高血压急症的诊治要点说明

高血压急症的诊治要点大学第三医院急诊科洪霞一、前言高血压急症是急诊科常见的临床现象，是一种危及生命的紧急状态。依据文献报道，我国有高血压患者约1.6亿，约1%～2%1250%。〔一〕血压水平分类〔幻灯3〕图表显示的是2023年的中国高血压防治指南中提出的血压水平分类。正常血压：收缩压<120mmHg,并且舒压<80mmHg.正常高值：收缩压120-139mmHg，和/或舒压80-89mmHg。假设收缩压≥140mmHg，和/或舒压≥90mmHg，则认为是高血压。〔1〕1〔轻度140-159mmHg/或舒压在90-99mmHg。〔2〕2〔中度指收缩压160-170mmHg/或舒压100-109mmHg。〔3〕3级高血压〔重度〕：180mmHg，和/或舒压≥110mmHg。单纯收缩期高血压：舒压正常，和收缩压≥140mmHg。当收缩压和舒压分属于不同级别事，以较高的分级为准。例如某人血压为165/89mmHg2级高血压。〔二〕定义高血压急症〔Hypertensiveemergencies〕〔1〕定义：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然或显著上升〔BP>180/120mmHg〕，并伴发进展性靶器官损害。〔2〕通常需马上进展降压治疗以阻挡靶器官进一步损害。〔3〕临床常见类型包括高血压脑病、颅出血、脑梗死、急性冠脉综合征、急性心力衰竭、主动脉夹层、子痫。〔4〕需要留意的是，血压水平的凹凸与急性靶器官损害的程度并非成正比。例如特别高。高血压亚急症〔Hypertensiveurgencies〕〔1〕定义：指的是血压显著上升但不伴靶器官损害。〔2〕应马上进展口服抗高血压药联合治疗。〔3〕应评估、监测高血压导致的心肾损害。〔4〕应确定高血压的可能缘由。高血压危象〔Hypertensioncrisis〕：它是高血压急症和高血压亚急症的一个统称。区分二者的唯一标准是有无近发生的急性进展性的严峻靶器官损害。需要指出的是，目前国外尚存在一些其他高血压急症的相关术语。如高血压脑病、恶义与国际上统一，以简化临床诊断及治疗选择，从而适用各学科与各级医院。二、高血压急症的病理生理〔一〕病理生理在各种高血压急症的病因和诱因急性作用下，引起以下方面恶化：第一是交感肾上腺素系统激活；其次是RAAS亡。交感肾上腺素神经激活交感肾上腺素系统活性增加，交感神经和儿茶酚胺类等神经递质释放增加，进一步兴奋受体，使心率增快，心肌力及收缩力增加，心肌耗氧量增加；受体兴奋，引起血管收缩，导致血压快速上升。RAAS系统激活：通过神经、体液及分泌机理，进一步激活肾素—血管紧素—醛固酮〔RAAS〕系统，使血管紧素II及醛固酮分泌增加，导致血管收缩及水钠潴留，血压上升。自主调整力量下降心、脑、肾血管的自主调整反响特别，导致器官、组织血流灌注削减。慢性重构和细胞凋亡能损害。〔二〕靶器官变化心脏：负荷增加，导致心衰；心肌耗氧量增加、冠脉血栓形成。脑：可导致血管裂开，痉挛和血栓形成。肾脏：可消灭蛋白尿和局性肾功能衰竭。血管：可导致血管钙化和粥样硬化。三、临床表现高血压急症的临床表现可因临床类型不同而消灭多样性，其共同的表现是会消灭心、脑、肾等靶器官损害。〔一〕脑血管意外脑堵塞：消灭失语，面舌瘫，偏身感觉障碍，肢体偏瘫，意识障碍，癫痫发作；脑出血：消灭意识障碍，瞳孔散大，偏瘫，失语；蛛网膜下腔出血：猛烈头痛、恶心、呕吐、颈背苦痛，意识障碍，抽搐，同时消灭脑膜刺激征。〔二〕心血管病变心脏扩大等。急性冠脉综合征：消灭急性缺血性胸痛、胸闷；ECG有明显缺血表现；心肌损伤标记物阳性。急性主动脉夹层：消灭撕裂样胸痛，伴有双侧血压不对称、四周动脉搏动消逝、影像学检查可确诊。〔三〕高血压脑病急性发作时消灭猛烈头痛、恶心、呕吐；意识模糊、嗜睡、抽搐、视力特别、甚至昏迷；〔四〕先兆子痫和子痫先兆子痫：是在妊高征根底上消灭头痛、头晕、眼花、上腹不适、恶心等病症，预示子痫马上发生。子痫：是指妊高征患者发生抽搐及昏迷。〔五〕急性肾功能不全消灭少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮上升。〔六〕眼底转变主要表现为眼底视乳头水肿，视网膜出血和渗出。四、临床评估〔一〕病史询问性；违禁药物，如可卡因等。通过临床表现评估有无靶器官损伤，包括缺血性胸痛，胸背撕裂样苦痛，呼吸困难以及神经系统的病症；〔二〕体格检查测量患者平卧位及站立位的血压，评估有无容量缺乏；测量双侧上臂血压，假设明显不同，需要警觉主动脉夹层的可能；眼底检查有助于鉴别高血压急症及高血压亚急症，如有发的出血渗出、视乳头水肿等状况，提示有靶器官的损伤，属于高血压急症；心血管检查：应侧重于有无心力衰竭发生，需观看患者有无颈静脉扩，肺底有无湿啰音，有无病理性第三杂音，奔马律等；神经系统检查应当：着重评估患者的意识状态，有无脑膜刺激征，视野转变以及病理性体征等。〔三〕试验室检查包括血常规、尿常规、心电图、电解质、肝肾功能等常规检查工程。