心力衰竭患者社区获得性肺炎病原学分布及耐药性分析

心力衰竭患者社区获得性肺炎病原学分布及耐药性分析【摘要】目的探讨心力衰竭患者社区获得性肺炎(CAP)病原学分布,为临床合理使用抗菌药物治疗提供理论依据。方法选取77例心力衰竭并社区获得性肺炎患者,采用病原学检查、显微镜鉴定、细菌培养等方法,对病原菌构成及耐药性进行分析。结果共检出病原菌98株,以革兰阴性细菌为主,前5位病原菌分别为铜绿假单胞菌(%),假丝酵母菌(%),肺炎克雷伯菌(%),鲍曼不动杆菌(%)；单纯感染占%,混合感染占%。大多数病原菌存在多重耐药性。结论心力衰竭并CAP患者以革兰阴性细菌为主,目前已呈现多重耐药性,应引起临床高度重视。

【关键词】心力衰竭,充血性；社区获得性感染肺炎；抗菌性,细菌；微生物敏感性试验

ABSTRACT:ObjectiveToinvestigatethepathogen‘sdistributionofcommunityacquiredpneumonia(CAP)inheartfailurepatientsfortheclinicaltreatmentguidanceusingantibacterialdrugtherapy.Methods77CAPpatientswithheartfailurewererecruitedfortheanalysisofpathogenicbacteriacompositionanddrugresistancebypathogenicdetection,microscopicidentification,andbacterialculture.Results98pathogenicbacteriawereidentifiedinallpatients.MostofthemwereGramfivepathogensarebacteriaasPseudomonasaeruginosa(%),fungi(%),Klebsiellapneumonia(%),Escherichiacoli(%),Acinetobacterhaumannii(%).Theinfectionratewas%insimpleinfectionand%inpolyinfectioncases.Multidrugresistantancewasobservedformajorityofpathogenicbacteria.ConclusionThemostcommonpathogenicbacteriaisGramnegativebacteriawithmultidrugresistantanceinCAPpatientswithheartfailure.

KEYWORDS:heartfailurecongestive;communityacquiredinfectionspneumonia;drugresistance,bacterialmicrobial;sensitivitytests

社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是心力衰竭患者常见并发症和重要致死原因,已成为临床医生关注的焦点。笔者回顾分析2003年8月-2007年7月77例心力衰竭并CAP患者的病原学分布特点,为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1资料与方法

临床资料男性48例,女性29例,年龄中位数岁(73±12)岁。CAP诊断标准参照文献[1]。心力衰竭诊断标准参照文献。基础心脏疾病:肺源性心脏病48例,高血压病39例,冠心病37例,瓣膜性心脏病30例,心肌病8例,先天性心脏病4例。住院时间(28±7)d(9～47d)。

方法

痰液留取痰液留取选在患者入院后第2天清晨,先清洁患者口腔,指导或辅助患者咳出深部痰液送检。对气管插管者吸痰前注意洗手,戴无菌手套,用一次性吸痰收集器,经气管插管于深24～30cm处,直接吸出分泌物于收集器中,立即送检。接到标本后涂片行革兰染色镜检。以白细胞＞25个/低倍镜,鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜或两者比例＞∶1者为合格标本。

细菌培养合格标本分别接种于血平板、巧克力平板、中国蓝平板进行细菌培养,采用常规方法分离,鉴定细菌。

菌株鉴定法国生物梅里埃公司产品ATBExpression细菌鉴定系统鉴定细菌,并做药敏试验。

2结果

病原菌分布心力衰竭患者CAP病原菌以革兰阴性细菌为主,共检出病原菌14种98株。分别为铜绿假单胞菌18株(%),假丝酵母菌属17株(%),肺炎克雷伯菌13株(%),大肠埃希菌12株(%),鲍曼不动杆菌10株(%),金黄色葡萄球菌8株(%),嗜麦芽寡养单胞菌4株(%),阴沟肠杆菌4株(%),洋葱假单胞菌4株(%),聚团肠杆菌3株(%),产吲哚金黄杆菌2株(%),荧光假单胞菌1株(%),施氏假单胞菌1株(%),液化沙雷菌1株(%)。其中单纯感染%,混合感染%。

