消化道心身疾病详解演示文稿

消化道心身疾病详解演示文稿当前第1页\共有110页\编于星期四\3点（优选）消化道心身疾病当前第2页\共有110页\编于星期四\3点做胃镜、B超、化验我胃痛！腹胀！吃不了饭！当前第3页\共有110页\编于星期四\3点浅表性胃炎，吃点胃药我吃遍了所有的胃药，都没有效做肠镜、做CT当前第4页\共有110页\编于星期四\3点???真的没病!为什么吃药没效？为什么查不出病？为什么胃痛？当前第5页\共有110页\编于星期四\3点这是大家熟悉的就医情景愤怒的病人-四处求医、无数检查、我为什么痛？无奈的医生-我们已经尽力了，你真的没有病医学无法解释的症状当前第6页\共有110页\编于星期四\3点病例1张某某，男，63岁全腹及胸部胀满10年13次胃镜，浅表性胃炎8次腹部B超2次CT2次肠镜大致正常多次生化正常多种药物治疗无效当前第7页\共有110页\编于星期四\3点病因反复交流后得知幼年时父母早亡，由哥哥嫂子抚养长大，后来自己办企业，收入丰厚，带侄子一起做生意，侄子30岁时突感腹部胀痛半月，检查肝癌晚期，1月后去世患者出现与侄子类似的病症—胸腹部胀满坦度螺酮(律康)治疗后1月症状缓解当前第8页\共有110页\编于星期四\3点病例2女,52岁全腹无规律胀痛8年，纳差，睡眠差,消瘦、疲劳过度关注舌苔、大便、排气、体重各科就医，多种检查，多种诊断：慢性胃炎、神经性头痛、、慢性结肠炎、肠易激综合征

先后16次胃镜，4次肠镜、2次全腹CT当前第9页\共有110页\编于星期四\3点病因其父死于胃癌，哥哥死于肝癌周围不良信息与发病和就诊相关.治疗过程---接受胃镜镜检查—帮助认知---短暂缓解心理问题腹痛、消瘦→症状的归因→恐惧胃癌、肝癌→焦虑诊断?FD?恐癌？焦虑症？---建议抗焦虑/抑郁药物-接受---睡眠改善—2周后症状70%消失(自评)-4周后90%消失当前第10页\共有110页\编于星期四\3点病例3女，27岁右侧腹痛4年4年前因腹痛行阑尾切除阑尾切除后，仍有腹痛，2年前又因腹痛行胆囊切除术后仍有腹痛为何还有腹痛？下一步再切何处？当前第11页\共有110页\编于星期四\3点病因新员工培训时，在寂静的、公众场合、大声排气，引起全场哄笑随后出现顽固性腹痛4年，影响睡眠、不能坚持工作为患者讲解正常的肠道生理现象，进行心理疏导，加用心理药物治疗4周后腹痛消失，恢复工作当前第12页\共有110页\编于星期四\3点病例4女，45岁，慢性腹痛10余年某院急诊科因严重腹痛，切除阑尾，后又先后切除子宫，胆囊。手术后腹痛较前加重，并出现头痛、失眠切除阑尾致肠粘连，术后腹痛更加严重，误诊为子宫肌瘤，切除子宫，术后仍有疼痛，B超胆囊炎，切除胆囊患者头痛、失眠，医生切何处？？经济、精神和躯体同受损害当前第13页\共有110页\编于星期四\3点患者的腹痛是因为家庭、婚姻变故引起用腹痛引起丈夫的关注、孩子的关心当前第14页\共有110页\编于星期四\3点病例4