依据病情需要选择XBNPCT和核磁共振超声心动图检查。〔四〕高血压急症危急程度评估。影响短期预后的脏器受损的表现：包括肺水肿、胸痛、视物不清、抽搐及神经系统功能障碍。根底血压值：由于脏器受损耐受性取决于自动调整的力量，自动调整的力量比根底血压上升程度意义更大。急性血压上升的速度和持续时间：假设血压缓慢上升或者持续时间短，那么危害要小反之则较为严峻。五、高血压急症的治疗〔一〕根本原则及早准确评估病情风险。高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，乐观查找病因。高血压亚急症：亲热监测，调整口服降压药、渐渐掌握血压。〔二〕根本流程首先疑心为高血压急症的患者，清楚是神经系统急症、心血管急症、高血压合并急性血压治理，稳定血压后，进展序贯治疗，出院后也需规治理血压。〔三〕高血压急症的治疗原则降低血压：初期目标：在数分钟～1小时之将平均动脉压降低但不超过25%，然后在2～6160/100mmHg保护靶器官：为了不引起肾脏、脑和冠状动脉的缺血，不宜将血压直接降到正常水平，需要逐步降压。治疗药物：原则上应中选择降低血压快速，短时间作用型，静脉途径给药。需要留意的是，快速作用的难过定舌下含服据报道可导致严峻的副作用，而且由于该药不能掌握降压的幅度和速度因而是不行取的。术后或恢复期的特别血压上升常规用难过定也是不适宜的，要留意查找血压上升的原因。〔四〕美国JNCVII高血压急症降压原则及目标〔幻灯22〕图片表示的是美国JNCVII高血压急症降压的原则及目标，第1步是要求平均动脉压几分钟到1小时之将平均动脉压下降≤25%2步是在2-6小时之将血压降到160/100-110mmHg；第3步是在24-48小时之，血压降到正常。以上是除外主30100mmHg〔五〕留意事项快速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因。静脉外给药起效慢不易于调整，通常需静脉给药。避开口服或舌下含服硝苯地平。加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等。〔六〕2023年《中国高血压防治指南2023》〔幻灯24〕图表显示的是20232023》。建议高约几分钟起效，但持续时间也较短。最常用的硝普钠，马上起效，但半衰期很短，持续时间在1-2分钟，因此对于高血压急症患者较适宜，它起效快，停药后作用消逝快速，但它有0.25-10ug每公斤体重每分钟；硝酸甘油也是常用药物，其起效时间也较快，约2-5分钟，持续时间有5-10分钟，但局部对心、脑、肾灌注影响不大，最常见的不良反响是心动过速、头痛和潮红；艾司洛尔属于β1-4小时，乌拉地尔在2-8小时。1.硝普钠作用机制硝普钠通过释放NO，作为血管皮舒因子〔EDRF〕激活血管皮细胞鸟苷酸环化酶，使GTP转化为cGMP，从而阻滞血管皮钙离子流，导致血管平滑肌松弛动，同时扩动、静脉。〔1〕硝普钠能同时直接扩动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。削减左室容量，增加每搏输出量，削减心肌耗氧量，因此心衰患者使用较多。〔2〕停药后效果持续时间短，但需要留意的是，可能导致颅压上升，所以急性脑血管病的患者慎用；由于代产物的蓄积，肾功能不全慎用。〔3〕用量：开头以50mg/500mL浓度10～25g/M速率静滴发挥降压作用，但>72h。〔4〕主要副作用：硫氰酸盐、氰化物的蓄积中毒，过度降压。〔5〕因降压作用显著，在没有ICU监护，不宜使用起效过快和过度降压的静脉制剂。因此在没有血压监测时，尽量不要选用硝普钠。可选用半衰期居中的乌拉地尔、尼卡地公平代替。血管扩剂硝酸甘油〔1〕直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体扩血管，小剂量降低前负荷，削减LV舒期〔2〕非皮依靠性的血管扩剂，无论皮细胞功和构造是否正常，均可发挥明确的血管脉。〔3〕10mg+50ml5-100ug/min〔1.5ml-30ml/h〕，2-5min，持续5-10min〔4〕需要留意：硝酸甘油可以上升颅压，所以急性脑血管患者不建议使用；青光眼禁用。〔5〕主要副作用：脑血管扩所至头痛，连续应用24h后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成皮功能损害。预防耐药性：连续静脉应用l0～12h后l0～12h〔6〕硝酸甘油不是高血压急症的首选用药，是合并缺血性心脏病时的首选用药。四周α受体阻滞剂-乌拉地尔〔亚宁定〕〔1〕12.5mg稀释后静注，15min后效果不明显可重复应用，可加大剂量25mg静注，待血压降低后以100～400 g/min的速度静脉点滴维持，临床上常使用静脉泵连续输注并依据降压需要调整速度。〔2〕乌拉地尔起效时间5min，持续时间较长为4～6小时。