耐药率主要革兰阴性病原菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性菌药物青霉素、克林霉素、复方新诺明、红霉素、苯唑西林、四环素、利福平的耐药率均%,而对万古霉素的耐药率为0%。假丝酵母菌属对常用抗菌药物氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、5氟胞嘧啶耐药率均%。

3讨论

CAP是影响心力衰竭患者健康的主要疾病及重要的死亡因素。引起CAP的病原体一直是全世界关注的一个问题。心力衰竭患者CAP的病原菌分布已成为临床医生关注的焦点。

CAP病原学流行病调查资料对制定治疗方案,尤其是经验性治疗方案具有重要价值。一般认为CAP的病原菌以肺炎链球菌为最常见,但存在地区差异,并随时间而变异。本研究结果显示,心力衰竭患者CAP痰培养以革兰阴性菌为主,占%(其中检出率前4位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌),其后依次为霉菌(%),金黄色葡萄球菌(%)。这与普通CAP的病原菌构成有明显不同。可能与本组资料来自住院心力衰竭患者这一特定人群,患者年龄大(平均73岁)、男性多(%)、肺心病多(%)有关,这与国内外资料显示的基础心肺疾病增加CAP患者革兰阴性菌感染的危险相符[34]。本组痰培养革兰阳性球菌检出率较低,特别是未检出肺炎链球菌，除可能与病人本身感染率较低外,也可能与心力衰竭患者院外应用较多抗革兰阳性菌抗菌药物有关。国内资料显示85%的社区及门诊医生首选青霉素族抗菌药物治疗CAP,而肺炎链球菌对普通青霉素的中介水平耐药率和耐药率分别为%和%,估计其对整个青霉素族抗菌药物的中介水平耐药率和耐药率更低。本组痰培养结果显示霉菌的检出率较高(17株,%)，原因可能与入选病例身体状况差、免疫力低下及长期应用抗细菌药物有关。本组痰培养非典型病原体检出率低于国外相关报道,可能是由于条件限制不能准确检出军团菌、呼吸道病毒、支原体、衣原体等非典型病原体。但与国内资料显示的有基础疾病患者不典型病原体检出率低相符。本组资料未检出流感嗜血杆菌，可能与本组病人年龄大、长期应用抗菌药物有关。本组混合感染率%,与文献报道CAP中混合感染占%～%相符。

表1主要革兰阴性病原菌对常用抗菌药物的耐药率

Tab1RateofdrugresistanceagainstantibioticagentsinmainGNB

S:敏感,I:中介,R:耐药,耐药率:R/n×100%.

心力衰竭患者CAP的大多数病原菌存在多重耐药性。大部分革兰阴性菌对多种抗菌药物的耐药率较高,特别是鲍曼不动杆菌,除对亚胺培南、美诺培南耐药率%外,对其他抗菌药物的耐药率均%,而在其他革兰阴性菌中的耐药率更高,对常用抗菌药物耐药率均＞%,其原因是其中的嗜麦芽寡养单胞菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌等的耐药率均高。从总体可以看出,革兰阴性菌对庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸耐药率＞%；对阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢拉啶耐药率介于%～%；而对亚胺培南、美诺培南耐药率＜%。在分析对亚胺培南或美诺培南至少1种耐药的7株细菌的耐药率时发现,其对替卡西林/克拉维酸、复方新诺明耐药率较低(%～%)。痰培养的金黄色葡萄球菌对青霉素、复方新诺明、红霉素、苯唑西林、四环素、利福平的耐药率＞%,而对万古霉素的耐药率为0。霉菌对常用抗霉菌药物氟康唑、伊曲康唑、二性霉素B、5氟胞嘧啶的耐药率均＜%。混合感染病例多为多重耐药、条件致病菌混合感染。其原因可能与本组心力衰竭患者年龄大、男性多、肺心病多,机体状况差,免疫力低下,长期应用抗菌药物及误吸有关。

【参考文献】

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199201.

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