妇产科防粘连指南

妇产科防粘连指南第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期五粘连是严重公共卫生问题1000万欧元1993年，瑞典的调查指出，每年粘连性小肠梗阻的护理总成本360万欧元1994年，英国全国在初始手术后一年内因粘连而再次入院的患者的直接年成本13.3亿美元1994年，美国因粘连松解术住院的所有患者的成本7.64亿美元来自直接因粘连而住院的患者第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期五盆腔粘连与妇科手术盆腔粘连患者中79%有妇产科手术史其它因素：子宫内膜异位症、感染、异物等第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期五开腹术后粘连发生率手术方式病例数发生粘连率(%)卵巢手术5575输卵管手术6676肌瘤剔除2668子宫内膜异位2882AzzizR.etal.SurgGynecolObstet1993;177:135-139.GehlbachD.L.etal.IntJGynaecolObstet1993;40:45-50.FranklinR.R.etal.ObstetGynecol1995;86:335-340.TulandiT.etal.ObstetGynecol1993;82:213-215.LarssonB.etal.FertilSteril1995;63:709-714.SekibaK.etal.ObstetGynecol.1992;79:518-522.第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期五腹腔镜术后粘连发生率手术方式病例数发生粘连率(%)粘连分离6866卵巢手术2565肌瘤剔除5088子宫内膜异位3287DiamondM.etal.FertilSteril1991;55:700-704.MaisV.etal.HumReprod1995;10:3133-3135.KecksteinJ.etal.HumReprod1996;11:579-582.MaisV.etal.ObstetGynecol1995;86:512-515.第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期五不同术式后粘连发生率腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期五妇产科粘连的危害慢性盆腔疼痛（CPP)不育肠梗阻增加术中并发症（膀胱、输尿管损伤等）再次手术第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期五盆腔粘连与CPP的关系所占比例(%)第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期五盆腔粘连与不育的关系30-40%不孕症由子宫内膜异位/感染/输卵管堵塞引起的粘连导致影响卵子排送破坏输卵管功能输卵管闭塞取决于粘连的部位、程度、致密性及引起粘连的原因第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期五盆腔粘连与肠梗阻的关系经腹子宫切除后最为常见常见的粘连部位—大网膜和回肠常在术后多年才发生,身材矮胖的妇女易发“二进宫”的病人往往被普外科收治，所以没有引起妇产科医生足够的重视第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期五盆腔粘连发生因素妇产科手术相关技术机械损伤异物/缝线脱水出血腹腔镜的持续气腹腹腔镜的光源长时间照射第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期五精细手术(meticuloussurgicaltechnique)更为细致的建议(2007年以后)……

重视手术计划，在术前充分评估风险与获益减少电凝频次，缩短电凝时间，在电凝后吸走液化的组织切割组织，减少电灼伤缩短手术时间需要的时候，频繁的冲洗和吸净尽量采用腹腔镜手术腹腔镜手术的气腹压力第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期五SOGC(加拿大妇产科医师协会)临床实践指南

粘连预防证据支持—外科技术方面精细外科技术，但并不完全避免粘连发生子宫内膜异位症或慢性盆腔炎症可增加粘连形成风险子宫肌瘤剔除术的患者具有较高粘连风险期望保留生育力女性，粘连将增加输卵管不畅风险具有手术粘连形成风险患者，应考虑应用辅助防粘连措施第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期五ANGEL欧洲妇科手术防粘连指南2012

1）对于预定接受开腹或腹腔镜下腹部手术的患者，应在获得知情同意前充分与其讨论术后粘连形成的发生风险2）医师需在腹部外科手术中尽力减少术后粘连发生，更好地履行对患者的关护责任3）医师至少应对于以下具有高度粘连形成风险的手术患者，采取常规的防粘连策略，包括：卵巢手术子宫内膜异位症手术输卵管手术子宫肌瘤剔除术粘连松解术第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期五ANGEL欧洲妇科手术防粘连指南2012

4）良好的手术技术是任何粘连减少的基础5）医师应考虑将防粘连阻隔剂的使用作为粘连减少策略的组成部分常规手术中具有安全性与有效性证据支持的防粘连制剂应作为重点考虑实际应用中，易用性与经济性应作为常规实践选择的影响因素6）良好的医疗实践要求在获得手术知情同意书前，与患者充分讨论任何严重或频发风险第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期五中国专家共识2015年2月北京郎景和、朱

