内科诊疗技术与常规：胰腺炎病人的营养支持

内科诊疗技术与常规：胰腺炎病人的营养支持

1.胰腺炎是临床常见病，发生率有增高的趋势。急性胰腺炎（AP）的病因中，胆道结石性梗阻约占45％，酒精引起者约占35％，其余为特发和多因素性。AP的炎症反响可导致胰腺从水肿到坏死一系列不同程度的损伤，严峻缺血易引起胰腺出血和坏死，并继发感染。疾病的严峻程度打算了病人的预后和治疗策略。

2.慢性胰腺炎（CP）可引起胰腺的纤维化和功能低下。长期酗酒是CP最常见的病因，其它缘由有养分性和遗传性。病人可表现为腹痛、消化不良和糖尿病。CP的诊断建立在影像学和功能试验的根底之上，血液中胰酶水平一般仍正常。

3.多数AP程度较轻，呈自限性过程，病情可在支持治疗数天后缓解。因此，此类病人一般不存在养分不良。但如有养分支持介入，可能会使病程缩短。反复发作的CP可引起养分不良。胰腺炎可导致低钙和低镁血症、肝功能损害和其它代谢指标的特别。

4.约5％~15％的AP病人进展为坏死性胰腺炎，并消失并发症，死亡率达5％~20％。重症胰腺炎的代谢转变可引起体重快速下降，死亡率增高。依据Ranson等提出的多项临床、试验室指标，以及APACHEⅡ评分标准，重症胰腺炎者均到达Ranson指标的三项以上，或APACHEⅡ评分8分以上。正确评估胰腺炎的严峻程度对打算是否实施养分支持非常重要，重症胰腺炎的静息能量消耗比通过校正Harris-Benedict公式的计算值高出50％。最精确的热量需求测定方法是使用间接能量测定仪。

5.CP可导致养分不良。体重偏低的CP病人热量需求比H-B公式计算值高出约15％~30％，缘由不明。通常建议在有脂肪泻时赐予限制脂肪含量的膳食，并补充胰酶。AP和CP病人均应戒酒。目前已证明CP时常伴有VitA和VitC缺乏。酒精性CP时尚有VitB1、VitB2和烟酸缺乏。脂肪泻可导致体内钙、镁和锌的缺乏。VitBl2汲取障碍也很常见，但一般不会造成缺乏。以上养分素的缺乏往往难以诊断，常依据病情与病程，必要时予额外补充。并发糖尿病者应良好掌握血糖。镇痛有助于改善食欲。

【养分支持原则】

1.养分支持并不能有效掌握胰腺炎病情的进展，因而不是针对病因的治疗措施。对重症胰腺炎病人实施养分支持可使其在摄入缺乏的状况下避开养分缺乏，从而保存机体瘦肉体和重要脏器功能。胰腺炎病人使用养分支持的原则和标准与其它疾病相像，在热量消耗增加时可预防和订正养分不良。

2.治疗胰腺炎时非常强调抑制胰腺的分泌，其中使肠道保持休息状态是根本治疗原则之一。肠道休息虽然有助于减轻病人的腹痛，但尚没有临床试验证明可降低病死率。“胰腺休息对病情有利”的观点使PN一度成为急性胰腺炎最常用的治疗方法。但目前认为，尽管PN不会刺激胰腺分泌，但也不应将其一概作为急性胰腺炎治疗的主要措施。实际上轻症病人在7天内可恢复进食，无需进展PN支持。而对于重症病人的养分支持，应当熟悉到EN是一种更为合理的养分支持方式。不仅价廉，主要还在于其能维护肠道构造和肠粘膜屏障的完整性，从而降低感染性并发症的发生率。假如病人胃肠道功能尚正常，EN可良好耐受。EN对胰腺分泌的刺激强度取决于喂养管的位置和养分制剂的组成。EN制剂输入处越远离十二指肠，对胰腺分泌的刺激作用越小。EN对轻到中度胰腺炎病人是安全、有效并且价廉的养分支持治疗措施。

3.对于重症胰腺炎病人，通过鼻空肠管承受要素饮食者的感染率和并发症发生率均显着降低。低甘油三酯的半要素饮食也非常安全。

4.不能耐受经口摄食或估计有摄入缺乏时，应考虑赐予特别的养分支持。可先试用肠内喂养，若喂养后消失腹痛加重、腹水和瘘出量增加，应予终止。多数状况下，EN可安全地满意AP病人的养分需求。置入鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，以低脂饮食的耐受。PN仅用于不能耐受EN的病人。

5.胰腺假性囊肿、肠瘘、胰瘘，胰腺脓肿、胰性腹水是重症胰腺炎的常见并发症，发生率达25％。这类并发症阻碍了EN的进展，则需选用PN.此时要警觉各种并发症，如导管相关性感染等的发生。

6.大多数病人对葡萄糖一脂肪乳剂耐受良好。一般认为，血清甘油三酯低于11.3mmol／L（1000mg／dL）时并不会诱发胰腺炎，因此在输入脂肪乳剂时应留意掌握血清甘油三酯在4.5mmol／L（400mg／dL）以下。不含脂肪乳剂的PN不应超过两周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。

【养分支持的实施要点】

1.轻度AP病人无需常规进展养分支持。

2.当AP或CP病人估计在5~7天内经口摄入热量缺乏时，应实施养分支持以预伤和订正养分不