慢性疼痛抗抑郁/焦虑治疗后腹痛缓解，2个月后消失当前第15页\共有110页\编于星期四\3点心因性疼痛被大量误诊误治——医生是天使还是罪人？！当前第16页\共有110页\编于星期四\3点1994年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验疼痛与其他的感觉不同，它是一种复杂的心理生物学过程，痛觉包含“感觉”和“情绪”两种成分当前第17页\共有110页\编于星期四\3点慢性疼痛是无明显生物学异常而持续超过正常组织愈合时间的疼痛。它很少是单一原因所致，而是各种各样的躯体和心理因素相互作用的结果慢性疼痛不是一个简单的症状，而是一种疾病患者对疼痛的认知、情绪调节疼痛的脑区存在解剖学上的变化当前第18页\共有110页\编于星期四\3点慢性疼痛找不到器质性病变，不是创伤和肌体病变引起的痛是患者情绪的表达，有内在的原因，心理上的痛止痛药、手术无效，调节情绪的药有用当前第19页\共有110页\编于星期四\3点何为菌群失调吃药，无效？所有检查正常？诈病？无病呻吟？下一步怎么办？患者疼痛？怎么治？什么病？未知病因？未知疾病？医生的思考20当前第20页\共有110页\编于星期四\3点我们做错了什么？1我们过度重视CT、B超、化验的结果2我们过度重视生物学病因3我们过度重视诊疗指南、规范、共识4我们过度相信名人、名家5我们过度夸大小概率事件

当前第21页\共有110页\编于星期四\3点我们忽略了什么？1我们忽略了患者的期待2我们忽略了患者痛苦的真正原因3我们忽略了患者的心理需求4我们忽略了患者本身5我们忽略了患者对病情、治疗的理解当前第22页\共有110页\编于星期四\3点

医学=医生－脏器医学=医生－疾病医学=金属－肉体病人=某种疾病、某个脏器的载体医院=化验与检查的地方只见疾病，不见病人当前第23页\共有110页\编于星期四\3点患者的痛苦是什么？症状本身症状的象征意义symbolicormisinterpreting

比如：胃痛胃癌纳差肠胃的某种严重疾病胸腹胀满肝癌当前第24页\共有110页\编于星期四\3点三个”病”医生给的病disease真实的病illness自我认知的病心理慢性胃炎、肠炎、妇科炎腹部不舒服肝癌、胃癌、恐癌当前第25页\共有110页\编于星期四\3点两个困惑患者的痛苦躯体的与精神的

关系医生的痛苦什么病？&怎么治？当前第26页\共有110页\编于星期四\3点医学模式医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临床实践活动和医学科学研究的规范化理论和方法体系关键：健康和疾病的基本观点、指导思想和理论基础

当前第27页\共有110页\编于星期四\3点医学模式转变20世纪中叶以前，人类的疾病和死亡原因主要集中在传染病和营养不良，查找、杀灭病原菌成为主要的诊治手段

形成了生物医学模式当前第28页\共有110页\编于星期四\3点医学模式转变生物医学模式（biomedicalmodel）

：认为疾病的发生，只有病原微生物和理化因素引起，除去这些因素（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈的诊治模式认为疾病可分为器质性和功能性以上认识，未曾考虑心理因素对疾病的作用当前第29页\共有110页\编于星期四\3点医学模式转变随着环境变化、科学发展疾病谱和死亡普发生了根本改变，不仅病原体是致病因素社会竞争、生活节奏、就业升学、婚姻家庭、疾病恐惧等心理压力也会导致疾病，引发心身疾病渐渐形成生物-心理-社会医学模式当前第30页\共有110页\编于星期四\3点医学模式转变生物-社会-心理医学模式

