手术医师在预防中应注意些什么详解演示文稿

手术医师在预防中应注意些什么详解演示文稿当前第1页\共有77页\编于星期四\0点（优选）手术医师在预防中应注意些什么当前第2页\共有77页\编于星期四\0点手卫生概念我国《医疗机构医务人员手卫生规范》中将手卫生定义为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，除去手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂搓揉双手，以减少手部暂居菌的过程；外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂(液)或抗菌皂(液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常居菌的过程。当前第3页\共有77页\编于星期四\0点当前第4页\共有77页\编于星期四\0点暂驻菌TransientFlora又称为污染或非种植菌落不能在干燥的皮肤上繁殖通过洗手（机械作用）可以很容易地移除通常在皮肤上的生存时间不长是造成医院感染的主要病原当前第5页\共有77页\编于星期四\0点角质层

真皮暂驻菌当前第6页\共有77页\编于星期四\0点常驻菌ResidentFlora又称为种植菌落，存在与皮肤较深层不易被机械的擦洗清除数量长时间保持稳定人体皮肤的永久居民较少成为院感致病源凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等当前第7页\共有77页\编于星期四\0点角质层真皮常驻菌当前第8页\共有77页\编于星期四\0点定义阐释洗手液类别组成作用应用无水洗手液（以酒精为主）70%酒精+(洗必泰+护肤剂)杀死、降低皮肤上的菌落，无去污作用直接擦洗、不需要流动水冲洗抗菌皂液清洁剂+皮肤消毒剂清洁去污、皮肤消毒流动水+干燥普通皂液肥皂、清洁剂清洁去污流动水+干燥当前第9页\共有77页\编于星期四\0点当前第10页\共有77页\编于星期四\0点当前第11页\共有77页\编于星期四\0点当前第12页\共有77页\编于星期四\0点当前第13页\共有77页\编于星期四\0点一般手卫生设施洗手用水：流动水水龙头：非手触式清洁剂：肥皂或皂液手消毒剂：酒精性无水洗手液干手设施：纸巾、干手器、小方巾注意事项：钟，洗手指示图当前第14页\共有77页\编于星期四\0点关于手套清洁手套：接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时使用无菌手套：进行手术操作时、护理免疫力低下的病人时、进行进入体腔的侵入性操作时使用当前第15页\共有77页\编于星期四\0点

手套的屏障

◆戴手套是为了避免与任何可能引起感染的物质接触，目的是双重性，既保护医护人员，也保护病人；

◆研究表明，如果被血液污染的针刺穿手套，其有关人员所接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液量低50%以上。这一数据说明，在处理针头或被污染的器械时戴手套的重要性。

◆美国食品和药品管理委员会（FDA）的标准允许4%的手套破损率，因此不能认为手套是完全起到保护作用。当前第16页\共有77页\编于星期四\0点注意事项脱手套或更换手套后应洗手／或手消毒戴手套不能代替洗手诊疗活动结束或手套破损时及不同的病人之间应更换手套并洗手／或手消毒护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，需要更换手套一次性手套只能使用一次，不能重复使用对于乳胶过敏者，医院应备有其它材质的手套以供使用当前第17页\共有77页\编于星期四\0点当前第18页\共有77页\编于星期四\0点当前第19页\共有77页\编于星期四\0点当前第20页\共有77页\编于星期四\0点主要内容手卫生手术中的纤维与微粒污染手术部位感染的预防术后感染指标的观察洁净手术室的维护当前第21页\共有77页\编于星期四\0点粉尘载体蛋白质化合物内毒素：自来水、超声清洗机、林格氏液等感染性微生物等当前第22页\共有77页\编于星期四\0点纤维及微粒来源人：讲话、咳嗽、喷嚏、呼吸、毛发、人员数量、活动形式、穿着（毛衣、吸汗的运动衫、软帽、织物的磨损或挂起）等织物：手术衣、铺单、桌布、毛毯纤维、包布器械清洗环境：打开纸塑袋时产生的碎屑、木质纸浆、棉质纤维、无纺布、皱纹纸当前第23页\共有77页\编于星期四\0点预防纤维和微粒污染注意个人行为：减少手术室人员数量、少说话、减少走动、手术衣完全覆盖内衣裤、遮住头发、汗毛、胡须防止导管、器械污染：合格的清洗质量、尽量少放在无菌布和毛巾上使用无粉手套少使用棉布、绒布和木质纸浆减少产生粉尘的动作：扯拉手套、仍入垃圾箱等当前第24页\共有77页\编于星期四\0点主要内容手卫生手术中的纤维与微粒污染手术部位感染的预防术后感染指标的观察洁净手术室的维护当前第25页\共有77页\编于星期四\0点SSISSI是外科常见的医院感染对患者的安全、卫生、经济影响巨大。1999年美国CDC提出手术部位感染概念代替以往使用的手术切口感染，其范围不仅包括切口部位感染，还包括器官、腔隙感染当前第26页\共有77页\编于星期四\0点多项研究得出了颠覆性的结论术前1日剃毛增加感染风险；丝线与合成缝线相比感染风险更高；术中保温可减少SSI风险；输血可增加术后感染风险；肠道准备在降低SSI风险方面作用有限；手术室内不使用紫外线消毒当前第27页\共有77页\编于星期四\0点SSISSI通常发生于术后5-6日80-90%的术后感染发生在术后30日内随着门诊手术量的增加和住院天数偶的缩短，30-40%的SSI发生在出院以后SSI是仅次于呼吸道、泌尿道感染的第3位最常发生的医院感染伤口细菌污染超过105个/g可以造成感染，有异物，仅需100个/g即可造成感染当前第28页\共有77页\编于星期四\0点手术不可避免的伤害患者的皮肤和粘膜屏障，微生物进入伤口，伤口提供潮湿、温暖、营养丰富的易于微生物寄生和繁殖的环境。患者自身的抵抗力水平、手术类型、手术室环境、手术人员操作等均与SSI有关SSI风险=细菌污染剂量X细菌毒力/患者的抵抗力当前第29页\共有77页\编于星期四\0点当前第30页\共有77页\编于星期四\0点手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长SSI–

