康复概述常见康复处理流程病历书写及常见康复评定量表演示文稿

康复概述常见康复处理流程病历书写及常见康复评定量表演示文稿当前第1页\共有52页\编于星期三\4点优选康复概述常见康复处理流程病历书写及常见康复评定量表当前第2页\共有52页\编于星期三\4点一、康复概述一、康复的基本概念(rehabilitation)通过综合、协调地应用各种措施消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍达到或保持最佳功能水平，增强自立能力使其重返社会，提高生存质量有的病理变化无法消除，但经过康复，仍然可以达到个体最佳生存状态2当前第3页\共有52页\编于星期三\4点内涵康复的范畴康复所采用的各种措施包括医疗康复（medicalrehabilitation）康复工程(medicalengineering)教育康复(educationalrehabilitation)社会康复(socialrehabilitation)职业康复(vocationalrehabilitation)从而构成全面康复(comprehensiverehabilitation)3当前第4页\共有52页\编于星期三\4点不同国家和地区的康复名词

大陆：康复香港：复康台湾：复健国外：Rehabilitation当前第5页\共有52页\编于星期三\4点康复发展史.1、现代康复：欧美兴起，20世纪40年代2、中国现代康复：20世纪80年代成体系的发展

当前第6页\共有52页\编于星期三\4点基本内涵.

（1）综合措施（2）功能障碍为核心（3）强调功能训练再训练（4）提高生活质量、回归社会为最终目标当前第7页\共有52页\编于星期三\4点康复医学与临床医学区别项目临床医学康复医学核心理念行为模式治疗对象评估治疗目的治疗手段工作模式家属介入以疾病为中心生物学模式各类病人疾病诊断和系统功能强调去除病因,挽救生命,逆转病理和病理生理过程药物\手术专业化分工模式不需要家属介入以运动功能障碍为中心生物-心理-社会模式功能障碍和残疾者躯体\心理\生活\社会功能强调改善\代偿\替代的途径提高功能,提高生活质量,回归社会非药物治疗为主,患者主动参与团队模式需要家属直接介入当前第8页\共有52页\编于星期三\4点康复团队康复医师物理治疗师作业治疗师言语治疗师支具治疗师心理治疗师社会工作者康复护师当前第9页\共有52页\编于星期三\4点康复科常见病种神经系统疾病康复脑卒中颅脑损伤脊髓损伤周围神经损伤脑瘫2、骨关节系统康复骨折术后功能障碍关节置换术后颈肩腰腿痛、肩周炎、骨性关节炎3、其他常见病种的康复烧伤康复肿瘤康复心肺康复产后康复等当前第10页\共有52页\编于星期三\4点康复治疗学内容1、物理治疗

2、作业治疗

3、言语治疗

4、心理治疗

5、生物工程治疗

6、传统康复治疗当前第11页\共有52页\编于星期三\4点康复治疗的基本途径

改善（toimprove）：通过训练和其它措施改善生理功能。例如肌力训练、关节活动训练、平衡训练、心肺功能训练等。代偿（tocompensate）：通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。例如助听器、各种支具、拐杖、助行器等。替代（tosubstitute）：通过某些器具，替代丧失的生理功能。例如轮椅、假肢等。当前第12页\共有52页\编于星期三\4点康复的目的以整体的人为对象，针对病、伤、残者的功能障碍以提高局部与整体功能水平为主线以提高病、伤、残者生存质量(qualityoflife，QOL)，最终融入社会(socialintegration)为目标32当前第13页\共有52页\编于星期三\4点对象与范围各种原因引起的功能障碍者老年人群40当前第14页\共有52页\编于星期三\4点二、康复流程管理当前第15页\共有52页\编于星期三\4点当前第16页\共有52页\编于星期三\4点当前第17页\共有52页\编于星期三\4点当前第18页\共有52页\编于星期三\4点当前第19页\共有52页\编于星期三\4点当前第20页\共有52页\编于星期三\4点分工当前第21页\共有52页\编于星期三\4点诊疗流程当前第22页\共有52页\编于星期三\4点当前第23页\共有52页\编于星期三\4点三、康复专科病历书写当前第24页\共有52页\编于星期三\4点

主要内容1、一般资料2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史、婚育史、家族史6、体格检查7、专科检查8、辅助检查9、入院诊断当前第25页\共有52页\编于星期三\4点主诉:患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。

