食管癌和贲门癌分析

一、概述世界每年30万（我国15万）人死于食管癌仅次于胃癌，癌死亡的第二位男〉女，我国男31.66：女15.93/10万，黑人、中国、印度、日本、巴西、智利发病率较高河南省最高，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东为高发区。第一页，共四十页。第一页，共40页。二、原因：多种因素所致1、化学病因：亚硝胺2、生物性病因：真菌。3、缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒4、缺乏维生素：缺乏维生素A、B2、C5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素6、食管癌遗传易感因素。第二页，共四十页。第二页，共40页。三、病理1、食管解剖分段：颈段、胸段胸上段—胸廓上口至气管分叉胸中段—气管分叉至贲门口全长度上一半胸下段—气管分叉至贲门口全长度下一半发生率：胸中段50%>下段30%>上段20%第三页，共四十页。第三页，共40页。第四页，共四十页。第四页，共40页。三、病理2、病理分型：90%鳞癌，7%腺癌髓质型：腔内外扩展，累及全周或大部蕈伞型：向腔内呈蘑菇样突起，境界清楚溃疡型：深人肌层，阻塞程度较轻缩窄型：环行狭窄，累及全部周径发生率髓质型>蕈伞型〉溃疡型>缩窄型手术切除率、预后蕈伞型>髓质型、溃疡型>缩窄型第五页，共四十页。第五页，共40页。三、病理3、扩散及转移

（1）直接扩散：粘膜下层扩散---上、下及全层浸润。（2）淋巴途转移：粘膜下淋巴管—肌层—区域淋巴结。颈段癌——喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌——食管旁、纵隔、贲门及胃周、气管、支气管旁、肺门、锁骨上、腹主动脉旁和腹腔（3）血行转移：较晚。肝脏最多见第六页，共四十页。第六页，共40页。三、病理4、分期：表30-11976年金国拟定的食管痛临床病理分期分期病变长度病变范围转移情况早期0不定限于粘膜层无I<3cm侵粘膜下层无中期II3-5cm侵及部分肌层无III>5cm侵及肌层全层或有外侵有局部琳巴结转移晚期IV>5cm有明显外侵有远处淋巴结转移或有其他器官转移第七页，共四十页。第七页，共40页。表30-2国际抗瘤联盟（UICC）食管痛飞刊M分期标准第八页，共四十页。第八页，共40页。三、病理4、分期Tis：原位癌T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管外膜T4：肿瘤侵及邻近器官第九页，共四十页。第九页，共40页。病理4、分期N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移M0：无远处转移M1：有远处转移第十页，共四十页。第十页，共40页。三、临床表现1、早期症状：吞咽不适、梗噎感胸骨后烧灼样、针刺样疼痛时轻时重，进展缓慢。2、中期症状：进行性咽下困难常吐粘液样痰，消瘦、脱水、无力第十一页，共四十页。第十一页，共40页。三、临床表现3、晚期症状：多因压迫和并发症引起（1）侵犯和压迫症状：持续胸痛或背痛；声音嘶哑；Horner综合征；食管、气管或支气管瘘（2）恶病质状态。（3）转移。第十二页，共四十页。第十二页，共40页。四、诊断1、钡X线双重对比造影。

早期：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断

②小的充盈缺损

③局限性管壁僵硬，蠕动中断

④小龛影。

中、晚期：不规则狭窄、充盈缺损、管壁僵硬。狭窄上方食管扩张。第十三页，共四十页。第十三页，共40页。第十四页，共四十页。第十四页，共40页。第十五页，共四十页。第十五页，共40页。第十六页，共四十页。第十六页，共40页。四、诊断2、脱落细胞：带网气囊食管细胞采集器，早期病变阳性率可达90%-95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。第十七页，共四十页。第十七页，共40页。四、诊断3、纤维食管镜检查。染色检查法

2%甲苯胺蓝——肿瘤组织蓝染

3%Lugol碘溶液——正常上皮棕黑色4、CT5、超声内镜检查(EUS)：判断浸润层次、扩展深度、纵隔淋巴结或腹内脏器转移等，第十八页，共四十页。第十八页，共40页。Ulceratingmalignantesophagealmassindistalesophagus

seenonendoscopy.CourtesyofWilliamBrugge,MD.第十九页，共四十页。第十九页，共40页。五、鉴别诊断1、食管炎2、食管憩室3、食管静脉曲张4、食管良性肿瘤5、贲门失弛症第二十页，共四十页。第二十页，共40页。六、预防开展普查，早发现，早治疗，提高治愈率。1、病因学预防：改良饮水、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物2、发病学预防：应用预防药物、维生素、治疗食管上皮增生、处理癌前病变3、普及抗癌知识，普查、筛检。第二十一页，共四十页。第二十一页，共40页。七、治疗：综合治疗术后5年和10年生存率分别8-30%、5.2-24%1、手术治疗；首选方法。食管癌的切除率为58%一92％，（1）手术适应症:

全身情况良好，较好的心肺功能储备，无远处转移征象者。颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm切除机会较大。第二十二页，共四十页。第二十二页，共40页。七、治疗：综合治疗1、手术治疗