影响因素当前第31页\共有77页\编于星期四\0点预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确的脱毛方法手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间强制性向公众报告感染率当前第32页\共有77页\编于星期四\0点病人的术前准备择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰。如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发。鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟（戒烟30天）。在术区消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。当前第33页\共有77页\编于星期四\0点限制输血严格输血指证，避免不必要的输血术中失血的首要处理应是通过输注晶体和胶体液维持血容量只有低血容量纠正后，为提高HB浓度或血细胞比容才考虑输红细胞当前第34页\共有77页\编于星期四\0点手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%当前第35页\共有77页\编于星期四\0点★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据当前第36页\共有77页\编于星期四\0点

预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工装置的手术★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）

Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防当前第37页\共有77页\编于星期四\0点预防用药时机★用药时机极为关键★应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度★在手术室给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天当前第38页\共有77页\编于星期四\0点抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286当前第39页\共有77页\编于星期四\0点★应静脉给药，2030min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次应用方法当前第40页\共有77页\编于星期四\0点北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]当前第41页\共有77页\编于星期四\0点手术名称常见致病菌抗菌药物选择颅脑手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素周围血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素腹外疝手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择当前第42页\共有77页\编于星期四\0点手术名称常见致病菌抗菌药物选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，头孢曲松各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择当前第43页\共有77页\编于星期四\0点手术名称常见致病菌抗菌药物选择心脏大血管手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素泌尿外科手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术革兰阴性杆菌，肠球菌B族链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择当前第44页\共有77页\编于星期四\0点手术前准备要求术前1日晚上使用抗菌剂淋浴或洗澡；皮肤消毒准备前，彻底清洗并清洁手术部位及周围区域，去除明显污物；使用适当的消毒剂进行皮肤准备；消毒范围足够大，以备延长切口或必要时做新切口或引流口之需；尽量缩短术前住院时间当前第45页\共有77页\编于星期四\0点术中保温增加组织的血流和含氧量低温会影响包括血凝，血粘度和血球容积等系统中的分子相互作用和细胞功能Melling对421名清洁手术患者进行的随机研究显示：术中未进行保温的患者SSI的风险为14％，而术中保温组患者的SSI风险为5%当前第46页\共有77页\编于星期四\0点控制血糖围手术期血糖控制在8mmol/L血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低美国“拯救10万生命运动”将体温和血糖控制作为干预措施的基础当前第47页\共有77页\编于星期四\0点手术中规范操作剪短指甲，不要戴人工指甲；严格围术期预防使用抗菌药物；术中：常规使用聚维酮碘侵润的手术膜；口罩遮住口、鼻、下巴；帽子遮住头发；戴无菌手套（当有手套破损高危性以及污染会造成严重后果时，戴两副手套）；当前第48页\共有77页\编于星期四\0点无菌操作和手术技巧；处理组织时操作要轻柔，保持有效的止血，尽可能减少失活组织和异物，消灭死腔；如需引流，另行引流切口，进行闭式引流，尽早拔出引流；当前第49页\共有77页\编于星期四\0点术中手套破损或微穿孔主要由于手术器械剪切力而非锐器刺破所致。手套破损或微穿孔主要发生在非优势手，左手示指和拇指最易发生，主刀医师最易发生。当前第50页\共有77页\编于星期四\0点维持最佳的供氧状态（手术时以及术后恢复期皮氧饱和度>95%）；尽量用器械操作，而不用手接触组织；维持术中足够灌流；不要使用伤口冲洗，不要使用腔内灌洗（伤口冲洗或腔内灌洗会稀释由于炎症反应聚集在腔内或腔隙的白细胞尤其是巨噬细胞，减弱宿主防御机制）；当前第51页\共有77页\编于星期四\0点手术持续时间与手套的微穿孔发生率呈正相关有研究发现心脏手术如手术时间短于3h,手套穿孔率为30%，但手术超过5h，升至65%另外手术时间超过3.5h，手套的物理性能也发生改变，不能有效的贴合手指，易引起手套破损故建议手术时间超过4h，应及时更换手套。当前第52页\共有77页\编于星期四\0点术后无菌辅料覆盖保护切口24-48H；术后48H内用无菌NS清洗伤口；更换辅料前后要洗手；更换辅料时应遵循无菌非接触技术。当前第53页\共有77页\编于星期四\0点其他措施放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别情况除外，如脑室外引流)。加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率。当前第54页\共有77页\编于星期四\0点主要内容手卫生手术中的纤维与微粒污染手术部位感染的预防术后感染指标的观察洁净手术室的维护当前第55页\共有77页\编于星期四\0点术后感染指标的观察术前住院天数白细胞值：达峰时的值及天数，正常天数，术后是否出现2个峰？术后体温：达峰时的值及天数，正常天数，术后是否出现2个峰？呼吸机拔管时间各种引流管拔管时间（胸腔、尿管）当前第56页\共有77页\编于星期四\0点术后感染指标的观察血糖水平：术前，术后最高值。白蛋白水平：术前，术后最低值。血BUN、血CREA：术前，术后峰值。

