特殊类型恶性间皮瘤的临床病理分析

特殊类型恶性间皮瘤的临床病理分析【摘要】目的探讨特殊类型恶性间皮瘤的临床与病理特征。方法对23例特殊类型恶性间皮瘤进行临床、组织形态学、免疫组化、组织化学及电镜观察并文献复习。结果恶性间皮瘤的特殊类型包括印戒细胞样型、小细胞型、黏液样型、肌纤维母细胞型、淋巴组织细胞样型、促纤维增生型。免疫组化染色示肿瘤细胞均表达Calretinin、CK5/6、CK及Vimentin。部分病例CI染色阳性，而HCI染色则阴性。19例电镜示瘤细胞表面见细长微绒毛，胞浆内有丰富的张力微丝及桥粒。结论特殊类型恶性间皮瘤组织学形态多样，结合临床特征及其免疫组化、组织化学及电镜检测有助于诊断。需与肺腺癌、胃肠道腺癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤鉴别。

【关键词】恶性间皮瘤；病理学；分类；诊断

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicalandpathologicalcharacteristicsofmalignantmesotheliomaofspecialAtotalof23casesofmalignantmesotheliomaofspecialtypeswereanalyzedbymeansofhistologic,histochemicalandimmunohistochemicalstainingandbyclinical,lightandelectronmicroscopicobservation.TheirclinicalandhistopathologicalfeatureswerereviewedviarelatedMalignantmesotheliomaofthespecialtypesincludedsignetringcelltype,smallcelltype,myxoidtype,myofibroblastictype,lymphohistiocytictypeanddesmoplastictype.Immunohistochemicalstainingshowedthattheneoplasticcellswerepositiveforcalretinin,CK5/6,CK,vimentinbutnegativeforCEA.HistochemicalstainingshowedthatthetumorwerepositiveforCIbutnegativeforHCI.Electronmicroscopicstudyof19casesshowedthattheneoplasticcellshadthemesothelial-typemicrovilli,lotsoftonofilamentanddesmosomes.ConclusionThemalignantmesotheliomaofthespecialtypeshavediversiformhistologicalfeatures.Thediagnosisshouldbeestablishedwiththecombinationofclinicalmanifestation,lightandelectronmicroscopicobservationsandhistochemicalandimmunohistochemicalstaining.Itshouldbedifferentiatedfromadenocarcinomaoflungorgastrointestinaltract,malignantlymphoma,leiomyosarcoma,andmalignantfibrohistiocytoma.

Keywords：malignantmesothelioma;pathology;classification;diagnosis

恶性间皮瘤是一种发病较为少见，预后差的恶性肿瘤，但随着工业化程度的提高，石棉的广泛应用，MM的发病率在世界许多国家呈上升趋势。以往一般将MM分为上皮型、肉瘤型及混合细胞型，近年来，由于各种新技术的广泛开展，尤其是免疫组化、电镜等，对MM的认识也在不断的提高，对其光镜下组织形态分型也有了新的认识。目前，国内李维华、于国等[1～2]认为MM的特殊亚型包括印戒细胞样型、小细胞型、黏液样型、肌纤维母细胞型、淋巴组织细胞样型、促纤维增生型等。本文报告解放军总医院1980—2008年经组织病理学确诊的各种特殊类型恶性间皮瘤共23例，并结合文献进行临床病理分析。

1资料和方法

一般资料

所用标本均为解放军总医院1980—2008年间经组织病理学确诊的各种特殊类型恶性间皮瘤，其中手术切除标本20例，尸检标本3例，共计23例。发病年龄17～65岁，高峰年龄35～50岁。组织学类型、性别、发病部位、大体形态、术后生存期见表1。表123例特殊类型恶性间皮瘤的临床病理资料(略)

方法

标本均采用4%甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用SP法，选用抗体有CK5/6、Calretinin、抗间皮抗原、D240、CK、Vimentin、CEA、EMA、SMA及CD68等，均为北京中杉金桥生物技术有限公司产品。组织化学采用胶质铁染色及先行透明质酸酶消化后再做胶质铁染色，透明质酸酶购于瑞士Fluka公司。19例新鲜标本离体后，切取小组织块放入3％戊二醛固定，常规脱水、制片，H7000型透射电镜观察。

