节律控制---选择性措施抗栓治疗---必要措施第四十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六急性期转律的抗凝处理无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）<48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，有危险因素，长期抗凝>48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝2010ESC房颤指南第四十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六RCT目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房颤,室率>120次/分；随机按照1：1：1分至三个组Chung-WahSiu,etal.Intravenousdiltiazemissuperiortointravenousamiodaroneordigoxinforachievingventricularratecontrolinpatientswithacuteuncomplicatedatrialfibrillation.CritCareMed2009,37(7):2174-2179地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较第四十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179第四十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六胺碘酮急性期室率控制静脉胺碘酮室率控制通常需要1小时左右在心衰、AMI伴房颤的急性期室率控制中可首选常用方法：静脉负荷5mg/kg，1小时给入，静脉维持50mg/h-2010ESC房颤指南第四十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六洋地黄制剂控制室率洋地黄起效时间>60min，达峰时间6h洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者第四十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六2012ESC房颤治疗指南更新

对于轻微或无器质性心脏病患者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或维那卡兰（vernakalant）进行药物转复；阵发性或持续性房颤患者可以使用决奈达隆进行节律控制，但对于永久性房颤或中重度心衰患者禁用决奈达隆；导管消融的地位进一步升高。有症状的阵发房颤患者，经药物治疗后复发者，推荐进行导管消融治疗；阵发性房颤患者，若更愿意接受导管消融而非抗心律失常药物治疗时，可将导管消融作为一线治疗；第四十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六ESC2012房颤治疗指南

第四十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六房颤快速复律的新药--维纳卡兰

维纳卡兰是一种选择性心房离子通道混合性钠／钾通道阻滞剂，该药起效迅速，50％的患者用药90分钟内能快速复律，复律中位时间8-14分钟，无严重室性心律失常并发症，禁忌症：低血压（收缩压＜100mmHg）；明显心衰（NYHA心功能III-IV级）；近期急性冠脉综合症（<30天）；严重主动脉狭窄；QT间期延长（未校正的QT间期>440ms）。LVEF≤35％的患者应避免使用维纳卡兰批准用于AF≤7天和心脏外科手术后AF≤3天的房颤快速复律。第四十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六伊布利特新型的III类抗心律失常药，抑制复极时K+(IKr)外向电流，促进平