1考虑生物理化因素的致病作用2重视社会心理因素对疾病发生发展预后带来的影响3治疗生物理化因素疾病同时，还重视心理因素所致疾病的治疗当前第31页\共有110页\编于星期四\3点生物医学模式仍然是正确的，占主导地位，难以撼动但它已不能解释现今的所有疾病，甚至危害了病人，成了医学发展的阻力，受到生物-社会-心理医学模式的极大挑战医学模式的转变，是一场革命，有阻力，但前景一定是光明的!当前第32页\共有110页\编于星期四\3点医学模式转变人是一个整体，由生理和心理两个部分组成，生理的人有血、有肉、有骨骼，心理的人有思维、有情感、有性格人的血、肉、骨骼出现问题会导致疾病，人的思维、情感、性格出现问题也会导致疾病过去人们更多的关注生理的健康，随着社会进步，人们开始关注心理健康当前第33页\共有110页\编于星期四\3点WHO早在1948年成立之初的《宪章》中就指出：健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会功能三方面的完满状态WHO1990年对健康的阐述是：在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四个方面皆健全当前第34页\共有110页\编于星期四\3点生物-心理-社会医学模式是一种从生物学与心理学、社会学的统一来看人类健康和疾病的医学模式出现于二次世界大战之后，是对生物医学模式的辩证否定1948年世界卫生组织在其宪章中把健康定义为“一种在身体上、精神上和社会上的完善状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱现象”

第一次表达了这种医学模式的基本思想当前第35页\共有110页\编于星期四\3点医学模式

医学模式转变的伦理意义

医学技术进步，医学道德进步表现对人尊重（不仅看到疾病，还要看到病人为何生病）

对医师提出更高的道德要求

当前第36页\共有110页\编于星期四\3点心理疾患焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题

绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院就诊临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁障碍病人，常导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源当前第37页\共有110页\编于星期四\3点综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁神经系统疾病：卒中后3-4个月抑郁患病率：24-54%，其中严重和轻度抑郁患病率分别为15-31%和9%心血管疾病：心前区疼痛冠状动脉造影病变不明显患者50%可诊断焦虑症中年非典型心绞痛或胸痛患者，9％可诊断惊恐障碍合并抑郁的发生率约17-27%当前第38页\共有110页\编于星期四\3点

综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁其它：糖尿病人群中约1/3出现疾病相关的抑郁症状群，其中11%可诊断为抑郁症癌症：约1/3诊断为抑郁症，归为抑郁谱系症状为1.5-52%按从高到低的比例依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤消化科：常见功能性消化不良、肠易激综合症等大多存在明显的焦虑和抑郁症状当前第39页\共有110页\编于星期四\3点Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.慢性躯体疾病的抑郁症状发生率当前第40页\共有110页\编于星期四\3点焦虑抑郁相关定义.当前第41页\共有110页\编于星期四\3点焦虑障碍定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现内心紧张不安、预感将要发生某种不利事情、难于应对的不愉快情绪常伴头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动不安等包括急性焦虑和慢性焦虑临床相急性焦虑又称惊恐发作慢性焦虑称广泛性焦虑举例：因心悸就诊的老年女性

心电图为窦速、心功能、生化、甲功正常冠状动脉CT正常当前第42页\共有110页\编于星期四\3点什么是焦虑障碍当前第43页\共有110页\编于星期四\3点病理性焦虑焦虑的严重度与客观现实不相称

大多数人不会感到紧张的环境中，病理性焦虑患者却会突然感到恐惧，持续时间过长，精神上的担心，躯体上的不适精神上担心：提心吊胆、恐惧忧虑的内心体验并伴有紧张不安躯体症状：自主神经紊乱，如面部潮红、出汗、心悸、胸闷、肌肉紧张、发抖及面色苍白当前第44页\共有110页\编于星期四\3点综合医院中的焦虑问题.当前第45页\共有110页\编于星期四\3点焦虑抑郁相关定义——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.当前第46页\共有110页\编于星期四\3点抑郁的诊断——万变不离其宗主要症状