兰、张震宇、沈平虎、周应芳、段

华、杨慧霞、宋

磊、郝

敏黄向华、崔满华、狄

文、许学先、章汉旺、姚书忠、陈敦金、王沂峰、薛

翔李佩玲、史惠蓉、陈亦乐、徐开红、冒韵东、张淑兰、漆洪波、张国楠、陈

龙第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期五中国专家共识——粘连分类及分级（一）1993年Diamond和Nezhat的分类标准：Ⅰ型：新粘连形成，以前未发生粘连的部位形成粘连Ⅰa型：非手术操作处发生粘连Ⅰb型：除粘连松解术外的手术引起的粘连Ⅱ型：再粘连形成，粘连松解处再度形成粘连Ⅱa型：粘连近发生于粘连松解术处Ⅱb型：粘连不仅发生于粘连松解处，其它部位亦发生第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期五中国专家共识——粘连分类及分级（二）改良的美国生殖医学学会粘连分级（AmericanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM）术中见评分强度分级无粘连0无

膜状

＜25%1轻

膜状

25-50%2轻

膜状

≥51%3中

致密

＜25%4中

致密

25-50%5重

致密

≥51%6重第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期五中国专家共识——循证评估及推荐分类

I:证据来源于至少一个随机对照临床II-1:证据来源于良好设计的非随机对照临床II-2:证据来源于良好设计的队列研究（前瞻性或回顾性均可）或病例对照研究，最好是来自不止一个中心或研究组II-3:证据在没有被干预的情况下从不同的时间和地方获取，非对照的引入注目的结果也可纳入（如20世纪40年代使用青霉素治疗的结果）III:权威人士的意见，基于临床的经验，描述性研究，或专家委员会的报告有良好的证据推荐进行临床预防有合理的证据推荐进行临床预防现有证据是矛盾的无法进行与临床预防相关的推荐，但其他的因素可能会影响决策有合理的证据推荐不进行临床预防有良好的证据推荐不进行临床预防缺乏充分证据（数量或质量）进行推荐，但有其他因素可能会影响决策*循证级别陈述和分级建议，参考加拿大预防保健工作组标准循证级别推荐分类循证证据评估标准

第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期五中国专家共识——精细的手术操作预防粘连的手术操作基本原则：①

减少腹膜损伤；②

充分止血；③

防治感染。医生应尽量采用微创的方法来减少粘连形成的风险

（证据质量II-1，推荐分类B）。手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险。预防措施包括：仅在安全完成手术前提下必要时进行组织填塞、挤压和操作。(证据质量III，推荐分类B)第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期五透明质酸钠（HA）广泛分布于人和动物皮肤、玻璃体、

结缔组织、软骨和各种分泌液中；在体内发挥重要的生理作用生理调节作用：调节渗透压、维持细胞外空间从而达到润滑保湿作用；损伤修复作用：血管生成、创面/创伤愈合、抑制炎症独特理化特性：高分子量粘弹性、分子筛及物理阻隔作用透明质酸发现及其独特功能/wiki/Hyaluronan2010年4月第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期五

手术组织损伤Θ腹膜基质肥大细胞破裂血管通透性增加TGF-β、TNFa及FGF过度合成与表达

组胺、激肽释放

炎性渗出Θ

3h内纤维蛋白沉积纤溶和间皮再生⊕

基底膜间质细胞修复纤维蛋白沉积毛细血管再生成纤维细胞增殖、合成，分泌大量胶原纤维纤维性粘连（永久性，伤后5-7天）形成72h内纤维蛋白性粘连溶解纤维蛋白性粘连纤溶活性正常纤溶活性下降仲剑平,中华普通外科杂志,2009,第24卷第11期粘连发生机制及HA防粘连作用位点第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期五侯骏骥等.玻璃酸钠预防妇产科粘连的研究.中华现代妇产科杂志。2005;2(1):38物理屏障分离损伤组织与正常浆膜，起到空间隔离和润滑作用，减少摩擦引起的粘连抑制局部炎症反应抑制出血和炎性渗出，抑制纤维蛋白沉积抑制炎性细胞的迁移或吞噬作用促进修复刺激浆膜细胞生长、分化，促进创伤浆膜生理性修复透明质酸预防粘连作用机制第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期五实验者实验名称发表杂志国家应用领域Kramer等EffectivepreventionofadhesionswithhyaluronateArchiveofSurgery德国普外科Irkorucu等Reductionofpost-surgicaladhesionsinaratmodel:acomparativestudyClinicalScience土耳其普外科Reijinen等Preventionofintra-abdominalabscessesandadhesionsusingahyaluronicacidsolutioninaratperitonitismodelArchiveofSurgery荷兰普外科Sawada等Adhesionpreventiveeffectofhyaluronicacidafterintra-peritonealsurgeryinmice.HumanReproduction日本妇科透明质酸预防术后粘连

