周围血管疾病(PAD)

周围血管疾病(PAD)第一页，共41页。什么是PAD？PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病

美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病(PAD)诊疗指南定义第二页，共41页。PAD病理学基础疾病糖尿病高血压高血脂颈动脉（大脑）主动脉（身体）肠系膜上动脉及腹腔动脉（肠）肾动脉（肾脏）髂总动脉缺血：减少区域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障碍动脉狭窄血小板主要动脉狭窄50%直径狭窄75%区域狭窄狭窄/阻塞进程60%直径狭窄94%区域狭窄阻塞血流减少引起的症状功能减退溃疡及坏死无症状麻木，冷感雷诺氏现象间歇性跛行静息痛溃疡坏死Level1Level2Level3Level4第三页，共41页。血小板血栓血小板黏附到内皮下间隙血小聚集内皮下间隙血小板血小板正常血小板激活的血小板内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成，血管粥样病变的开始Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ.ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:MartinDunitz;2000:15–35.第四页，共41页。第五页，共41页。内皮功能障碍，血小板凝集是所有血管病变的开始第六页，共41页。内皮功能障碍，血小板凝集是所有血管病变的开始第七页，共41页。动脉血栓形成的病理过程AdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365-372.稳定性心绞痛/间歇性跛行血栓形成动脉硬化

不稳定性心绞痛

心肌梗死

缺血性脑卒中/TIA

严重的下肢缺血

血管性死亡第八页，共41页。血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进展危险因素高血压高血脂高血糖等脑血管病变随时间的进展脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下降，硬度增加，易破裂出血卒中发生卒中后存活第九页，共41页。血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用3DanimationproducedbyDrPeterLibby,ChiefofCardiovascularMedicine,Brigham&Women'sHospital;AnimationMD;BMC,Inc.第十页，共41页。动脉血栓形成的主要表现脑血管病冠心病肾动脉狭窄内脏动脉疾病外周动脉疾病间歇性跛行严重的下肢缺血第十一页，共41页。PAD随年龄增加的流行情况FigureadaptedfromCreagerM,ed.ManagementofPeripheralArterialDisease.Medical,SurgicalandInterventionalAspects.2000.1MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.PAD患者(%)Rotterdam研究(踝臂指数ABI<0.9)1

SanDiego研究(通过无创检测PAD)2第十二页，共41页。NewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg2000;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation2000;102:3092-3097.PAD的危险因素吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症饮酒0.75 1 2 345 6相对危险度降低增加第十三页，共41页。严重PAD患者的死亡率相当高5年死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.患者(%)05101520253035404550Colon病/直肠癌1乳腺癌1严重PAD2非藿奇金淋巴瘤315384448第十四页，共41页。PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高心肌梗死的危险性增加*脑卒中的危险性增加*PAD心肌梗死后脑卒中后4

高危4

(包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡)5-7高危1

(包括死亡)2-3

高危2

(

包括心绞痛和猝死†)2-3

高危3

(包括TIA)3-

4

高危2

(包括TIA)9

高危3* Over10yearsversusthegeneralpopulationexceptfor

strokefollowingstrokewhichmeasuressubsequentriskperyear† Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease.1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333-1435.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333-339.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857-863.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381-386.第十五页，共41页。PAD对公众健康的挑战PAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异，大多数患PAD的患者没有主动就诊，或没有意识到症状出现，在很大程度上它是一个不可见的疾病“三高”：高患病率、高致残率和死亡率；“三低”：低诊断率、治疗率和知晓率因为PAD诊断不足，或未彻底治疗，因此PAD患者预后更差第十六页，共41页。PAD诊断第十七页，共41页。疼痛或静息疼间歇性跛行肢冷皮肤颜色改变其它症状PAD主要临床表现神经病变、性功能障碍等第十八页，共41页。PAD的诊断指南步骤1评估患者的危险因素吸烟糖尿病男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁高血压高脂血症既往心血管病史评估患者的下肢症状间歇性跛行严重肢体缺血工具:PAD对照表,填写调查问卷表。步骤2如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断工具:多普勒超声检查第十九页，共41页。ABI检查选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1,21.TASCWorkingGroup.IntAngiol2000;19(suppl):5-34.3.HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.踝动脉收缩压肱动脉收缩压ABI=

ABI

参考值3>0.90 正常0.41–0.90 轻--中度PAD0.00–0.40 严重的PAD第二十页，共41页。左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI测量值说明0.91-1.30正常0.41-0.90轻至中等程度