1心境低落2兴趣和愉快感丧失3导致劳累感增加和活动减少的精力降低

其他症状（a）集中注意和注意的能力降低（b）自我评价和自信降低（c）自罪观念和无价值感（d）认为前途暗淡悲观（e）自伤或自杀的观念或行为（f）睡眠障碍；昼重夜轻（g）食欲下降时间：一般2周当前第47页\共有110页\编于星期四\3点抑郁患者的心血管症状症状乏力、头晕、心悸、头晕全身不适举例：老年女性，因心悸就诊伴乏力，睡眠障碍Holter示偶发房性早搏心功能、生化指标均正常高兴不起来当前第48页\共有110页\编于星期四\3点疼痛（抑郁伴发疼痛65%）平均发生率（数据来自于14项有关抑郁症患者疼痛症状的研究）BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.抑郁症不伴疼痛症状35%抑郁症伴疼痛症状65%疼痛的发生率在精神科和通科没有很大差异。有关抑郁和疼痛的研究，包括：头痛背痛颈痛肢体/关节痛胸痛盆腔痛腹痛全身痛当前第49页\共有110页\编于星期四\3点抗抑郁镇痛机理：抑郁症时下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号TheoreticalRepresentation当前第50页\共有110页\编于星期四\3点抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点1/20，全球有3.5亿患者，中国约有3600万抑郁症是目前全世界首要的致残原因2020年其发病率仅次于心脏病成为第二大类疾病，抑郁症正发展成一个严重的世界性问题当前第51页\共有110页\编于星期四\3点50%～80%患者不寻求治疗，15%～25%抑郁症患者最终选择自杀全国医师对其识别率＜20%、误诊率＞50%接受相关药物治疗的患者＜10%中国抑郁症自杀率是美国的两倍，中国22.2/10万，美国10.3/10万当前第52页\共有110页\编于星期四\3点综合医院门诊常见抑郁症的主要临床特点

躯体生理功能障碍相当常见睡眠障碍–98%持续疲劳―83%慢性疼痛―42%众多的心血管症状胃肠道功能失调神经系统功能紊乱内分泌障碍泌尿系统：尿频或排尿困难当前第53页\共有110页\编于星期四\3点焦虑和抑郁对躯体疾病的影响反复就诊于临床各科，成为各级医疗保健机构医疗资源高使用者焦虑症状持续存在，增加患其它疾病的风险，显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素抑郁增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险抑郁症人群患糖尿病的风险增加65%抑郁症状患者10年内卒中发生风险增加2倍重疾病严重程度、延迟康复、影响病人的生活质量——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.当前第54页\共有110页\编于星期四\3点综合医院抑郁焦虑障碍漏诊的

不良结局不必要的检查不恰当的治疗延长住院时间医疗费用和资源的浪费社会功能受损自杀危险当前第55页\共有110页\编于星期四\3点焦虑抑郁的识别和诊断流程——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].当前第56页\共有110页\编于星期四\3点惊恐发作严重的急性焦虑发作诸多自主神经症状主要临床相心血管，呼吸，消化，神经系统皮肤，肌肉精神症状：强烈的恐惧没有明确客观对象没有明显外在威胁反应过度当前第57页\共有110页\编于星期四\3点惊恐发作的特点突然发作，症状迅速达到高峰（≤10分钟）历时很短，一般5～20分钟，很少超过1小时发作自然缓解发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常当前第58页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病所谓心身疾病是指由心理社会因素引起的一类持久生理功能紊乱及其所致的器质性躯体疾病（psychosomaticdiseases)当前综合医院普遍存在过于重视躯体疾病的诊治而忽略精神、心理疾病的现象当前第59页\共有110页\编于星期四\3点心身医学的基本概念心身医学是从心身相关的基本立场出发，考察人类健康和疾病问题试图提出“综合——整体性医学学科”其理论基础是“心身相关原理”当前第60页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病Alexander最早提出七种经典的心身疾病是：

溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进局限性肠炎，类风湿性关节炎原发性高血压、支气管哮喘心身疾病分布于各个系统，种类甚多

主要受植物神经支配的系统与器官。关于心身疾病的发病率，国外调查人群中为10-60%国内的门诊与住院调查，约为1／3左右当前第61页\共有110页\编于星期四\3点综合医院心身疾病的诊治现状发病率高消化科门诊40%-80%以上，包括器质性疾病伴发心理问题心理门诊就诊率20%-30%综合门诊各科就诊率70%-80%，常因各科躯体症状就医综合科对心身障碍的识别率＜15%，正规治疗的不足10%当前第62页\共有110页\编于星期四\3点