例如：

1、右肩疼痛、右臂上举困难10天

2、左侧肢体无力3天

3、双下肢运动、感觉、二便障碍2月

4、左侧肢体活动障碍伴言语不利6月当前第26页\共有52页\编于星期三\4点现病史应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状，临床诊治经过及结果，康复治疗的经过及结果，并了解患者的适应情况。

康复病历要侧重描述以下几个方面：

(1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范围与时间。

(2)功能障碍的内容、性质和程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响

。(4)疾病的趋势与以往诊治的情况

。(5)与鉴别有关的阴性或阳性症状当前第27页\共有52页\编于星期三\4点现病史患者于2017年5月9日不慎从3米多高处坠落，伤及头部、胸背部，当时昏迷，时间不详，醒后感觉双下肢不能活动，二便失禁，被工友急送至广东省解放军188医院，查X线及CT提示：“1、T10椎体爆裂性骨折并1°滑脱；2、T6-7椎体压缩性骨折；3、T11双侧附件骨折；4、9-10棘突骨折；5、左侧肩胛骨粉碎性骨折；6,、双侧第1肋骨及右侧第11后肋骨折；7；左下肺叶及右肺挫伤并胸腔积液；8、右枕骨骨折。”完善术前准备后次日全麻下行：“T10椎体爆裂性骨折切开复位内固定术”，术后予抗炎、补液、营养神经等对症治疗，约10余天患者拔出尿管，小便通过腹压可自行溢出，不能自控，大便失禁，治疗约40余天患者感觉平面无下移，运动功能无明显改善，病情稳定后出院，目前患者仍存在双下肢运动、感觉障碍，二便障碍，生活不能自理，为进一步治疗入住我院，伤后患者精神、食欲可，睡眠一般，小便失禁，大便干结，不规律排放。当前第28页\共有52页\编于星期三\4点专科检查：专科检查：应根据专科需要记录与本病直接相关的阳性、阴性体征，与本病间接相关的阳性体征。重点说明患者功能障碍的部位及密切相关的部位的功能状态。当前第29页\共有52页\编于星期三\4点神经系统专科检查（脑血管疾病）昏迷的患者——Glasgow昏迷量表失语症患者——失语症筛查量表大脑高级认知功能认知功能障碍患者——MMSE、蒙特利尔认知评估平衡功能——三级平衡量表、Berg平衡量表综合运动能力——Brummstrom评定、Fugl-Meyer运动能力评定量表步行能力——支撑相、摆动相、步长、步幅、步宽、独立/辅助、步态、单腿支撑时间、10米步行时间、6分钟步行距离关节活动度（AROM、PROM）肌张力——（改良Ashworth量表）感觉——浅感觉、深感觉反射病理征ADL能力评定情感评定构音、吞咽功能评定当前第30页\共有52页\编于星期三\4点神经系统专科检查（脑血管）举例神志清楚，言语流利，（神志、言语）听理解正常，复述、命名可完成，时间、地点、空间判断准确，一二三步指令完成准确，近远期记忆力正常，计算力正常（高级认知功能MMSE），圆唇、鼔腮、示齿可完成，伸舌居中，鼻唇沟左侧稍变浅，眼裂正常，额纹右侧稍变浅，（颅神经）。四肢感觉功能正常，左上肢肌张力2级、下肢肌张力1+级，BRSS分期左上肢？期，手？期，左下肢？期，，端坐位平衡、长坐位平衡、坐立平衡？，搀扶下可短距离步行，呈偏瘫步态，跟膝胫试验？对指、对掌？轮替试验？，左踝阵挛（++），左侧巴氏征阳性，日常生活自理能力中度受损。当前第31页\共有52页\编于星期三\4点神经系统专科检查（脊髓损伤）脊柱：有无畸形、红肿、生理曲度、皮肤完整性疼痛：目测类比疼痛评分感觉功能：28个关键点、鞍区感觉运动功能：关键肌，肛门自主收缩？关节活动度：（PROM、AROM）肌张力：改良Ashworth量表平衡：三级平衡、Berg平衡量表反射：膝踝反射、肛粘膜反射、肛门指检、阵挛等病理征ADL能力评定当前第32页\共有52页\编于星期三\4点神经系统专科检查（脊髓损伤）举例

