医药行业专题报告之医保启示录

医药行业专题报告之医保启示录医保基金：提质控费为主基调三类医保共筑居民健康保障体系社会医疗保险分为3类，分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工医疗保险：城镇所有用人单位及其职工共同参与并按一定比例缴费。

城镇居民医疗保险：政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅。新型农村合作医疗：个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主，个人缴费、集体扶持、政府资助共同筹集资金。（其中，2016年国务院发文整合新农合与城镇居民医保，此后二者并轨建立统一的城乡居民医保制度）医保基金发展历史“新医改”启航，控费提效为2009年后主基调。1998年劳动保险和公务员公费医疗合并，建立城镇职工医疗保险制度，2003年和2009年，新农合制度与城镇居民医保分别开始推行，至2016年新农合与城镇居民医保整合成为城乡居民医保，形成了现在的医保体系。2006年十六届三中全会强调坚持公共医疗卫生的公益属性，强化政府责任，2009年，国务院批准了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，“新医改”拉开帷幕。控费需求增强，医保局应运而生医保提质控费需求增强，医保局强势成立。随着医保覆盖范围扩大，人均医疗消费提升，在老龄化趋势加剧的背景下，医保基金长期承压，新医改核心控费提效，促进临床合理用药，在此主基调下，近十年国家调整卫健委、药监局等部门职能，医保局横空出世，一改医保资金分散在人社部、卫计委和民政部多个部门，政出多门、职能分散的局面，形成管控制衡医疗供方的合力。医保局成立有以下4方面的影响：1）将分散在各部门的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金集中由医保局管理，引导医疗资源合理配置；2）整合分散的管理职权，重新界定医保局、卫健委、药监局管理权限，提高行政效率；3）医保局作为参保人统一的代理人，在控制医疗费用方面具有强势话语权；4）统一监管利于遏制医疗费用不合理增长。医疗卫生机构权责清晰，各司其职三部门各司其职，“三医联动”可期。2018年成立医保局，主要负责制定药耗招标采购、医疗服务收费等政策并监督实施，拟定医保等法律法规草案等。同年卫计委更名为卫健委，负责拟定卫生健康实业法律法规草案、推进医药卫生体制改革、指导地方卫生工作、对药物价格提出建议等工作。国家食品药品监督管理总局更名为国家药品监督局，专注于药械及化妆品标准制定、注册管理、质量及安全管理，执业药师资格准入管理等。医保局、卫健委、药监局分别负责医保、医疗、医药方面的政策制定及监管，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。医保基金收支与GDP、医药工业收入具有相关性医保基金收入与国民经济相关程度高。根据医保局及统计局数据，2009-2021年GDP与医保基金收入增速变动趋势相同，我国医保基金收入与当年国民生产总值相关度高。从收入端看，医保基金收入由城镇职工医保基金收入和城乡居民医保基金收入构成（2017年后城镇居民医保与新农合并轨整合），城乡居民、城镇职工医保收入与国民经济水平相关程度高，所以从收入端看医保基金收入增速与我国GDP增速有强相关性。医保基金收支与我国医药工业行业收入具有相关性。我们分析2013-2021年医保支出增速以及工信部口径医药工业主营收入增速，发现除2017年城乡医保并轨带来的医保收支快速提高之外，其余年份两者变动趋势相同，医保基金支出与我国医药工业收入具有相关性，研究医保收支对研究我国医药工业发展有指导意义。医保基金主要面临的三个问题医保基金面临短缺风险以及其他问题。我们通过分析历年医保基金收支及累计结余变动情况、各地区医保基金收支差异情况等，我们认为目前医保基金面临3个主要问题：1）老龄化趋势加剧、经济增速放缓、疫情管控持续等背景下，医保基金收入增速放缓，但支出持续增加，医保基金结余面临压力；

2）医保基金缴纳主体与缴纳金额间存在倒挂，城乡居民参保人数多单缴纳费用低、享受医保待遇次数/费用低，医保基金覆盖范围广而保障水平低，医疗市场基层空间广阔却需解决医保基金不足的问题

