液压扩张手法松解结合小针刀张新根

概念目前关于肩周炎概念不清，分类混乱，治疗方法杂乱。需明确诊断病、位各种物理治疗必须定点明确；要考虑病变的病理全过程；当前第1页\共有62页\编于星期四\3点“肩周炎”——

一个不准确的概念肩周炎并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。1872年duplay

首先提出“肩周炎”这个名称。1934年Codman首先使用“冻结肩”的诊断名词，才与“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等疾病区分开来。1946年neviaser粘连性肩关节囊炎（AdhesiveCapsulitisofShoulder）当前第2页\共有62页\编于星期四\3点

定义

是一类引起肩盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎。以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。当前第3页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎按形成原因分类原发性肩周炎：退变、劳损、感受风寒继发性肩周炎上肢创伤、颈椎病、腰背疾病、糖尿病等当前第4页\共有62页\编于星期四\3点病因

肩部原因

①本病大多发生在50岁左右中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

当前第5页\共有62页\编于星期四\3点肩外因素颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

病因当前第6页\共有62页\编于星期四\3点病理特点

关节囊慢性纤维化→成纤维细胞↑

成肌细胞↑→I型和Ⅲ型胶原↑→关节

囊增厚

+

滑膜充血、水肿→增生

↓

关节囊腔粘连、狭窄当前第7页\共有62页\编于星期四\3点

病理生理

肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：1.肌和肌腱2.滑囊3.关节囊当前第8页\共有62页\编于星期四\3点肩关节的支持韧带（附图）肩胛骨的关节盂与肱骨头相比，盂小而浅，支持作用微弱，主要靠周围肌肉和韧带支持。（1）盂肱关节：喙肱韧带、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖（冈上肌、冈下肌、小园肌、肩胛下肌止端）（2）肩锁关节：喙肩韧带、肩锁韧带、喙锁韧带（3）胸锁关节：胸锁前韧带、胸锁后韧带、胸锁上韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带（4）肩胛-胸壁间连接、斜方肌、前锯肌、胸大肌、背阔肌（5）喙锁关节：喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）（6）肩峰下关节：喙肩韧带、肩袖当前第9页\共有62页\编于星期四\3点1.肌和肌腱肌和肌腱可分两层。外层为三角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤。肱二头肌长腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸当前第10页\共有62页\编于星期四\3点2.滑囊

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。当前第11页\共有62页\编于星期四\3点3.关节囊盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。当前第12页\共有62页\编于星期四\3点肩关节解剖当前第13页\共有62页\编于星期四\3点分类

肩周炎按不同的发病部位及病理变化可分成四大类。①肩周滑液囊病变②盂肱关节腔病变③肌腱、腱鞘的退化性病变④其他肩周围病变

当前第14页\共有62页\编于星期四\3点分型

①轻型：肩部酸痛，夜间不影响睡眠，肩关节功能活动轻度受限，前屈后伸正常。②中型：肩部疼痛较重，可影响夜间睡眠，个别体位可引起剧烈疼痛，肩关节功能活动中度受限。③重型：肩部疼痛严重，夜间影响睡眠，多个体位均可引起剧烈疼痛，活动受限，影响日常生活和工作。当前第15页\共有62页\编于星期四\3点李承球建议分6型诊治：1）肱二头肌长头腱腱鞘炎2）喙突炎3）岗上肌腱炎和岗上肌腱钙化4）肩峰下滑囊炎和三角肌下滑囊炎5）冻结肩6）肩关节冲击症肩周炎治疗当前第16页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础骨性结构当前第17页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础骨性结构当前第18页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础肌肉连接【颈肩松按摩膏】适用于颈椎病、肩周炎、腰肌劳损、落枕等肌肉劳损的亚健康人群当前第19页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础肩背部浅层肌肉：斜方肌、三角肌、背阔肌当前第20页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础背阔肌当前第21页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础肩背部中层肌肉：大小菱形肌、岗上肌、岗下肌、大小圆肌当前第22页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础肱二头肌长头、肱三头肌当前第23页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础肩胛下肌当前第24页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础前锯肌当前第25页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础胸小肌、胸大肌、喙肱肌当前第26页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础肩部血管神经当前第27页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础腋神经和旋肱后动脉（四边孔）当前第28页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础肩胛上血管和神经.当前第29页\共有62页\编于星期四\3点肩部解剖基础肩部滑囊和腱鞘..1.肩峰下皮下滑膜囊2.肩峰下滑膜囊3.三角肌下滑膜囊4.喙突下滑膜囊5.冈下肌滑膜囊6.肩胛下肌滑膜囊7.背阔肌滑膜囊8.大圆肌滑膜囊当前第30页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎的诱发病因多数认为是在肩关节周围软组织退行性变的基础上发生的。一、肩关节周围病变：

