医学专题-STEMI2015诊治中国指南(简)

丁邦晗STEMI2015诊治(zhěnzhì)指南广东省中医院广州中医药大学第二(dìèr)临床医学院广东省中医药科学院第一页，共四十九页。编辑课件2015新版指南内容(nèiróng)概览中华心血管病杂志(zázhì)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.诊断与急救流程心肌梗死分型诊断与危险分层急救流程治疗入院后一般处理再灌注治疗抗栓治疗其他药物治疗右心室心梗并发症及处理出院评估及院外康复患者出院前评估二级预防与康复第二页，共四十九页。编辑课件一、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的诊断与AMI的分型指南采用全球心梗定义进行(jìnxíng)诊断与分型第三页，共四十九页。编辑课件既往(jìwǎnɡ)的AMI的诊断标准AMI的诊断必须至少具备下列三条标准中的两条:

缺血性胸痛的临床病史;

心电图的动态演变;

心肌坏死的血清心肌标记物浓度(nóngdù)动态改变;第四页，共四十九页。编辑课件MI全球(quánqiú)定义In2000,theFirstGlobalMITaskForcepresentedanew

definitionofMI,whichimpliedthatanynecrosisinthesettingofmyocardialischaemiashouldbelabelledasMI.TheseprincipleswerefurtherrefinedbytheSecondGlobalMITaskForce,leadingtotheUniversalDefinitionofMyocardialInfarctionConsensusDocumentin2007,whichemphasizedthedifferentconditionswhichmightleadtoanMI.Thisdocument,endorsedbytheEuropeanSocietyofCardiology(ESC),theAmericanCollegeofCardiologyFoundation(ACCF),theAmericanHeartAssociation(AHA),andtheWorldHeartFederation(WHF),hasbeenwellacceptedbythemedicalcommunityandadoptedbytheWHO第五页，共四十九页。编辑课件MI全球(quánqiú)定义（第3版）第六页，共四十九页。编辑课件AMI全球(quánqiú)定义Thetermacutemyocardialinfarction(MI)shouldbeusedwhenthereisevidenceofmyocardialnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithacutemyocardial

ischaemia.

UndertheseconditionsanyoneofthefollowingcriteriameetsthediagnosisforMI.当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死(huàisǐ)证据时，应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。第七页，共四十九页。编辑课件AMI诊断(zhěnduàn)标准-其一心脏生化标志物(cTnI最佳)水平升高超过参考值上限(URL)99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：（1）缺血症状;（2）新发或疑似新发缺血性ECG改变[ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)];（3）ECG提示(tíshì)病理性Q波形成;（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；（5）造影或尸检证实冠状动脉内血栓。第八页，共四十九页。编辑课件突发心源性死亡(包括心脏停搏)伴有心肌缺血的症状伴随新发ST段抬高(táiɡāo)或新发LBBB和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。AMI诊断(zhěnduàn)标准-其二第九页，共四十九页。编辑课件PCI相关的AMI：基线cTn水平正常者PCI后>5倍URL99百分位值或基线cTn水平已经升高者超过20%基线者。同时有以下之一：（1）缺血症状;（2）新发缺血性ECG改变;（3）造影的发现与其并发症一致；（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌(xīnjī)丢失。AMI诊断(zhěnduàn)标准-其三第十页，共四十九页。编辑课件支架血栓所致AMI：通过冠造或尸检发现(fāxiàn)支架血栓，肌钙蛋白在URL99百分位值以上。AMI诊断(zhěnduàn)标准-其四第十一页，共四十九页。编辑课件AMI诊断(zhěnduàn)标准-其五CABG相关的AMI：基线cTn水平正常者CABG后>10倍URL99百分位值。同时有以下情况之一：（i）新的病理

Q波动或者新LBBB；（ii）血管造影证明(zhèngmíng)newgraftornewnativecoronaryarteryocclusion.（iii）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。第十二页，共四十九页。编辑课件Clinicalclassificationof