腰椎生理曲度变直，腰背部可见长约10cm手术疤痕，愈合良好，骶尾部、双髋部各可见1cm*2cm皮肤破损，有少许渗液，未见明显脓性分泌物，创面肉芽组织鲜红，T10-12棘突、椎旁压痛阳性，VAS评分5分，双侧感觉减退并消失平面T11，鞍区感觉无保留，球海绵体反射阳性，肛粘膜反射阳性，肛门指检阳性，肛门无自主收缩，双下肢肌张力增高，改良Ashworth评分为2级，可见明显肌肉萎缩，双侧屈髋、伸膝、踝背伸、拇背伸、跖屈肌群肌力均为0级，双下肢各关节被动活动度基本正常，双侧上、中、下腹壁反射++，提睾反射-，双膝踝反射++,左侧巴氏征（+），右侧（-），可辅助完成床上翻身、坐起，端坐位平衡1级，长坐位平衡不能维持，ADL重度受损。当前第33页\共有52页\编于星期三\4点入院诊断：病因诊断：脑梗死恢复期脑出血后遗症

T11脊髓损伤A型功能诊断：左侧偏瘫腰椎活动功能障碍神经源性膀胱神经源性直肠当前第34页\共有52页\编于星期三\4点康复目标近期目标远期目标当前第35页\共有52页\编于星期三\4点康复训练计划当前第36页\共有52页\编于星期三\4点临床基础疾病及并发症的处理1、血压的管理2、血糖的管理3、肩手综合征4、骨质疏松5、肌张力障碍6、卒中后抑郁当前第37页\共有52页\编于星期三\4点康复风险的评估当前第38页\共有52页\编于星期三\4点常见康复评估当前第39页\共有52页\编于星期三\4点Glasgow昏迷量表项目状态分数睁眼反应自发性睁眼反4

声音刺激有睁眼反应3

疼痛刺激有睁眼反应2

任何刺激均无睁眼反应1

语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚5

对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4

言语不当，但字意可辩3

言语模糊不清，字意难辩2

任何刺激均无语言反应1

运动反应可按指令动作6

能确定疼痛部位5

对疼痛刺激有肢体退缩反应4

疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3

疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2

疼痛刺激时无反应1当前第40页\共有52页\编于星期三\4点Brunnstrom分期阶段与特点上肢手下肢分级1无随意活动无任何运动无任何运动无任何运动Ⅰ2引出联合反应、共同运动仅出现共同运动模式仅有细微屈伸仅有极少随意运动Ⅱ3随意出现共同运动随意发起共同运动勾状抓握，但不能伸指坐位和站位上有髋膝踝共同性屈伸Ⅲ4共同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离共同运动的活动：肩0°肘屈90°下，前臂旋前旋后；肘伸直肩可屈90°手背可触及腰骶部能侧捏及拇指松开，手指能半随意的、小范围的伸展。坐位屈膝大于90°。可使足滑到椅子下方，足跟不离地地情况下踝能背屈。Ⅳ当前第41页\共有52页\编于星期三\4点阶段与特点上肢手下肢分级5肌张力逐渐恢复正常，有分离运动，精细活动出现相对独立的共同运动活动：肘伸直肩可外展90°；肘伸直肩前屈30-90°时，前臂旋前和旋后；肘伸直前臂去中间位，上肢上举过头。可球状柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，患腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下做踝背屈(重点落在腿上)Ⅴ6精细、协调、控制运动，接近正常水平运动协调接近正常，手指指鼻无明显的辨距不良，但速度比非受累侧慢（＜5S）所有抓握均能完成，但速度和准确性比非受累侧差在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；座位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足内外翻Ⅵ当前第42页\共有52页\编于星期三\4点改良的Ashworth量表分级描述0无肌张力增高1肌张力略微增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放1+肌张力轻度增加，表现被动屈伸时，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后均呈现最小的阻力2肌张力较明显的增加，通过关节活动范围的大部分时肌张力均较明显的增加，但受累部分仍能较容易的被移动3肌张力严重增高，被动活动困难4僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动当前第43页\共有52页\编于星期三\4点Lovett分级法评定标准分级名称评级标准0零（zero，0）未触及肌肉的收缩1微弱（trace，T）可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动2差（poor，P）解除重力的影响，完成关节活动范围的运动3可（fair，F）能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力4良好（good，G）能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动5正常（normal，N）能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动当前第44页\共有52页\编于星期三\4点平衡功能评定1、分类

坐位平衡、站位平衡、跪位平衡2、分级1