（1）肩关节周围软组织劳损或退变：可引起冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节囊炎和旋转腱袖损伤等疾病。（2）肩关节的急性创伤：如肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位等。（3）肩部功能活动养活或上肢固定过久。当前第31页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎的诱发病因二、肩外疾病：

（1）颈椎源性肩周炎：指由于颈椎病引起的肩周炎。特点为先有颈椎病的体征和症状，而后再发生肩周炎。（2）冠心病：引起的绞痛，疼痛主要位于胸骨后部，常可放射到肩、上肢或背部，左肩及左上肢尤为多见。尚可引起肌肉痉挛，肩关节运动受限，可诱发肩周炎。（3）其它因素：本病发生尚与精神心理因素、肩部受害、体内有感染病灶、内分泌紊乱及自身免疫反应等有关。从临床观察中发现，肩周炎多与糖尿病、偏瘫、肺结核、颈椎病等疾病并存，并且发病率偏高。当前第32页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎的主要临床表现一般无外伤史，或有很轻微的外伤肩关节及其周围肌肉疼痛、无力、活动障碍疼痛是最明显的症状，具有持久性。夜间可自觉加重疼痛可以引起持续性的肌肉痉挛疼痛可向上放射到头后部，向下放射到腕及手指向前到胸部，向后到肩胛骨区当前第33页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎分期开始期肩关节不舒适及有束缚的感觉；疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点；

冻结期疼痛可轻可重，夜间加重；肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛；肩关节的活动限制，数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失。解冻期疼痛很轻微，肩关节、盂肱关节也逐渐地恢复活动；个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。当前第34页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎的发病机理早期变化是纤维性的关节囊收缩变小、关节的容积减小。晚期软组织呈普遍的胶原纤维的退行性变，纤维化、短缩与硬化。当前第35页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎分类1）肩周围滑液囊病变：包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。当前第36页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎分类2）盂肱关节腔病变：

“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。当前第37页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎分类3）肌腱、腱鞘的退化性病变：肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。当前第38页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎分类4）其他肩周围病变：喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等当前第39页\共有62页\编于星期四\3点肩关节检查X线检查可未见异常；或仅见肱骨头骨质疏松；有时可见增生钙化。血沉、抗链“O”均呈阴性。当前第40页\共有62页\编于星期四\3点肩关节检查注意鉴别骨折、撕脱当前第41页\共有62页\编于星期四\3点肩关节检查鉴别脱位当前第42页\共有62页\编于星期四\3点肩关节检查鉴别骨肿瘤、神经性关节炎当前第43页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎痛点检查喙肱肌板机点和痛区当前第44页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎痛点检查小圆肌板机点和疼痛区当前第45页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎痛点检查斜方肌板机点和疼痛区当前第46页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎痛点检查肩胛提肌板机点和疼痛区当前第47页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎痛点检查肱二头肌板机点和疼痛区当前第48页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎痛点检查肱三头肌板机点和疼痛区当前第49页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎痛点检查斜角肌板机点和疼痛区当前第50页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎痛点检查肩胛下肌扳机点（肩胛胸壁综合症）当前第51页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎治疗明确诊断，有的放矢。全面考虑，综合治疗。循序渐进，冒进无功。当前第52页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎治疗手术、微创、保守治疗综合应用关节镜手术当前第53页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎治疗合适的护具当前第54页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎治疗循序渐进的功能锻炼当前第55页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎治疗中医辨证治疗1）风寒侵袭治则：祛风散寒，通络止痛。方药：蠲痹汤加减。2）寒湿凝滞

治则：散寒除湿，化瘀通络。方药：乌头汤加减当前第56页\共有62页\编于星期四\3点肩周炎治疗3）瘀血阻络

治则：活血化瘀，通络止痛。方药：活络丹与桃红四物汤合并加减。4）气血亏虚

治则：益气养血，祛风通络。方药：秦桂四物汤

当前第57页\共有62页\编于星期四\3点讨论当前第58页\共有62页\编于星期四\3点液压扩张手法松解结合小针刀我院自2010年9月——2013年11月共收治病人241例，均使用该方法治疗，治愈（肩关节疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复198例），好转（肩部疼痛减轻，活动功能改善）39例，未愈（症状无改善）4例。241例均经1个疗程治疗后全部获得随访，随诊时间为1-6个月，无病情复发或加重，无感染、神经损伤、肩袖损伤等并发症。扩张液成分：曲安奈德10mg+2%利多卡因5ml+