黄延高速公路扩能工程甘泉段隧道坍塌事故调查报告

黄延高速公路扩能工程甘泉段隧道坍塌事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]黄延高速公路扩能工程甘泉段“7.28”隧道坍塌事故调查报告2014728123013隧道（甘泉县城关镇马岔村）32804035根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经延安市人民政府批准，731牵头，市监察局、公安局、总工会、甘泉县政府有关负责同志等参加的黄延高速公路扩能工程甘泉段“7.28”隧道坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），81810查工作。事故调查组通过查阅资料、调查取证和综合分析论证，按照依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认定了事故性质，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）黄延高速公路扩能工程项目基本情况黄延高速公路扩能工程是西安至延安高速公路扩能工程的一部分，项目路线起于宜君县崖头庄，连接黄陵、富县、甘泉、宝塔等区县，终点位153.909217.16100/改委《关于陕西省延安至黄陵公路扩容工程可行性研究报告的批复》（发改基础〔2014〕310），201372015全线建成通车。（二）黄延高速公路扩能工程项目建设单位基本情况陕西省交通建设集团公司，企业类型为一人有限责任公司（国有独资），6贰拾亿元，经营范围：道路建设、经营管理与养护、资本运营和配套开发服务；道路工程项目投资咨询与评估；道路工程勘测设计、施工、技术咨询与监理；房地产开发和物业管理；道路养护机械设备租赁；工程材料生产及施工；物资器材和机电设备经销；服务区管理与经营。本项目成立黄延高速公路扩能工程建设管理处，在甘泉段设工作组，负责管理项目建设相关工作。（三）黄延高速公路扩能工程项目设计单位基本情况陕西省交通规划设计研究院，企业类型为国有企业，地址在西安市高新371280级为公路行业甲级。(四)黄延高速公路扩能工程项目施工单位基本情况1LJ-13号，企业法人代表贾恩增，注册资本陆亿元，经营范围：承建铁路，公路、机场、码头、市政、工业民用建筑；给排水建筑安装工程；环保工程、起重设备安装工程施工；工程机械租赁；片石开采、加工；铁路桥梁生产、制造、安装；铁路轨枕、轨枕板生产、铺设。安全生产许可证证号：（赣）JZ[2004]16001-3/8，许可范围：建筑施工，有效期：20131227201612272司（四证一照齐全），企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），395（1）2836（2）120的构筑物；（3）12公路劳务工程施工（凭资质证经营）、土石方工程、室内外装潢。安全生产许可证号：（皖）JZ[2004]001960-2-2施工，有效期：2013123020161229（五）黄延高速公路扩能工程项目监理单位基本情况1、总监理单位：陕西省交通工程咨询公司，企业类型为国有企业，地址12400324-20095142017513事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。2、驻地监理单位：北京路桥通国际工程咨询有限公司，企业类型为有限8500094-200620108202014819务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。（六）事故发生隧道基本情况黄延高速公路扩能工程LJ-13合同段墩梁隧道左线出口，是大断面隧道（14.5m5m）ZK90+098～ZK91+810,全长1712m。隧址区属于黄土梁峁沟壑地貌，隧址区揭露地层由老至新依次为：上新统保德组（N2）粘土岩、中更新统离石组黄土（Q2eol）新统马兰组黄土（Q3eol）。局部存有滑坡不良地质、膨胀性粘土岩、Ⅰ级非自重湿陷性黄土，隧道围岩等级是Ⅴ级，墩梁隧道左线出口处于浅埋偏压状态。开挖具有较高风险。