2结果

光镜观察

根据肿瘤的组织学形态，本组23例特殊类型MM可分为以下几种特殊组织学类型。

印戒细胞样型：

本组2例均为弥漫分布的印戒样细胞，部分瘤细胞可见空泡形成，瘤细胞大小不等，形状不一，胞核卵圆形，大多数偏位，核染色质粗糙，深染，可见核仁、核分裂象。局部可见少许腺样结构，极少部分瘤细胞相互融合成大泡状，形成不规则腔隙样结构，并可见乳头结构。

小细胞型：

本组10例，以小细胞性瘤细胞占主要成分，呈弥漫分布，瘤细胞小圆形或卵圆形，胞浆少，核圆形，染色质细而均匀，核分裂象少见。间质内可见少许薄壁血管。可见少许腺管状结构及假菊形团样结构，并可见有少数混合型瘤细胞及印戒样瘤细胞。

黏液样型：

本组3例其突出表现是在异型腺管或网状结构间见有大量的黏液样物质。部分区域瘤细胞弥漫成片，其间可见微囊形成。

肌纤维母细胞型：

本组3例瘤细胞呈弥漫分布，均为梭形、短梭形；瘤细胞胞浆丰富，呈嗜酸性，似肌纤维母细胞；胞核胖梭形或短梭形，可见核分裂象；瘤细胞间可见多少不等的淋巴细胞及浆细胞浸润。可见少许上皮样分化区域。

淋巴组织细胞样型：

本组2例瘤细胞呈弥漫分布，圆形、卵圆形、梭形及短梭形，大小略不等；胞核卵圆形，可见核分裂象；有些瘤细胞胞浆丰富，淡染或粉染，类似于组织细胞。瘤细胞间可见大量成熟的淋巴细胞、浆细胞及少许中性粒细胞浸润。1例经反复取材仅见小灶性腺管样结构。

促纤维增生型：

本组3例其纤维组织明显增生，并形成大量胶原，发生硬化性改变，但瘤组织中仍可以见到胞核异型的瘤细胞，并有裂隙存在。

免疫组化及组织化学

本组23例特殊类型恶性间皮瘤免疫组化示瘤细胞均不同程度表达Calretinin、CK5/6、CK及Vimentin，且均不表达CEA[3～5]。肌纤维母细胞型的瘤细胞还表达SMA及Actin；淋巴组织细胞样型的瘤细胞均表达CD68、S100及α1抗胰蛋白酶，但LCA不表达。CI染色显示印戒细胞样型及黏液样型均呈强阳性反应，而HCI染色均呈阴性，表明阳性物质为透明质酸，而并非黏液。

电镜

19例电镜下主要可见瘤细胞表面有细长的微绒毛，印戒细胞样型和黏液样型的瘤细胞表面的微绒毛较多，呈蓬发样，而其他几种类型的瘤细胞表面微绒毛较少。瘤细胞胞浆内有丰富的张力微丝，并可见桥粒，。

3讨论

1992年，Mayall等根据MM中瘤细胞分化程度及肿瘤的成分中居优势的一种瘤细胞至少占50％以上的原则，经光镜及免疫组化证实，13例MM患者的肿瘤细胞中小细胞超过了90％，并混有少数腺管状及混合型瘤细胞，故将此命名为小细胞型恶性间皮瘤。1995年Kung等报道10例肉瘤型恶性间皮瘤及5例混合型恶性间皮瘤的梭形肿瘤细胞均表达musclespecificactin(MSA)及smoothmuscleactin(SMA)，认为肉瘤型间皮瘤具有肌纤维母细胞分化。1988年Henderson等在复习以往的病历中发现3例光镜下误诊为恶性淋巴瘤，但后经电镜检查发现瘤细胞表面有较细长的微绒毛，胞浆内有丰富的张力微丝，并可见桥粒，而免疫组化染色发现瘤细胞对CK、EMA、S100及Vimentin均呈不同程度阳性改变，而对CEA及LCA呈阴性，从而证明肿瘤细胞起源于间皮，由于瘤细胞内可见大量淋巴细胞及非典型组织细胞，故命名为淋巴组织细胞样型间皮瘤。本组23例，分6个亚型，说明MM的肿瘤细胞除了双相分化的特点外，还具有多潜能分化的特点。因此，对于MM的诊断不能局限在常规的上皮型、肉瘤型和混合型的分类基础之上，我们认为，虽然特殊类型的出现增加了MM与其他软组织肉瘤和低分化癌的鉴别诊断难度，但只要结合发病部位，配合免疫组化、组织化学及电镜检查，还是能够明确诊断。