myocardialinfarctionForthesakeofimmediatetreatmentstrategies,suchasreperfusiontherapy,itisusualpracticetodesignateMIinpatientswithchestdiscomfort,orotherischaemicsymptomsthatdevelopSTelevationintwocontiguousleads(seeECGsection),asan‘STelevationMI’(STEMI).Incontrast,patientswithoutSTelevationatpresentationareusuallydesignatedashavinga‘non-STelevationMI’(NSTEMI).ManypatientswithMIdevelopQwaves(QwaveMI),butothersdonot(non-QMI).Patientswithoutelevatedbiomarkervaluescanbediagnosedashavingunstableangina.Inadditiontothesecategories,MIisclassifiedintovarioustypes,basedonpathological,clinicalandprognosticdifferences,alongwithdifferenttreatmentstrategies.第十三页，共四十九页。编辑课件UniversalclassificationofmyocardialinfarctionType1:SpontaneousmyocardialinfarctionType2:MyocardialinfarctionsecondarytoanischaemicimbalanceType3:MyocardialinfarctionresultingindeathwhenbiomarkervaluesareunavailableType4a:Myocardialinfarctionrelatedtopercutaneouscoronaryintervention(PCI)Type4b:MyocardialinfarctionrelatedtostentthrombosisType5:Myocardialinfarctionrelatedtocoronaryarterybypassgrafting(CABG)第十四页，共四十九页。编辑课件1型与2型的不同(bùtónɡ)血小板破裂(pòliè)形成血栓血管(xuèguǎn)痉挛或内皮功能障碍动脉硬化和氧供需失衡仅只有氧供需失衡第十五页，共四十九页。编辑课件虽然肌钙蛋白是诊断AMI的核心指标，但是指南特别(tèbié)指出：症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者(huànzhě)不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。第十六页，共四十九页。编辑课件二、急救(jíjiù)流程第十七页，共四十九页。编辑课件2015-STEMI诊断与治疗(zhìliáo)指南二、急救(jíjiù)流程第十八页，共四十九页。编辑课件指南(zhǐnán)强调：二、急救(jíjiù)流程第十九页，共四十九页。编辑课件重点内容：10分钟内尽快完成12导联心电图（如不除外后壁或右室心梗则需要做18导联心电图），并将心电图传到相关医院(yīyuàn)；（IB）迅速分诊，优先将发病12小时内的STEMI患者送至可直接PCI（特殊是FMC后90分钟内能直接PCI）的医院；（IA）尽可能绕过急诊室或监护病房，直接送到导管室行PCI；对已经到达不能PCI的医院，如能在FMC120分钟内完成转运PCI，则转至可行直接PCI的医院；（IB）二、急救(jíjiù)流程第二十页，共四十九页。编辑课件三、入院后一般(yībān)处理第二十一页，共四十九页。编辑课件三、入院后一般(yībān)处理第二十二页，共四十九页。编辑课件四、再灌注(guànzhù)治疗（一）溶栓治疗(zhìliáo)（二）介入治疗（三）CABG第二十三页，共四十九页。编辑课件（一）溶栓：四、再灌注(guànzhù)治疗第二十四页，共四十九页。编辑课件（一）溶栓：ESC2012STEMI诊断与治疗(zhìliáo)指南四、再灌注(guànzhù)治疗第二十五页，共四十九页。编辑课件（一）溶栓：四、再灌注(guànzhù)治疗第二十六页，共四十九页。编辑课件溶栓治疗(zhìliáo)的适应证推荐(tuījiàn)行溶栓治疗不推荐(tuījiàn)行溶栓治疗ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ，B)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症(Ⅰ，A)发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(Ⅲ，C)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.第二十七页，共四十九页。编辑课件溶栓药物的选择及剂量(jìliàng)用法中华(Zhōnghuá)心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.药物名称剂量及用法阿替普酶全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完替奈普酶30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg)尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d重组人尿激酶原20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完第二十八页，共四十九页。编辑课件溶栓治疗的疗效(liáoxiào)评估溶栓开始后60~180min密切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤(sǔnshāng)标志物峰值前移60~90min之内抬高(táiɡāo)的ST段至少回落50%cTn峰值提前至发病12h内CK-MB酶峰提前至14h内冠脉造影判定TIMI0~1级：溶栓失败TIMI2~3级：血管再通TIMI3级：完全性再通评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.第二十九页，共四十九页。编辑课件（一）溶栓：四、再灌注(guànzhù)治疗第三十页，共四十九页。编辑课件（二）介入(jièrù)：ESC2012STEMI诊断与治疗(zhìliáo)指南四、再灌注(guànzhù)治疗第三十一页，共四十九页。编辑课件（二）介入：直接PCI溶栓后PCIFMC与转运PCI未接受早期再灌注(guànzhù)治疗STEMI患者的PCI（发病大于24小时）ESC2012STEMI诊断与治疗(zhìliáo)指南四、再灌注(guànzhù)治疗第三十二页，共四十九页。编辑课件直接(zhíjiē)PCI：ESC2012STEMI诊断(zhěnduàn)与治疗指南四、再灌注(guànzhù)治疗第三十三页，共四十九页。编辑课件直接(zhíjiē)PCI：ESC2012STEMI诊断(zhěnduàn)与治疗指南四、再灌注(guànzhù)治疗第三十四页，共四十九页。编辑课件直接(zhíjiē)PCI：ESC2012STEMI诊断与治疗(zhìliáo)指南四、再灌注(guànzhù)治疗第三十五页，共四十九页。编辑课件溶栓后PCI：ESC2012STEMI诊断与治疗(zhìliáo)指南四、再灌注(guànzhù)治疗第三十六页，共四十九页。编辑课件