ALT、AST：术前、术后峰值。

CRP：术前，术后峰值。细菌学数据。血细胞沉降率、D-二聚体。

当前第57页\共有77页\编于星期四\0点术后手术部位换药口罩帽子手套严格无菌操作观察伤口情况：脂肪液化等的及时处理医疗废弃物正确处置当前第58页\共有77页\编于星期四\0点手术病人发热

手术后病人一般均有数日发热，无菌手术也不例外。发热的程度和持续的天数和手术的大小有关。手术不可避免地造成组织损伤和出血，机体出现炎性反应以及损伤组织分解产物和积血的吸收，导致体温升高，属于创伤引起的全身炎性反应综合征，并无细菌参与。单核一吞噬细胞系统在炎性反应中所产生的细胞因子作为内生性致热原，使体温升高。当前第59页\共有77页\编于星期四\0点手术病人发热特点：术后l～3天体温开始上升，上升的幅度还和病人自身的反应能力有关。多不超过39℃，通过3～5天即逐渐下降至正常大手术后如果没有发热，反而表明病人体质衰弱，反应能力低下，不一定是好现象。术后数日体温升高，应视为正常反应。大约l周左右即可降至正常。当前第60页\共有77页\编于星期四\0点手术病人发热术后第二天即出现高热，腹腔内感染的可能性不大。采用气管内插管麻醉，施行较大手术的老年人，应排除肺部并发症，主要是肺不张。下部肠道内含有多种细菌，其中包括大量厌氧菌，偶尔可发生特殊的伤口感染，如产气荚膜杆菌引起的切口气性坏疽，发病急剧，术后第二天即可出现高热及全身性感染中毒症状，伤口高度肿胀，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片坏死，如果是产气菌感染，皮下及组织间隙有大量气体存在。当前第61页\共有77页\编于星期四\0点手术病人发热术后3～4天体温继续升高，应注意有无肺炎。有导尿史及留置尿管的病人，还应排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不畅者尤应注意。术后4～5天体温逐渐升高，如果是腹部污染或感染手术，应考虑是否有腹腔内感染，上腹部手术注意膈下感染，还应注意有无反应性胸腔积液继发的感染。下腹部手术应注意盆腔脓肿。术后一周后体温不下降至正常，甚至有再次上升的趋势，应注意发生消化道漏的可能。

当前第62页\共有77页\编于星期四\0点主要内容手卫生手术中的纤维与微粒污染手术部位感染的预防术后感染指标的观察洁净手术室的维护当前第63页\共有77页\编于星期四\0点

医院洁净技术是系统合成

◆空气过滤技术

◆恒温恒湿技术

◆气流组织技术当前第64页\共有77页\编于星期四\0点不同级别过滤器功效

通常来自外界新风的第一级过滤，采用对≥5μm粒径的大气尘埃过滤率不低于50%的初效过滤器。当前第65页\共有77页\编于星期四\0点不同级别过滤器功效

第二级过滤，通常采用对≥1μm粒径的尘埃过滤率不低于50%的中效过滤器。当前第66页\共有77页\编于星期四\0点不同级别过滤器功效

第三级过滤，通常采用对