诊断

各类特殊类型恶性间皮瘤发病极为罕见，而其病理组织形态表现复杂多样，免疫组化表型又有其特殊之处，给诊断造成很大困难。我们认为以下几点有助于确诊：(1)特定部位。本组23例均发生在胸膜、腹膜和心包膜。(2)组织形态。熟悉各种特殊类型恶性间皮瘤的光镜特点，尤其注意应多取材制片，以找出不同分化的证据。(3)免疫组化及组织化学。肿瘤细胞对间皮特异性抗原如Calretinin、CK5/6及D240等必须一种或多种阳性，CK、EMA、Vimentin和CEA对鉴别诊断有一定帮助，另外应注意不同特殊类型有其自身特点，如肌纤维母细胞型的肿瘤细胞对SMA及Actin呈阳性表达，淋巴组织细胞样型的肿瘤细胞对CD68、S100及α1抗胰蛋白酶呈阳性表达，但LCA不表达。CI及HCI染色可明确细胞内外均为透明质酸，而不是黏液或糖原。(4)电镜检查。特殊类型恶性间皮瘤的肿瘤细胞在电镜下均可表现出上皮或上皮分化的特点，细胞表面可见或多或少的细长微绒毛，胞浆内可见丰富的张力微丝，并可见桥粒。

鉴别诊断

根据特殊类型恶性间皮瘤的发生部位和组织形态主要需与下列肿瘤相鉴别：(1)肺腺癌，尤其是周围型腺癌并累及胸膜：组织形态上，两者均能出现腺管、乳头状及实性片状结构，并均可出现印戒样细胞及黏液样物质，但MM的瘤细胞表达间皮特异性抗原如calretinin、CK5/6等，而肺腺癌表达TTF1。CI及HCI染色可明确MM的瘤细胞内外黏液样物质为透明质酸。电镜下MM的瘤细胞表面微绒毛细长，其长宽比值一般在11以上，而肺腺癌L/W在5以下[9～10]。(2)胃肠道腺癌并腹膜广泛转移：胃肠道腺癌表现多样，其中印戒细胞癌和黏液腺癌在光镜下与特殊类型恶性间皮瘤不易区分，但免疫组化可以区分肿瘤来源，电镜下肠源性腺癌肿瘤细胞表面可见短小微绒毛及纤毛，细胞顶部胞质内可见较大的分泌颗粒及糖鄂小体，与恶性间皮瘤也可区分。(3)恶性淋巴瘤：小细胞型恶性间皮瘤的瘤细胞以小圆形细胞为主，核染色均匀一致，分裂象少见；淋巴组织细胞样型恶性间皮瘤的瘤组织内可见大量的淋巴细胞及非典型组织细胞，文献报道3例在光镜下误诊为恶性淋巴瘤。通过免疫组化检测MM的瘤细胞表达间皮特异性抗原，而不表达LCA。(4)平滑肌肉瘤：肌纤维母细胞型恶性间皮瘤的瘤细胞胖梭或短梭形，胞浆粉染或淡染，具有某些平滑肌细胞的特征，并且可以表达SMA及Actin，但电镜下MM的瘤细胞可以找到上皮分化的特征，如少量的微绒毛及基膜，免疫组化示瘤细胞为间皮来源。(5)恶性纤维组织细胞瘤：在淋巴组织细胞样型恶性间皮瘤的瘤组织中存在大量非典型纤维组织细胞，甚至少数病例中出现Touton巨细胞，并可见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞，与恶性纤维组织细胞瘤有相似之处。免疫组化检测及电镜观察可明确组织来源，二者可区别。第1期特殊类型恶性间皮瘤的临床病理分析吴雪辉，等

【参考文献】

[1]李维华,许红民.肺及胸膜肿瘤病理诊断图谱[M].北京：科学技术文献出版社，2003：364-367.

于国,李维华,于占洋.恶性间皮瘤的病理形态学研究[J].临床与实验病理学杂志,1993，9；4-7.

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LucasDR,PassHI,MadanSK,etmesotheliomaanditshistologicalmimics:acomp