感染科病房消毒隔离制度

感染性疾病科感控制度一、感染性疾病科消毒隔离制度P3二、医院感染监测汇报制度P4三、感染性疾病科感染管理工作制度P5四、医院感染监测管理制度P6五、医院感染病例监测、汇报制度P7六、抗生素应用管理制度P8七、无菌技术操作制度P9八、一次性使用无菌医疗用具管理制度P10九、消毒药械医院感染管理制度P11十、医疗废物医院感染管理制度

P12十一、医院感染管理培训教育制度P13十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度P14十三、医务人员职业防护制度

P15十四、医务人员手卫生制度P16十五、多重耐药菌医院感染预防控制方法P18

十六、医院院内感染暴发应急处理预案P20一、感染性疾病科消毒隔离制度

1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入，工作人员进入病区应着隔离衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要时戴防护目镜、戴手套。医务人员上班时衣帽整齐，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、各区域标识明确。传染病人按不一样病种分室收治，病室门口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇有急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离方法处理。

4、传染病区清洁区、半污染区和污染区划分：

1)清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染区域，如病室外办公室、库房、夜班休息室。

2)半污染区：凡有可能被病原微生物污染区域，病区内除污染区以外一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治疗室、内走廊等。

3)污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染地域，如病室、厕所、污染物、消毒室、外走廊等。

5、感染性疾病病人按就诊流程就诊。隔离病人应在指定范围活动，不准互窜病房和外出。到其余科诊疗时，应做好消毒隔离工作。

6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不一样病种时，应更换隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其余工作人员进入传染区要严格恪守隔离消毒关于要求。

7、胃肠道传染病员便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。

8、传染病人生活废弃物应视为感染性废弃物，用双层黄色医疗垃圾袋封扎统一处理。

9、注射、输血、输液器具使用后，及时毁形处理，损伤性垃圾放入利器盒内，由专员搜集至医疗废物暂存点。

10、传染病房地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须做终末消毒。

11、抢救器材应一用一消毒或灭菌。病区内污染布类需经消毒处理后再清点运出。

12、按照《医疗废物管理条例》做好医疗废物安全管理。13、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用500mg/l含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定时进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定时监测紫外线强度。

14、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

15、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

16、无菌物品天天检验一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超出二十四小时；尽可能使用小包装。用过物品与未用过物品严格分开，并有显著标签，禁止用过期物品。

17、一次性医疗用具、废弃物品按要求处理后，置专用容器内封闭运输，进行无害化处理。

二、医院感染监测汇报制度

1、依照《医院感染管理规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理专职人员经常深入病区，以前瞻性调查方法对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，并在以上监测基础上每年开展1-2项目标性监测。

3、临床一旦发觉医院感染病例，应及时进行医院感染病例登记，认真填写记录表，并在二十四小时以内报感染管理科。

4、感染病例记录表由各病区主管医师进行逐项认真填写。详细参考本院“医院感染病例记录表填写要求”。

5、检验科及时向感染管理科及临床科室反馈微生物耐药性变迁情况.

6、专职人员每个月将平时搜集资料进行汇总、分析，结果及时汇报感染管理委员会和各临床科室。7、出现医院感染暴发流行趋势时，应在二十四小时内汇报主管院长、医务处，并通报相关科室。

8、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》相关要求进行汇报。三、感染性疾病科感染管理工作制度

1、加强业务知识和当代管理知识学习，不停提升本身业务素质和管理水平。

2、负责确定科室工作计划，并组织实施；负责科室感控小组管理制度，并督促执行。

3、每个月一次做好科室出院病例回顾性调查，统计汇总科室感染率、漏报率。

4、每个月配合检验科完成科室环境卫生学监测、每六个月对科室使用中紫外线灯管强度进行监测，不合格及时更换。

5、每七天对科室感染管理工作进行一次督查考评，考评结果与当月绩效挂钩。

6、每个月不定时深入病区了解情况，协调医护间医院感染各项工作，发觉问题及时处理、及时处理。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病管理，督促科室做好传染病疫情汇报工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，主动提出控制方法，并向主管院长请示汇报。

9、有目标、有计划地开展高危人群、高危原因目标性检测，达成有效控制医院感染目标。

10、对使用消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用具等严把准入关。

11、定时将每七天存在问题反馈给医护人员进行整改，对临床抗感染药品应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识培训，提升医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

四、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每个月定时召开监控小组会议，研究处理本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每个月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊疗标准》，提升医院感染诊疗水平，有效预防和控制医院感染。

发觉医院感染病例应在二十四小时内汇报院感科，如有流行暴发倾向及时汇报。主要监测指标：

（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

（3）紫外线照射强度不得低于70

uW/cm2。新进灯管≥90

uW/cm2

5、建立严格科室清洁、消毒与隔离制度，对不一样传染源引发感染采取对应隔离方法。

6、对重点区域，重点部位医院感染预防和控制方法要符合医院感染管理方法关于要求。

7、严格医疗废物分类、搜集、存放、登记、交接、运输、焚烧等流程管理，

8污水污物排放按国家关于要求执行，各个管理步骤应符合《医疗废物管理条例》要求。

五、医院感染病例监测、汇报制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊疗标准》，并按照《医院感染诊疗标准》进行医院感染病例初步诊疗。

2、明确诊疗后，由经治医生于二十四小时内填写医院感染病例汇报卡，汇报医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例记录表，感染管理科于每个月定时到各临床科室调查和搜集院感病倒汇报及漏报情况。