综合性医院初诊患者分类

据粗略统计1/3（略高）患者是躯体疾病1/3（略低）患者是心理疾病1/3患者是与心理因素密切相关的躯体疾病

吴文源季建林主编《综合性医院精神卫生》

上海科学技术文献出版社2001年第1版当前第63页\共有110页\编于星期四\3点躯体不适心理障碍患者就诊最多科室1神经内科2消化内科3妇产科4心脏科当前第64页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病的特点大多有可以追溯的心理因素可以有或无明确的病理生理过程可以有或无异常的特殊检查结果意识清楚，且无精神分裂症某种个性特征是易感因素当前第65页\共有110页\编于星期四\3点可伴有情绪、认知和行为的异常，并作为参照物发病可以多系统，也可以单系统可以发生于运动、感觉系统，但多见于植物神经支配的系统及器官当前第66页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病的发病机制心理因素大脑皮层(NE、5-HT、DA)心理反应神经递质边缘系统情感异常下丘脑垂体和肾上腺身体异常当前第67页\共有110页\编于星期四\3点Stahl,S.M.JClinPsychiatry63:1,January2002神经递质功能和抑郁及动力低下症状

抑郁症状动力缺乏5-HT递质下降:

结果:

NEDA当前第68页\共有110页\编于星期四\3点5-HT和NE在突触间隙的水平:

健康人vs.抑郁症抑郁症健康人NE5-HT5-HT再摄取载体NE

再摄取载体TheoreticalRepresentation当前第69页\共有110页\编于星期四\3点NE5-HTDA警觉焦虑易激惹冲动快感欲望动机性食欲攻击认知功能心境情绪AdaptedfromD.HealyandT.McMonagle,J.Psychopharmacology11(s4):S25-S31,1997.心境/抑郁与单胺介质关系的假设当前第70页\共有110页\编于星期四\3点当前第71页\共有110页\编于星期四\3点近十年，很多研究显示，处于抑郁状态时，前额叶皮层和海马区（hippocampus）都会萎缩”体积明显变小SSRIs以及SNRIs药物之所以能缓解抑郁症，除了它们能够调节5－羟色胺的浓度还在于它们能促进新海马细胞的生长然而，这一生长过程很缓慢，这也许就是上述药物要很长时间才能发挥作用的原因当前第72页\共有110页\编于星期四\3点应激和肠道HPA轴的兴奋(如CRF,ACTH,cortisol)肠道通透性增加

肠粘膜炎症反应增加

胃肠道动力功能改变

肠道菌群改变应激

JPhysiol.2004Jul1;558(Pt1):263-75.当前第73页\共有110页\编于星期四\3点临床常见的应激因素1、气愤：角色转换等、干群关系差、官场斗争2、劳累：任务繁重、超负荷运转、家有重病人3、其他：社会矛盾、亲友亡故4、恐吓：医源性（癌前病变，HP感染等）5、婚姻破裂6.天灾当前第74页\共有110页\编于星期四\3点医源性应激医源性应激:是由于医源性因素，引起患者过度担心和恐惧产生慢性应激，从而导致抑郁焦虑如HP感染、ＨＢＶ感染、慢性萎缩性胃炎、Barrett’s食管、乳腺小叶增生、甲状腺节结、慢性宫颈炎，高脂血症如过分夸大其风险性和癌变可能，就会导致某些个体医源性伤害。在癌变前，就会引起抑郁、焦虑，甚至轻生（自杀成功率达15%）这种医源性应激导致的抑郁焦虑的危害远远大于癌变的损害!当前第75页\共有110页\编于星期四\3点压力大脑皮质大脑边缘系统副交感神经活动亢进交感神经活动亢进压力导致消化性溃疡的机理压力大脑皮质.大脑边缘系统下丘脑副交感神经活动亢进交感神经活动亢进胃血管收缩血流恶化抑制粘液分泌促进胃酸分泌消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）当前第76页\共有110页\编于星期四\3点肠道菌群和进食障碍Fetissov等研究提示：进食障碍、重性抑郁障碍和嗜睡症可能起源于脑外，可能是一种“累及体液免疫系统的脑肠轴功能障碍”肠道菌群构成可能是引起某些神经肽反应性自身抗体的一个关键因素，而这些自身抗体又反过来影响相应的肽能信号传导从而导致进食相关行为的改变，甚至引起进食障碍Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care2011;14:477-82.当前第77页\共有110页\编于星期四\3点已有研究证实：炎症可引发抑郁症炎症可影响抗抑郁药物疗效炎症可影响抑郁程度检测炎症标记物水平可能有助于患者的个体化治疗当前第78页\共有110页\编于星期四\3点怎样发现心身疾病的病人？倾听症状陈述观察言谈举止分析就医行为发现心理障碍诊断线索