；3）老龄人口有异地就医需求，实现跨省医保报销成为医保基金面临的另一问题。结余增速放缓，医保控费急迫累计结余增速放缓，医保基金承压。2009年以来医保基金结余持续增长，从2009年的4275.9亿元，增长到2021年的36156.3亿元，CAGR达19.5%。2017年后医保并轨，新农合与城镇居民医保进行整合，医保基金收入、支出、累计结余增速均提升。2018-2020年医保基金累计结余增速下滑，2018、2019两年当期结余增速几乎为0，我们认为仍与老龄化趋势加剧、医保覆盖范围扩大相关，2021年累计结余增速回升0.05pp，仍低于2019年增速，2020-2021年医保基金在上述大背景下，还需承担新冠检测费用，累计结余增速放缓，医保基金承压。当期结余增速维持低位，医保控费刻不容缓。2018-2020年，我国医保当期结余增速维持在10%以下，2018-2019年甚至达到5%以下，与此同时医保控费问题成为首要解决的问题之一。自医保局成立，“带量采购”等政策成功推行为医保基金创造更多结余，2021年医保基金当期结余达4684.5亿元，同比增长22.8%，控费初见成效。基层筹资水平低，医保基金承压城乡居民医保结存率下降，医保基金整体结存率走低。我们将医保基金结余进行拆分，通过观测医保结存率数据发现，2017-2019年职工、居民医保结存率均呈下降趋势，2020年受疫情影响，部分患者将治疗/手术计划延期，居民医保结存率在2020年显著提高，当疫情影响减小生活回归正常，2021年居民医保结存率仍呈下降趋势。居民医保结存率在2015年后呈下降趋势，由2015年的15.6%下降至2021年的4.4%，职工医保方面2017-2020年呈下降趋势，从2017年的22.9%下降至2020年的18.2%，2021年回升至22.4%。医保基金整体结存率表现较为平稳，2017-2019年呈下降趋势，从2017年的19.6%下降至2019年的14.6%，而后2021年逐步回升至16.3%，较2017年仍下降3.3pp。医保并轨后覆盖范围扩大，基层筹资水平低医保整体压力增加。我们分析当期结余增速，发现除2020年外，城镇职工医保当期结余均处于正增长，2018年后随着医保局成立后推行的一系列控费政策实施，当期结余增速逐步提高（除2020年）；城镇居民医保当期结余增速波动较大，2017年新农合与城镇居民医保整合，当期结余增速显著提高，此后结余增速迅速下降，除2020年外均出现负增长（2020年高增速预计由于疫情基层防疫措施严格，就诊延期所致），新农合与医保并轨使得医保覆盖范围快速扩大，但新农合筹资水平低，居民医保结存率呈下降趋势。城乡居民医保基金收入依赖财政补贴城乡居民医保基金收入中财政补助占比高达65.1%。目前我国城乡居民医保由个人缴费和财政补助构成，个人缴费部分由2009年的84.7亿元增长至2020年的3029亿元，CAGR达38.4%，财政补助部分则由2009年的155.2亿元增长至2020年的5936.2亿元，CAGR达39.3%；从占比看，财政补助一直是居民医保基金收入的主体，2020年财政补贴在居民医保基金收入中占比约65.1%。经济进入发展新常态，预计财政补助增速放缓，城乡居民医保基金承压。通过相关性分析我们发现，居民医保财政补助与GDP相关性高，随着中国经济进入新常态，经济增速放缓，预计居民医保财政补助增速也会随之放缓，但老龄化趋势下医疗需求将逐渐增长，医保基金承压。三明模式：

药耗占比逐步下降，医药行业增长放缓三明模式：“三医”联动推进控费改革背景：2011年福建省三明市医保基金亏空2亿多，迫使三明市成立医改领导小组开启三明医改探索之路。三明市以公立医院综合改革为切入点，市、县、乡、村统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”综合改革。措施：

医药：

1）设立大品种清单进行重点监控跟踪；2）全面取消医药药品耗材销售加成；3）药品采购制度改革为带量采购+最低价独家中标。医疗：1）提高医疗服务价格，逐步优化医院收入结构；2）医疗人员年薪制，医院工资总额与药品、耗材、检查收入脱钩，但仍与诊疗等医疗服务收入挂钩；3）转向以健康为中心。

医保：

1）三保合一，将城镇职工医保、居民医保、新农合等三套医保经办机构整合成统一的“医保基金管理中心”，实行市政府垂直统一管理

；2）医保支付方式改革，医保基金“双打包”制度，县域医保基金打包支付+按C-DRG分组打包收付费。三明模式：医改成果斐然成果：1）人均医疗总费用降低：2020年三明市城镇职工年度人均医疗费用3389元，城乡居民为1349元，平均1678元，约为全国人均水平的一半；2）医保基金结余角度：自2012年三明医改推行以来，三明医保统筹基金开始持续多年出现结余；3）医院收入结构角度：药品/耗材收入低增长或负增长，服务性收入占比提高。部分参考三明模式，解决医保基金面临难题政策重点关注医保控费问题。三明经验中“两票制”“0加成”等均已在2018年前完成推广，医保局成立以来，共颁布156条政策，多涉及医保控费、异地结算、目录调整等方面。2022年开年至今，共发布16条政策，其中疫情相关有5条，DRG及集采共4条，基层医疗建设2条，中医药1条，由此可看出当下除抗疫外，工作侧重推进医保控费，对比近年医药卫生体制改革重点工作任务，我们发现“三明模式”

依旧是借鉴的范本。带量采购：2018年之前已逐渐形成集中采购体系，医保局成立后，为降低医保过度开支，开始主持带量采购，在招标报价的基础上，注明中标后采购的数量，企业中标的动力提高，参与企业