急腹症鉴别诊断和临床思维高志强

急腹症鉴别诊断和临床思维高志强第一页，共62页。

二、急腹症的概念及分类

急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。第二页，共62页。

1.按学科分类（四类）：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症

第三页，共62页。2．按病变性质分类（六类）：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症

引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病

（非真性急腹症）第四页，共62页。

三．腹痛的分类与临床特点

腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。第五页，共62页。

1．按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激

内脏性腹痛：内脏神经受刺激

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。第六页，共62页。

躯体性腹痛的特点：

①痛阈较低、痛觉敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激症

③定位明确

④植物神经反射缺如或少见

体格检查特点是肌紧张、反跳痛。第七页，共62页。

内脏性腹痛的特点：

①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎

症、缺血、牵拉敏感

②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

③疼痛性质和程度与脏器结构有关

④疼痛部位与脏器胚胎起源有关

⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压

痛或深压痛。第八页，共62页。

2．按引起的病变部位不同分为：

真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）

第九页，共62页。3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：

阵发性腹痛

持续性腹痛

持续性伴阵发性加重

腹痛突然减弱或消失

烧灼样腹痛刀割样腹痛

顶钻样腹痛搏动性腹痛

胀痛钝痛（隐痛）

第十页，共62页。四、急腹症的诊断方法

急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准、快”贯穿整个诊断过程

“三定”（定位、定性、定因诊断）

第十一页，共62页。诊断方法及要点：

1．收集病史是打开诊断门户的钥匙

要求：

对病人热情，取得病人信任和配合;

既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;

艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。第十二页，共62页。

内容：

一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、

婚姻……

主诉和现病史；

既往史；

个人史：婚姻、生育、月经史、家族史

而重点是腹痛。第十三页，共62页。起病情况有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热第十四页，共62页。腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎----转移性右下腹痛网膜\回肠---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射肾绞痛—会阴放射第十五页，共62页。腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位第十六页，共62页。腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症第十七页，共62页。诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂第十八页，共62页。腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病第十九页，共62页。伴随情况恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻腹泻或里急后重---肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第二十页，共62页。伴随情况小儿果酱样便—肠套叠绞痛伴有尿频尿急尿痛—泌尿系感染或结石伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等第二十一页，共62页。伴随情况伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹水：化脓性腹膜炎第二十二页，共62页。即往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。第二十三页，共62页。

2．体格检查是诊断、思维的客观依据

腹部检查基本要求：

a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~

60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧

b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,

两侧至腋后线

c.检查顺序：“视、触、叩、听”

最好加上“肛、殖、量、穿”。第二十四页，共62页。

（1）视诊（内容）

腹部呼吸运动：

腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕动波及肠型：

腹股沟、外生殖器、会阴：第二十五页，共62页。（3）叩诊（内容）：

腹胀性质：气、液、实性

腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）

大量：蛙状腹

肝、脾、肾膀胱第二十六页，共62页。

（4）听诊（内容）：

肠鸣音：

原则：四个象限每个象限5分钟

时间紧急时以右下象限近脐部为准，

不少于1分钟。

第二十七页，共62页。（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。

肛：肛门指检、肛镜检查

殖：生殖及阴道检查

量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小

穿：腹腔穿刺及灌洗术

第二十八页，共62页。诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。

阳性指标：

①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液

②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；

③淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）；

④灌洗液中发出细菌者。第二十九页，共62页。

3．辅助检查是诊断思维的重要依据

首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。

适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。

第三十页，共62页。

*普通的X线检查的价值不容忽视

*

B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视

*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。第三十一页，共62页。做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛第三十二页，共62页。做好诊断、鉴别诊断原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按第三十三页，共62页。内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现第三十四页，共62页。内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。第三十五页，共62页。

五、常见急腹症的诊断

1．炎症性急腹症

(1)急性阑尾炎

病史：

a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，

c.全身症状：发热、乏力、精神差。第三十六页，共62页。

体检：

a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；

b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌

试验：有助于诊断，但主要是用来术前

阑尾定位。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。第三十七页，共62页。

（2）急性胆囊炎

病史：

a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加

重，常放射至右肩部（牵涉痛）；

b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。第三十八页，共62页。

体检：

a.右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有

肌紧张，压痛、反跳痛；

b.有时可触及肿大胆囊；

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于

确诊。第三十九页，共62页。

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；

b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休

克。第四十页，共62页。

体检：

a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；

b.可有黄疸、移浊（+）。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械检查：B超、CT：有助于确诊。第四十一页，共62页。

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、

流产、手术、不洁性交史；

b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；

d.全身症状：畏寒、发热。第四十二页，共62页。

体检：

a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；

b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，

宫颈摆痛、举痛。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。第四十三页，共62页。

2．破裂或穿孔性急腹症

(1)胃十二指肠溃疡穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多见；

b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内

迅速扩散至全腹；

c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

d.全身症状：早期少，后期：发热、游离

气体，有助于诊断。第四十四页，共62页。

（2）异位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停经：>6周或者数月；

b.突发性下腹剧痛，持续性；

c.阴道少量流血。

第四十五页，共62页。体检：

a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；

b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；

c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。

辅助检查：

a.实验室：妊娠试验（+）；

b.腹腔镜检查：有助于诊断。第四十六页，共62页。

3．梗阻或绞窄性急腹症

（1）胆道结石并感染

病史：

a.多有胆道结石病史；

b.Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”

c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。第四十七页，共62页。体检：

a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；

b.黄疸，

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑，肝功能：异

常；

b.器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。第四十八页，共62页。

（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）

特点：临床表现“Charcot三联征+休克+

意识障碍”，即五联征。

（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、

肠扭转、肠套叠等）

病史：

临床特点“痛、呕、胀、闭”，

持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。第四十九页，共62页。

体检：

a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；

b.肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、

金属音或肠鸣音减弱、消失；

c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。

辅助检查：

a.实验室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化异常；

b.器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。第五十页，共62页。

（4）各种原因所致的肾绞痛

病史：

a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次

类似发作史；

b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小

便异常。第五十一页，共62页。

体检：

“体症不符”——症状重、体征少轻，

腹部多无明显外科情况，或上、中输

尿管有压痛，或肾区叩击痛。

辅助检查：

a.实验室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械检查：KUB、B超、IVP，有助于

诊断。第五十二页，共62页。(5)肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性疼痛，阵发加剧。早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。第五十三页，共62页。(6)肠系膜血栓形成

有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)可能