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故经过201472812154（左）导坑上台阶（ZK91+705）处安装中壁墙型钢临时支撑作业。朱峰在台车上处理顶部松土，朱友军、马换喜、杨金三人在台车下挖拱角。123090m15m3（二）人员伤亡情况3201481字【2014】012号、013号、014胸及黄土水泥掩埋引起的窒息死亡和重度颅脑损伤死亡。具体情况如下：（三）抢险救援情况施工单位内部应急处置情况。事故发生后，中铁四局集团第五工程有LJ-1386160728现场，参与抢险救援指导工作。经过不间断地抢险救援，72910403县政府立即启动应急预案，副县长杨卫东带领公安、安监、交通、消办和监管二处有关人员迅速赶到事故现场，指导应急抢险工作。告情况。杨川接到报告后，立即向项目经理部副经理杨道岭、项目经理部经理张爱明进行了报告。14131201207281323110110131450现场，立即协助施工单位维护现场秩序，进行抢险。1505公安局分别向甘泉县委、县政府、县安监局报告了有关情况。172126委、市政府上报了情况。定时限向甘泉县安监局报告。三、事故原因和性质（一）直接原因ZK91+705～ZK91+725Q2eolN21002m5cm度的水平状钙质结核层，将粘土岩水平切割，形成局部水平“断层”，2m（二）间接原因Q2eolN232mm，3mm27mm，日收敛量最大为2.9mm突发性和不可预见性。钙质结核层切割的粘土岩易发生坍塌。2m手段（TSB）的限制，对该水平状钙质结核层的存在，难以发现。Q2eolN210070间结合力的后果认知不足。Q2eol和N210070Q2eolN2LJ-13目经理部在开挖墩梁隧道左线出口先行（左）导坑上台阶时，对裸露围岩没有及时做到快速喷射砼封闭施工，导致外露黄土失水过多，黄土粘性减弱，自稳性削弱。（三）事故暴露出在安全管理方面存在的问题安全设施监督管理规定，履行安全“三同时”审批手续。管理处安全管理履职不到位，对存在的安全隐患没有及时督促整改。级安全教育培训规定，对新进从业人员的岗前安全培训不到位。LJ-13目经理部在事故发生后，未按《生产安全事故报告和调查处理条例》规20071足安全管理人员；安全隐患整改不彻底，没有按照设计和施工组织设计要求及时做二衬。监理人员安全意识淡薄，责任心不强，监理程序执行不力，没有认真督促中铁四局五公司项目部按照设计和施工组织设计及时做二衬。到位，没有认真督促中铁四局五公司项目部按照设计和施工组织设计及时做二衬。（四）事故性质经调查认定，黄延高速公路扩能工程甘泉段“7.28”起生产安全事故。四、对事故有关责任人员及责任单位处理建议政处罚办法》等法律法规，建议对以下相关责任人及责任单位进行处理。（一）对有关责任人的处理建议胡俊峰，男，34LJ-13汪峰，男，32LJ-13分。张爱明，男，48LJ-13杨川，男，32LJ-13工程有限公司给予行政记过处分。杨道岭，男，31能工程LJ-13张雄，男，32LJ-13周义平，男，37LJ-13何军苗，男，24LJ-13王超超，男，30LJ-13张兴立，男，46LJ-13没有认真督促中铁四局五公司项目部按照设计和施工组织设计及时做二衬。建议对其处以捌仟元罚款。符海，男，38总监办甘泉工作组成员。监理程序执行不力，对北京路桥通国际工程咨询有限公司管理不到位。建议对其处以叁仟元罚款。陈世辉，男，48公路扩能工程总监办甘泉工作组组长。对北京路桥通国际工程咨询有限公司管理不到位。建议对其处以贰仟元罚款。（二）对事故单位的处理建议省桐城市第一建筑安装工程有限公司给予壹万元的行政处罚。对中铁四局集团第五工程有限公司给予贰拾万元的行政处罚。依据《生产安全事故信息报告和处置办法》第二十五条之规定，建议对中铁四局集团第五工程有限公司给予贰万元的行政处罚。理处、中铁四局集团第五工程有限公司、北京路桥通国际工程咨询有限公司、陕西省交通工程咨询公司在黄延高速公路扩能工程全线予以通报批评。五、事故防范措施建议下措施建议：（一）公司要认真履行企业安全生产主体责任，突出抓好制度建设、现场管职责，构建“横向到边、纵向到底”的安全生产责任体系。（二）进一步健全企业安全生产管理机构。中铁四局集团第五工程有限公司要按照《公路水运工程安全生产监督管理办法》（20071）5000例配备专职安全生产管理人员，安全生产三类人员必须取