当前第79页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病躯体症状的特点

1一个症状

孤立顽固持续存在无其他伴随症状

2症状颇多

每一症状只谈一句无特点和规律

3症状颇多

诸症状间无内在本质关联

当前第80页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病躯体症状的特点

4发生表现加重缓解等均不符合解剖生理病理学规律和常识5症状夸张放大对其内心世界探讨回避遮掩粉饰拒绝

当前第81页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病躯体症状的特点6过分关注自身健康和身体某些功能

常常出现人们一般不易查觉和感知的症状如：内脏某部位冰冷灼热膨胀紧缩跳动颤动蠕动牵扯缠绕阻塞扭曲翻转压迫

食管或肠管内有物体粘附胸背有气体流窜上冲

——症状特殊十分罕见当前第82页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病躯体症状的特点7眉间“川”字愁眉苦脸低头不语情绪低落“高兴不起来”“没意思”8迟滞木纳音低语慢眼神迷惘思维迟缓

当前第83页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病躯体症状的特点9紧张不宁坐立不安撮手弄衣手抖汗出

10喋喋不休如数家珍不容插话不顾他人当前第84页\共有110页\编于星期四\3点就医行为分析

掩饰封闭对内心世界的探纠拒绝回忆幼年不幸往事问不出发病前负性事件影响否认内心痛苦不承认心理障碍类疾病

当前第85页\共有110页\编于星期四\3点就医行为分析

怀疑患有某种严重疾病长期辗转于大医院主任教授名医之间诊断不明治疗无效重视诊查过程忽略阴性结果重视资料积累历年多次各项检查结果齐备

当前第86页\共有110页\编于星期四\3点医生对这类患者的症状感受

新——新鲜奇特未曾听过见过怪——怪异难以理解不能解释

乱——杂乱无法梳理一头雾水当前第87页\共有110页\编于星期四\3点医生对这类患者的症状感受医生对待这类患者的态度烦——厌烦抱怨患者述说没完没了占用太多时间，问不出“有价值”的症状冷——认为无病呻吟小题大做态度轻蔑冷淡难——解释难应对难无能力无办法不知如何是好感到懊恼推——推给其他医院其他医生或推给中医当前第88页\共有110页\编于星期四\3点心理障碍类疾病诊断过程完全不同于躯体疾病的诊断过程综合性医院医生所熟悉并常规应用的各项检查只能排除躯体疾病不能提供心理障碍类疾病诊断依据当前第89页\共有110页\编于星期四\3点医生首先要有良好心态尊重患者人格倾听患者的述说

要给患者述说的时间才获得有诊断价值的资料只有全面接纳患者才能取得患者的信任患者常能将其内心深处的秘密吐露通过仔细观察、分辨、思考能够发现情感和行为异常当前第90页\共有110页\编于星期四\3点有如下情况患者考虑有心理障碍因躯体化症状反复就诊感觉自己有不治之症，精神压力大有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧当前第91页\共有110页\编于星期四\3点简单筛查问题睡眠如何？是否因此白天精力减退情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？

