林仲秋NCCN子宫内膜癌指南解读

NCCN简介NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年均进行更新。NationalComprehensiveCancerNetwork1当前第1页\共有31页\编于星期三\6点2011版指南最重要更新根据2009FIGO子宫内膜癌手术病理分期进行了相应修订

2当前第2页\共有31页\编于星期三\6点子宫内膜癌09FIGO分期修订1I肿瘤局限于子宫体IA肿瘤局限于子宫内膜IB肿瘤浸润深度<1/2肌层IC肿瘤浸润深度>1/2肌层Ⅰ肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤浸润深度<1/2肌层

Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层88分期09分期3当前第3页\共有31页\编于星期三\6点FIGO09分期修订2II肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延IIA仅宫颈内膜腺体受累IIB宫颈间质浸润88分期II肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延09分期把累及宫颈内膜腺体归入Ⅰ期

09分期4当前第4页\共有31页\编于星期三\6点腺体间质间质当前第5页\共有31页\编于星期三\6点FIGO09分期修订3III局部和(或)区域的扩散IIIA肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件(直接蔓延或转移)，和(或)腹水或腹腔洗液有癌细胞IIIB阴道浸润(直接蔓延或转移)Ⅲ局部和(或)区域扩散

Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件

Ⅲb阴道和(或)宫旁受累09分期删去细胞学检查结果

88分期09分期6当前第6页\共有31页\编于星期三\6点FIGO09分期修订4IIIC盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移IIIc盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移

IIIc1盆腔淋巴结阳性IIIc2腹主动脉旁淋巴结阳性或/和盆腔淋巴结阳性09分期88分期7当前第7页\共有31页\编于星期三\6点子宫内膜癌09分期IV期无变动Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移

Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

Ⅳb远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移8当前第8页\共有31页\编于星期三\6点子宫内膜癌2009FIGO分期

Ⅰ肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤浸润深度<1/2肌层

Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散

Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件

Ⅲb阴道和(或)宫旁受累

Ⅲc盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移

Ⅲc1盆腔淋巴结阳性

Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移

Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

Ⅳb远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移9当前第9页\共有31页\编于星期三\6点主要内容子宫内膜样腺癌的初始治疗完整分期手术后的辅助治疗不全手术分期后的处理复发的治疗特殊类型子宫内膜癌的治疗激素治疗和化疗10当前第10页\共有31页\编于星期三\6点1.子宫内膜样腺癌的初始治疗病变局限于子宫怀疑或有肉眼可见宫颈受侵估计病变扩散到子宫外11当前第11页\共有31页\编于星期三\6点病变局限于子宫不能手术者：肿瘤靶向放疗能手术者：腹腔细胞学检查全子宫+双附件切除盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术（非随机取样）术后辅助治疗（见第2部分）12当前第12页\共有31页\编于星期三\6点怀疑或有肉眼可见宫颈受侵宫颈活检或MRI：阴性：处理与病变局限于子宫相同阳性或有肉眼可见病灶：能手术者：广泛子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔细胞学检查先行放疗（A点75-80Gy）后再行子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术；不能手术者：肿瘤靶向放疗13当前第13页\共有31页\编于星期三\6点估计病变扩散到子宫外病变局限于腹腔（包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术病变局限于盆腔（子宫、阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁）：盆腔放疗±手术+阴道近距离放疗±化疗病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗14当前第14页\共有31页\编于星期三\6点2.子宫内膜癌完成分期手术后的辅助治疗15当前第15页\共有31页\编于星期三\6点I期手术分期后的辅助治疗

根据有无高危因素进行相应的处理高危因素包括：年龄>60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤较大子宫下段或宫颈腺体浸润Ⅰ肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤浸润深度<1/2肌层

Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层16当前第16页\共有31页\编于星期三\6点I期手术分期后的辅助治疗高危因素G1G2G3Ia期无观察观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗Ib期无观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗有观察或阴道近距离和/或盆腔放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗±化疗当前第17页\共有31页\编于星期三\6点II期手术分期后的辅助治疗G1G2G3阴道近距离放疗±盆腔放疗阴道近距离放疗+盆腔放疗阴道近距离放疗+盆腔放疗±化疗Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延当前第18页\共有31页\编于星期三\6点III期手术分期后的辅助治疗

Ⅲa期：化疗±放疗肿瘤靶向放疗±化疗盆腔放疗±阴道近距离放疗Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：化疗和/或肿瘤靶向放疗

Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件

Ⅲb阴道和(或)宫旁受累

Ⅲc盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移19当前第19页\共有31页\编于星期三\6点IV期手术分期后的辅助治疗

IVa期、IVb期：减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗±放疗。

Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

Ⅳb远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移20当前第20页\共有31页\编于星期三\6点3.子宫内膜样腺癌

不全手术分期后的处理

指没有进行全面的手术分期如没有切除附件或淋巴结等21当前第21页\共有31页\编于星期三\6点不全手术分期后的处理Ⅰa期，无肌层浸润、G1～2级者，术后可观察。Ⅰa期，肌层浸润<50%、G1～2级者，先行影像学检查：阴性：观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗Ⅰa、G3级，Ⅰb，Ⅱ期：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗先行影像学检查：阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗22当前第22页\共有31页\编于星期三\6点4.复发的治疗根据复发位置、是否接受过放疗而定23当前第23页\共有31页\编于星期三\6点局部复发复发位置既往未接受过放疗：可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除±术中放疗病灶局限于阴道：肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结：肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。复发位置既往接受过放疗：原来仅接受过阴道近距离放疗：处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同原来接受过盆腔外照射放疗：手术切除±术中放疗或激素治疗或化疗24当前第24页\共有31页\编于星期三\6点远处孤立转移灶手术切除±肿瘤靶向放疗病灶不能切除或再次复发者按播散性病灶处理25当前第25页\共有31页\编于星期三\6点播散性病灶（广泛转移）无症状或G1：激素治疗，仍继续进展时化疗，化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验；有症状或G2～3级或巨块病灶：化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。26当前第26页\共有31页\编于星期三\6点5.特殊类型

子宫内膜癌的治疗包括：浆液性乳头状癌透明细胞癌、癌肉瘤27当前第27页\共有31页\编于星期三\6点特殊类型子宫内膜癌的治疗手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及减灭术。术后处理：Ⅰa期无肌层浸润：观察或化疗或肿瘤靶向放疗Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期：化疗±肿瘤靶向放疗全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗不满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期：化疗28当前第28页\共有31页\编于星期三\6点6.复发、转移或高危患者的全身治疗激素治疗：芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等，仅适用于子宫内膜样膜癌。化疗推荐多药联合方案：子宫内膜样膜癌：顺铂/多柔比星