PAD0.00-0.40严重程度

PAD左

ABI=左踝动脉收缩压左肱动脉收缩压右

ABI=右踝动脉收缩压右肱动脉收缩压DP:足背动脉,PT:胫后动脉Hiatt,

WR.NEnglJMed,2001;344(21):1608-21右肱动脉收缩压ABI踝肱指数

(AnkleBrachialPressureIndex)

第二十一页，共41页。PAD可以是隐性的或是引起症状，

从活动后痛疼到严重的下肢缺血间歇性跛行:痛,剧痛,痉挛性痛疼，麻木,肌肉疲劳,活动后大腿和臀部的不适，休息后缓解严重的缺血:静息性痛,溃疡,坏疽行走能力下降:(速度和距离)并非典型的间歇性跛行其他部位的痛疼:e.g.一般性痛疼典型1不典型11.McDermottMMetal.JAMA2001;286:1599-1606.第二十二页，共41页。只有10％的PAD患者有典型的间歇性跛行症状只有10％的PAD患者有典型的间歇性跛行症状65岁以上的人群中有20％的患有PAD††踝臂指数ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.第二十三页，共41页。PAD诊断和分期Fontaine分期：

Ⅰ期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病

Ⅱ期：间歇性跛行，又分为Ⅱa和Ⅱb期Ⅲ期：静息痛

Ⅳ期：坏疽诊断：病史和体格检查特殊的非侵袭性器械检查：多普勒超声等第二十四页，共41页。周围动脉闭塞性病变糖尿病足（高危）糖尿病足溃疡、坏疽外周动脉疾病与糖尿病足糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期，通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早期诊治、并提早预防糖尿病足的发生ABI<0.9即为PAD患者第二十五页，共41页。糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡或坏疽，严重者需要截肢。第二十六页，共41页。糖尿病足溃疡、坏疽第二十七页，共41页。分级

临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽糖尿病足的Wagner分级法2003年《中国糖尿病防治指南》第二十八页，共41页。★跛行试验及平板车试验★Buerger’s试验 ★

音叉振动觉或尼龙丝触觉

★踝/肱指数（ABI）：0.9~1.3正常★经皮氧分压（TCPO2

）:正常>5.3KPa,如<2.7KPa溃疡愈合可能性小★热像仪,多普勒仪★脉搏波速度（PWV)★CT、MRI★数字减影血管造影(DSA) 金标准糖尿病性下肢缺血的检查第二十九页，共41页。

糖尿病足的治疗——根据分型分期选择一、一般治疗：物理治疗，调节生活方式如忌烟等二、控制血糖，治疗脂质代谢异常及感染等三、药物治疗：⊙血管扩张药⊙红细胞变形能力改善剂⊙抗血小板活性药⊙抗凝剂⊙纤溶剂四、外科治疗：血管重建术，血管介入治疗等第三十页，共41页。控制PAD危险因素的重要性第三十一页，共41页。对高危因素的干预发生CLI的风险糖尿病×4血脂异常×2吸烟×3年龄>65

×2ABI<0.7×2ABI<0.5×2.5(fromEssentialTASC)戒烟降糖、降脂抗血小板治疗第三十二页，共41页。ResnickHEetal.Circulation2004;109:733-739.低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1

基线ABI*百分数(%)0204060<0.60(n=25)705030100.60-<0.70(n=21)0.70-<0.80(n=40)0.80-<0.90(n=130)0.90-<1.0(n=195)1.0-<1.10(n=980)全因死亡率CVD死亡率*平均随访8.3岁第三十三页，共41页。糖尿病患者应该测量ABI美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查11.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:3333–3341.2.EstesJM,PomposelliFBJr.DiabetMed1996:13:S43–S57.小于50岁者但有PAD危险因素

吸烟

高血压

高脂血症

糖尿病病史超过10年50岁以上的人群

如果正常

每5年行ABI检查足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2

第三十四页，共41页。控制危险因素的方法

戒烟减肥TC<175mg/dL/<4.5mmol/LLDL-C<100mg/dL/<2.6mmol/L糖化血红蛋白<7.0%血压(BP)<140/90mmHg糖尿病患者血压应该<130/80mmHg抗血小板聚集药物HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.第三十五页，共41页。PAD的治疗第三十六页，共41页。1.McDermottMM,McCarthyW.SurgClinNorthAm1995;75:581–591.2.ClagettGP,KrupskiWC.Chest1995;108(4suppl):431S