—动物实验：国外学者所作观察研究第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期五研究者研究名称发表杂志例数乔国庆透明质酸钠预防肠粘连在阑尾切除术中的应用河北医学188肖刚等**医用透明质酸钠预防腹部手术后腹腔粘连的临床观察中华普通外科杂志1360张伟健等医用透明质酸钠防止腹部手术肠粘连的效果广东医学789董军响等宫腔镜下重度宫腔粘连分解术后两种防粘连方法的临床分析中国医药导报58李艳等两种防粘连剂在腹腔镜诊治不孕症中的疗效比较现代预防医学86李艳等术中应用透明质酸对腹腔镜治疗不孕症妊娠结局的影响中国妇幼保健72陆冬梅等透明质酸钠预防输卵管通液术后再粘连疗效分析中国误诊学杂志368黄益等透明质酸钠在阻塞性输卵管介入再通术中的应用中国药物与临床358陈汉威等输卵管阻塞介入再通术后应用透明质酸钠防止复发性粘连的探讨影像诊断与介入放射学311**仅选取试验观察中亚组分析的46例（HA：23例对照：26例）昊海透明质酸钠凝胶预防术后粘连临床研究荟萃第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期五透明质酸有效预防术后粘连

——国外临床研究研究者研究名称发表杂志例数MostafaHyaluronicacidfluidagentsforthepreventionofadhesionsafterfertility-preservinggynecologicalsurgery:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.FertilityandSterility671DeIacoHyaluronanderivativegelinintrauterineadhesionpreventionafteroperativehysteroscopy.Ellipse60GuidaEffectivenessofauto-crosslinkedhyaluronicacidgelinthepreventionofintrauterineadhesionsafterhysteroscopicsurgery:aprospective,randomized,controlledstudy.HumReprod132V.MaisReductionofpostoperativeadhesionswithanauto-crosslinkedhyaluronangelingynaecologicallaparoscopicsurgery:ablinded,controlled,randomized,multicentrestudy.HumReprod52第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期五透明质酸预防术后粘连

—动物实验：国外学者所作观察研究两侧粘连分级及累及周围组织情况比较PigNo.用HA侧未用HA侧粘连累及器官10Ⅲ小肠20Ⅳ小肠30Ⅳ小肠&网膜40Ⅲ小肠50Ⅳ小肠&结肠60Ⅱ小肠70Ⅳ网膜&脾8009Ⅱ0网膜用HA侧未用HA侧

9只猪自身对照各在双侧腹壁作一直径约5cm圆形切口，并予以聚丙烯网片修补后，一侧网片上覆盖HA，一侧不再予以HA治疗，45天后评估双侧腹壁粘连发生率及严重程度——HA有效预防腹膜粘连形成。-Kramer.Effectivepreventionofadhesionswithhyaluronate.ARCHSURG.VOL137,MAR20020级-无粘连；Ⅰ级-薄膜状无血管粘连；Ⅱ-粘连伴有血管；Ⅲ-索状纤维性粘连；Ⅳ-广泛纤维性粘连第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期五医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连

—明显防止子宫肌瘤剔除术后子宫内粘连发生PellicanoMetal.Effectivenessofautocrosslinkedhyaluronicacidgelafterlaparoscopicmyomectomyininfertilepatients:aprospective,randomized,controlledstudy.第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期五医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连

—有效预防输卵管再粘连，显著提高受孕率黄益，杨泽民，陈汉威等.透明质酸钠在阻塞性输卵管介入再通术中的应用.中国药物与临床，2005，5(5)：357-359第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期五医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连

—显著减少宫腔镜术后子宫内再粘连M.Guidaetal.Effectivenessofauto-crosslinkedHAgelinthepreventionofintrauterineadhesionsafterhysteroscopicsurgery:aprospective,randomized,controlledstudyHumanReproductionVol.19No.6200467例行宫腔镜手术患者宫腔内涂布医用HA，与56例仅行宫腔镜手术未用HA的患者对照，宫腔粘连发生率及粘连严重程度均明显低于对照组，有统计学意义第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期五医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连

—预防人流术后宫腔粘连张祎。人工流产术后宫腔灌注医用透明质酸钠预防宫腔粘连疗效分析。JClinRes,Mac.2013,Vol30,No.3494例人工流产行负压吸宫术患者宫腔灌注HA，与457例仅行人流手术而未用HA的患者对照，宫颈粘连、宫腔粘连发生率明显低于对照组，有统计学意义n=951第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期五术后8周150万DHA组：未见粘连100万DHA组：部分粘连对照组：广泛粘连光镜