FMC与转运(zhuǎnyùn)PCI：ESC2012STEMI诊断与治疗(zhìliáo)指南四、再灌注(guànzhù)治疗第三十七页，共四十九页。编辑课件4.2.4未接受早期再灌注治疗STEMI的PCI（发病(fābìng)>24小时）ESC2012STEMI诊断与治疗(zhìliáo)指南四、再灌注(guànzhù)治疗第三十八页，共四十九页。编辑课件四、再灌注(guànzhù)治疗第三十九页，共四十九页。编辑课件三种STEMI再灌注(guànzhù)治疗的手段溶栓治疗(zhìliáo)介入(jièrù)治疗冠脉搭桥术优势：血管再通率高，创伤小，恢复快不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗不足：血管再通率低，有出血风险优势：血管再通率高，无异物置入不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能第四十页，共四十九页。编辑课件2015STEMI诊疗(zhěnliáo)指南对抗血小板的推荐阿司匹林更新要点(yàodiǎn)：维持治疗给予75~100mg，并推荐长期维持P2Y12抑制剂相关推荐如图所示STEMI患者类型药物推荐负荷剂量维持剂量维持时间直接PCI患者挽救性PCI患者延迟PCI患者氯吡格雷(IA级)600mg75mg/d至少12个月替格瑞洛(IB级)180mg90mgbid静脉溶栓患者氯吡格雷(IA级)≤75岁300mg75mg/d12个月＞75岁75mg75mg/d12个月未接受再灌注治疗的患者氯吡格雷(IB级)75mg/d至少12个月替格瑞洛(IB级)90mgbid合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者氯吡格雷(IIaB级)600mg75mg/d未给出持续时间中华(Zhōnghuá)心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.第四十一页，共四十九页。编辑课件中国人群合理选用(xuǎnyòng)抗血小板药物治疗的建议Provenefficacy:来自于多项大型临床研究(yánjiū)结果、拥有循证证据支持的药物，有效降低中国患者的缺血事件。Safety:同时兼具有良好的安全性，降低出血风险，高风险（CRUSADE评分）患者避免使用出血不良反应发生率高的药物。Cost-saving:成本效益的治疗措施：氯吡格雷＋ASA双联抗血小板药物治疗是各指南一致推荐的ACS标准治疗，具有成本经济效益。其他新型抗血小板药物是否使中国患者获益，待更多证据。第四十二页，共四十九页。编辑课件血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）

Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐(tuījiàn)STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。第四十三页，共四十九页。编辑课件抗凝治疗(zhìliáo)内容阐述由2010版的“哪种药物适用于哪些情况”更新为“哪类型(lèixíng)的患者应该如何处理”，更加实用患者类型推荐药物剂量备注推荐级别直接PCI患者静脉推注普通肝素70~100U/kg维持活化凝血时间(ACT)250~300sⅠ,B联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素50~70U/kg维持ACT200~250sⅠ,B静脉推注比伐卢定静脉推注0.75mg/kg,继而静脉滴注1.75mg/kg·h维持至PCI后3~4hⅡa,A静脉溶栓(至少48h，最多8d或至血运重建)Ⅰ,A静脉推注普通肝素静脉推注4000U,继以1000U/h滴注维持APTT1.5~2.0倍Ⅰ,C根据年龄、体质量、肌酐清除率给予依诺肝素＜75岁静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐清除率＜30ml/min，不论年龄，每24h皮下注射1mg/kgⅠ,A≥75岁仅需每12h皮下注射0.75mg/kg磺达肝癸钠静脉推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg如肌酐清除率＜30ml/min，则不用Ⅰ,B中华心血管病杂志(zázhì)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.第四十四页，共四十九页。编辑课件其它(qítā)药物治疗推荐：变化不大β受体阻滞剂：有利于缩小(suōxiǎo)心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。硝酸酯类：静脉滴注此类药物用于缓解缺血性胸痛、控制(kòngzhì)高血压或减轻肺

水肿钙拮抗剂：不常规推荐二氢吡啶类，如无左室功能障碍或AVB的患者

为控制心绞痛或治疗心律失常，在使用β受体阻滞剂无效或禁

忌时可用非二氢吡啶类。ACEI/ARB：主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性

心力衰竭的发生，降低死亡率醛固酮受体拮抗剂：心衰者在ACEI治疗的基础上使用。他汀类药物：除调脂作用外，还可抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集

无禁忌症者尽早使用，且不考虑胆固醇水平。中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.第四十五页，共四十九页。编辑课件我国STEMI患者用药情况十年(shínián)变化在无相应禁忌证的患者中，入院

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小时氯吡格雷(1.5%〜80.7%)的使用显著增加；然而β受体阻滞剂(52.3%〜57.7%)、ACEI或ARB(61.8%〜66.2%)使用并无明显改变；对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势(32.3%〜16.1%)，但

2011

年的使用率仍超过1/6；尽管(jǐnguǎn)仍缺乏疗效和安全性的相关证据，但中药制剂无论是入院

24

小时内，还是整个住院期间的使用率均超过

50%，且呈持续上升趋势LiJ,

LiX,

et