回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑当前第92页\共有110页\编于星期四\3点

消化系统是人体最大的系统，其运动和分泌功能主要受神经内分泌系统的调节，这两个系统的中枢与情感中枢的皮层下整合中枢均位于丘脑下部，容易受内外环境和情绪的影响，是心身相关最敏感的部位当前第93页\共有110页\编于星期四\3点

植物神经系统兴奋与抑制（以胃肠为例）交感神经兴奋引起胃的紧张性下降或直肠、乙状结肠肌肉紧张性升高胃的紧张性下降导致胃动力障碍和敏感性增高，患者出现上腹胀痛等FD的临床表现直肠、乙状结肠肌肉紧张性升高导致肠道动力增强，患者出现排便感、腹胀或便秘等IBS的临床表现当前第94页\共有110页\编于星期四\3点2006FGIDs罗马III分类（成人）A.功能性食管病A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病B1.功能性消化不良B2.功能性嗳气症B3.功能性恶心和呕吐症B4.成人反刍综合征C.功能性肠病C1.肠易激综合征

C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍

E1.胆囊功能障碍E2.胆道Oddi括约肌功能障碍E3.胰管Oddi括约肌功能障碍F.功能性肛门直肠病

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍当前第95页\共有110页\编于星期四\3点植物神经介导

心理问题

其他植物神经症状

心理干预抗焦虑抑郁药物症状治疗和重视胃肠道症状（FGIDs）化学递质改变FGIDs整体认识-精神干预的宏观依据焦虑、抑郁心理应激主导胃肠疾病胃肠动力改变当前第96页\共有110页\编于星期四\3点医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松认知行为治疗、人际关系应激管理、放松、催眠小剂量TCA或SSRI、SNRI4-6周＞4-6周↑剂量联合药物换药或加药精神心理会诊罗马III治疗指南对精神科药物使用的推荐RONAL.LEVY,etal.GASTROENTEROLOGY2006;130:1447–1458ROMEIII2006DDW当前第97页\共有110页\编于星期四\3点

无病归因不干预躯医器质疾病归因生物医学干预体学症检状查精神心理归因精神心理干预整体医学归因心身整体模式干预当前第98页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病的诊治技术（艺术）国外治疗消化病的三个级别

Step3高级专家级Step2专家级Step1专科级根除Hp、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素联合使用针对心理精神因素和内脏高敏感因素，选用合适的神经递质调节药当前第99页\共有110页\编于星期四\3点临床诊断诊断标准

1有心理因素引起的躯体症状2有明确的器质性病理改变或病理生理学变化3排除神经症或精神病当前第100页\共有110页\编于星期四\3点对策-整体与包容诊断包容诊断胃炎肠上皮化生HP感染功能性胃肠病心理问题？确定干预目标当前第101页\共有110页\编于星期四\3点治疗过程中的常见问题及处理问题：1.在什么诊断下治疗？2.精神心理干预的阻力患者的依从--自己停药药物的副作用患者对服药的担心患者对服药羞耻感

当前第102页\共有110页\编于星期四\3点阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明苯乙肼反苯环丙胺氟西汀舍曲林帕罗西汀艾司西酞普兰西酞普兰氟伏沙明奈法唑酮曲唑酮吗氯贝胺度洛西汀文拉法辛安非他酮米氮平中草药黛力新坦度螺酮丁螺环酮阿奈螺酮扎螺酮比螺酮依尼螺酮依他匹隆吉哌隆伊沙匹隆瑞伏螺酮临床常用的抗抑郁药及阿扎哌隆类5-HT1A激动剂TCASSRIRIMA阿扎哌隆类MAOISARISNRINDRINaSSA其它当前第103页\共有110页\编于星期四\3点心身疾病用药选择1.以疼痛为主的用药（坦度螺酮【律康】，文拉法新，度洛西汀等）2.以情绪极度低下缺乏动力的抑郁症用药(氟西汀-百忧解等）3.伴高血压心血管病变（坦度螺酮【律康】，舍曲林等)