〔3〕乌拉地尔较少不良反响，静脉输注过快可消灭头晕，恶心等因低血压引起的症状。〔4〕目前暂不提倡与ACEI类药物合用。〔5〕乌拉地尔禁忌证为主动脉峡部狭窄或动静脉分流，由于它以扩动脉为主。〔幻灯30〕图片展现的是乌拉地尔的降压机制。具有双重降压作用，即作用于脑干5羟色胺〔HT〕1A受体，降低5羟色胺〔HT〕1A能神经元放电频率，从而导致交感力下降，肾上腺素削减，削减外周阻力，降低动脉收缩压和舒压。脏血流。当它作用于外周时，直接阻断外周α1-受体，从而削减外周血管的阻力，降低动脉血压。钙拮抗剂〔1〕地尔硫卓：能够舒血管平滑肌，降低四周阻力、扩冠脉、同时降低窦房结和房室结的自律性和传导性、掌握心室率。适用于主动脉夹层或急性冠脉综合征。用法为5-15ug/kg/min速度静滴。〔2〕尼卡地平:作用与硝苯地平相像，对脑血管也有扩作用。适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血压的治疗。用法是1-2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射，5min起效，继以10mg+10%Glucose250ml六、各种高血压急症的处理〔一〕高血压脑病高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍。其他临床病症包括喷射性呕吐，视觉障碍，短暂局灶性神经支配缺失。留意与出血性和缺血性脑卒中鉴别。试验性降压治疗能否快速改善患者病症是高血压脑病的唯一确诊途径。甲基多巴和利血平。〔二〕高血压伴脑卒中急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：急性缺血性的脑卒中〔1〕溶栓前血压溶栓前血压应掌握在<185/110mmHg。〔2〕发病24180mmHg或舒压≥100mmHg，或伴有严峻心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压。〔3〕降压的合理目标是24小时血压降低约15%，有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开头使用降压药物。急性脑出血〔1〕假设收缩压＞200mmHg150mmHg5分钟一次。〔2〕假设收缩压＞180mmHg130mmHg则考虑用连续或持续的静脉给药轻度降低血压〔110mmHg或目标血压为160/90mmHg〕，亲热观看病情变化。〔三〕围手术期高血压急症定义：在围手术期消灭短时间血压增高,并超过180/110mmHg时，称为围手术高血压危象〔急症〕，4-35%处理：〔1〕通常需要赐予静脉降压药物，应选用起效快速，作用时间短的药物，如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮。之所以不选择时效较长的药物，是由于足够的麻醉药物之后会导致血压突然下降。〔2〕即刻目标是在30-60分钟使舒压降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%，以免影响器官的组织灌注。〔3〕假设患者可以耐受，应在随后的2-6个小时将血压降低至160/100mmHg。〔四〕急进型/恶性高血压处理2—6小时平均动脉压〔MABP〕25％或舒压〔DBP〕100－110mmHg，随后24－4890mmHg〔五〕高血压合并主动脉夹层需要快速下降血压，10min将收缩压〔SBP〕降至足够维持心脑肾灌注的最低水平，在患者可以耐受的状况下，降压的目标应当低至SBP在100-110mmHg，同时赐予阻滞剂，60－70bpm〔六〕嗜铬细胞瘤危象首选酚妥拉明1－5mg快速静注，待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后静滴维持。切记阻滞剂不能单独使用。七、降压药物个体化选择〔一〕案例1患者A，65岁，男性，来诊时恶心、呕吐、意识障碍，查体示视乳头水肿，无明显209/105mmHg,心率100次/分，呼吸20次/min。诊断：高血压脑病。选择何种药物：硝普钠？拉贝洛尔？目标：平均动脉压在2-8小时之要下降在20%-25%。个体化选择：针对该患者首选拉贝洛尔，由于它是对颅压无影响的药物。而硝普钠能够增加颅压，所以要慎用。〔二〕案例2患者B73双肺湿啰音，颈静脉怒，无心脏杂音、心电图示左室肥厚但无急性缺血转变。诊断：急性肺水肿。个体化选择药物：主要选择能降低前后负荷的药物，包括硝酸甘油，静脉注射。也可选择硝普钠。目标：平均动脉压下降到20%-25%或病症得到明显的改善。〔三〕案例3患者C，56岁，男性，病症是突发胸痛，撕裂样苦痛伴后背痛，左上肢的麻木。查体觉察双上肢血压不对称、主动脉区发反流性杂音。诊断：主动脉夹层。个体化选用：硝普钠和艾司洛尔静脉注射掌握血压、心率；或拉贝洛尔、地尔硫卓静脉泵入。目标：尽快将收缩压降低至110mmHg20分120mmHg〔四