(3)手术方法：左胸切口、右胸切口、胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口切除长度距癌瘤上、下5--8cm以上。代食管器官；胃，有时用瘘肠或空肠。第二十三页，共四十页。第二十三页，共40页。七、治疗：综合治疗1、手术治疗（4）并发症：吻合口瘘和吻合口狭窄手术并发症发生率为6.3%一20.5%。第二十四页，共四十页。第二十四页，共40页。七、治疗：综合治疗2、放射疗法①放射和手术综合治疗，增加手术切除率，提高远期生存率。术前放疗后，2-3周手术。术后3--6周开始术后放疗。②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，3化学治疗第二十五页，共四十页。第二十五页，共40页。食道癌的术前准备1常规术前检查、心超、肺功能等2术前胃肠减压3术前食道、胃的准备第二十六页，共四十页。第二十六页，共40页。食道癌的术后护理1全身麻醉后的护理2胸腔闭式引流管护理3胃肠减压的护理4术后并发症的护理5饮食护理第二十七页，共四十页。第二十七页，共40页。全身麻醉后的护理1病人去枕平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅2术后常规吸及心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度平稳，吸氧流量为4~6L／min，采用鼻塞法以减少对道粘膜的损伤，减轻病人不适。第二十八页，共四十页。第二十八页，共40页。保持固定通畅，观察水柱波注意有无出血，乳糜胸及吻液不多时，术后48~72h后拔管后，应继续观察病人呼吸，以及局部有无渗液、出血、常及时报告医师处理。胸腔闭式引流管护理第二十九页，共四十页。第二十九页，共40页。胃肠减压的护理

1切实做好固定，在鼻尖处做记号，用小绳1周固定胃管，以防脱出。2一旦脱出，不可盲目重插，以免损伤吻合3保持通畅，经常挤压管道，定期用氢钠或生理盐水冲洗胃管。4保持口腔清洁，可坐起的病人鼓励牙，清洁效果优于传统的口腔护理方法。第三十页，共四十页。第三十页，共40页。术后并发症的护理1吻合口瘘:

吻合口瘘是术后最严重的并发症，多发生于5～10天，注意观察有无发热，心悸，脉搏快弱，呼吸困难等症状。若出现上述症状，立即嘱患者禁食，行胸腔闭式引流，补充白蛋白或者输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。第三十一页，共四十页。第三十一页，共40页。术后并发症的护理乳糜胸:

术后观察胸腔闭式引流液的性状如果转为淡黄乳糜状，量较多，恢复进食后出现胸闷气急，心悸，甚至血压下降，一旦确诊立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液第三十二页，共四十页。第三十二页，共40页。术后并发症的护理

胃排空障碍:

一般发生于拨除胃管恢复饮食食1～4天后，并有饮食不当为诱因。注意观察进食后无出现胸闷、气短、上腹饱胀不适、恶心、呕吐等不适有应及时禁食，持续胃肠减压，加强营养，用胃动力药可治愈。观察时应尤其注意与胸腔积液、幽门梗阻区别。第三十三页，共四十页。第三十三页，共40页。术后并发症的护理

4肺部并发症

麻醉清醒后，生命体征平稳，取半坐卧位，鼓励咳痰，可予雾化吸入，协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱病人用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍3～5

分钟，咳嗽时双手放在患者的前后壁，放在前胸的手轻压手术切口，这样既不限制胸廓运动，又能减轻咳嗽时的疼痛。第三十四页，共四十页。第三十四页，共40页。饮食护理1术后等胃肠功能恢复，胃肠减压引流量减少，可拨除胃管，拨除胃管12～24小时可少量饮水，如饮水通过顺利，又无恶心呕吐等症状，可进食流质饮食和液体，如果汁、牛奶、菜汤等，每次100～20

毫升，每日总量1500

毫升左右，并逐渐进食营养丰富的肉汤、鱼汤、鸡汤等。第三十五页，共四十页。第三十五页，共40页。饮食护理

如无不适，可逐渐由少到多，由到稠进食半流质饮食，如大米粥、烂面条、麦面糊、蛋花豆腐花等，注意少量多餐，避免一次进食过多，导致胃张压迫心肺引起胸闷气促不适。术后10

天以后，可进软食，但应细嚼慢咽。第三十六页，共四十页。第三十六页，共40页。饮食护理2饮食要注意给高热量、高维生素、高蛋白易消化食物，多食新鲜鱼、肉、蛋、奶、水果、蔬菜，避免进食生、冷、硬、烫、腌制品、刺激性食物，如辣椒、花生、肉类的骨刺，以减少对食管吻合口的刺激和损伤，减少致癌物质。质硬的药片可研碎服用。第三十七页，共四十页。第三十七页，共40页。饮食护理3由于术中切断迷走神经，导致胃肠蠕动减慢胃内溶物潴留，引起反酸饱胀，可服用胃肠动力药，结合按摩上腹部及针刺内关、合谷、足三里。餐后慢步行走，有午睡习惯的病人，嘱午睡后再进餐。告诉病人此症状术后半