4、确诊为传染病医院感染病例，除向感染管理科汇报外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》关于要求进行汇报。

5、对疑似医院感染诊疗，主管医生汇报科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好统计，

6、小组讨论尚不能认定，须将该病员全部资料及讨论结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最终认定或否定。

7、感染管理科必须每个月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析汇报，并进行效果评价，提出预防方法。特殊情况及时汇报和反馈。六、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药品应用指导、咨询工作

2、临床医师应提升用药前相关标本送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选取抗菌药品。

3、护士应依照各种抗感染药品药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高抗菌药品有权提出暂停使用提议。

七、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒手、臂均不可直接接触无菌物品或超出无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保留在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超出二十四小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期次序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检验无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应依照要求避光保留或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有显著标志，要写明消毒日期，通常消毒保留日期为3天（冬季不超出5天），每七天消毒两次。灭菌物品要定时(1个月)进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定时进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独搜集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用止血棉球集中回收处理，预防病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保留时间。八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用消毒、灭菌药械监督管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进方法。

3、采购部门应依照临床需要和医院感染管理委员会审核意见进行采购，按国家要求查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响原因等，发觉问题及时汇报医院感染管理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证实消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用具管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用具必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真推行对一次性使用无菌医疗用具采购管理、临床应用和回收处理监督检验职责。

3、医院采购一次性无菌医疗用具三证复印件应在医院感染管理办公室立案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用具采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用具时，必须进行验收，除订货协议、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有汉字标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用具库房，建立出入库登记制度，按失效期先后存放于阴凉干燥、通风良好物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用具前应认真检验，若发觉包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立刻停顿使用，并按要求详细统计现场情况，汇报医院感染管理办公室。

7、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立刻停顿使用，并及时汇报药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用具使用后，按医疗废物处理要求处置。十、医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理方法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制订本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物搜集、存贮专员管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超出2天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置显著标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全方法。

6、暂存设施、设备天天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理方法》和关于要求，制订该年度培训学习计划

2、每六个月对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性医院感染知识培训活动；对新进人员进行岗前培训与考评，培训时间不少3课时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染业务学习，经常参加省、市以及国家级培训及学术研讨会，不停进行知识更新。

4、临床科室每个月必须进行医院感染知识业务学习，时间不少于2课时，依照各科室医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染高危原因，提出有针对性可行方法，降低本科室医院感染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染知识掌握情况进行一次检验考评。及时发觉问题，再进行有针对性培训。

6、主动开展预防医院感染学术活动，激励全院医护人员撰写医院感染方面学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外学术交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有统计。化学监测每包进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细统计，（3）每6个月对照射强度监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

4、、环境卫生学监测：定时开展环境卫生学监测，包含治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

5、医院感染监测资料总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具备传染性，不论是否有显著血迹污染或是否接触非完整皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护方法。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完成，脱去手套后立刻洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应该戴手套、具备防渗透性能口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员身体时，还应该穿戴具备防渗透性能隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要确保充分光线，并尤其注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后锐器应该直接放入耐刺、防渗漏利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也能够使用具备安全性能注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传输性疾病病毒职业暴露后，应该立刻采取以下局部处理方法（在发生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应该在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。

(3)、受伤部位伤口冲洗后，应该用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露粘膜，应该重复用生理盐水冲洗洁净。十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在以下情况下应该洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不一样病人之间，从同一病人身体污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）当医护人员手有可见污染物或者被病人血液、体液污染后。

2、医护人员洗手方法是：

（1）采取流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手最少15秒钟，应注意清洗双手全部皮肤，清洗指背、指尖和指缝，详细揉搓步骤（六步洗手法）为：

A.

掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

B.

手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

C.

掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

D.

右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

E.

弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

F.

将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

G．必要时增加对手腕清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应该彻底清洗轻易污染微生物部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应该在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，能够使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。详细方法是：

（1）取适量速干手消毒剂于掌心；

（2）严格按照洗手揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达成消毒目标。

6、医护人员在以下情况时应该进行手消毒：

（1）检验、治疗、护理免疫功效低下病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具备传染性血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检验、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检验、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应该先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应该戴无菌手套，戴手套前后应该洗手。一次性无菌手套不得重复使用。十五、多重耐药菌医院感染预防控制方法

1、

加强监测各科室要加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌和多重耐药鲍曼不动杆菌监测，及时发觉、早期诊疗多重耐药菌感染患者并实施隔离

2、加强医务人员手卫生。

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应该严格遵照手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过物品后以及从患者污染部位转到清洁部位实施操作时，都应该实施手卫生。手上有显著污染时，应该洗手后消毒；无显著污染时，能够使用速干手消毒剂进行手部消毒。

3、严格实施隔离方法。

(1)、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离方法，首选单间隔离，也能够将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功效抑制患者安置在同一房间。

(2)、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应该使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

(3)、医护人员在病区内进行集体查房和治疗时应将感染病人留在最终进行，不得将病人带入换药室进行换药和诊疗。

（4）、重复使用诊疗用具按照去污染-消毒-清洗-消毒或灭菌程序进行，禁止将带有病人体液污染医疗用具直接带入治疗室或换药室，应就地消毒。换药后敷料禁止带入换药室，应立刻密封后送交医疗废物暂存点，不得在病区内逗留，以防污染周围环境。

4、切实恪守无菌技术操作规程。（1）、医务人员