死亡病历书写及缺陷管理演示文稿

死亡病历书写及缺陷管理演示文稿当前第1页\共有29页\编于星期四\2点优选死亡病历书写及缺陷管理当前第2页\共有29页\编于星期四\2点讲课内容一、死亡病人的记录要求二、死亡病历书写格式三、死亡病历书写注意事项来源：2010年第XXX医院护理记录书写规范当前第3页\共有29页\编于星期四\2点

呼吸心跳停止时，要准确记录停止时间，并在生命体征栏内记录“0”数据，病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心电监护或做了心电图应在其后描述)心电图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔变化的情况记录。如：呼吸心跳停止，心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。

一、死亡病人的记录要求

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停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢救。死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直线为准，不应以停止抢救时间为准。

注：以上内容为2010年第XXX医院护理记录书写规范原文内容。一、死亡病人的记录要求

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关于以上内容的特别说明（原文无）：呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的，以再停止时间为死亡时间。关于“约”的解释：可测量的部分不能为约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等一、死亡病人的记录要求

当前第6页\共有29页\编于星期四\2点二、死亡病历书写格式

1、病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。按此要求，图片显示记录内容不完整。

2、同一时间的用药、生命体征、神志、瞳孔栏均应据实填写

当前第7页\共有29页\编于星期四\2点二、死亡病历书写格式抢救时用药间隔时间不应超过5分钟，每次用药的同一时间的生命体征、神志、瞳孔、病情记录栏均应据实填写

当前第8页\共有29页\编于星期四\2点二、死亡病历书写格式

1、用药的同一时间不能停止抢救。

2、停止抢救、尸体料理、死亡小结不能写在同一时间，应间隔几分钟。当前第9页\共有29页\编于星期四\2点二、死亡病历书写格式

书写死亡小结时的几个要素在后面会详细介绍。

当前第10页\共有29页\编于星期四\2点三、死亡病历书写的注意事项护理记录作为重要的医疗档案，负有法律效力，必须认真书写，多方面检查并按规定修改完善。危重护理记录单是抢救病人书写的客观记录，应随时记录。护理人员发现患者病情变化、给予各种抢救处置以及实施各种护理措施等，都应即时进行准确记录。当前第11页\共有29页\编于星期四\2点

1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请家属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的情况下，要妥善安排其它病人回避：一是避免其它病人受到惊吓。二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它床位挪开。三是其它特殊情况。注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要严肃，更不要嬉笑打闹。引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸痰时负压不够了！电源没电了！为什么急救物品使用合格率要求100%。一、抢救病人时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第12页\共有29页\编于星期四\2点

2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理措施，同时有相应的病情记录。3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间、用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复述用药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行医嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时举证倒置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实记录。有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的，一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录要保存好，防丢失。4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医嘱。一、抢救病人时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第13页\共有29页\编于星期四\2点1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡时间，所用仪器等可停于停止抢救时间。抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢救。应为用药后观察2－3分钟后，心肺无复苏情况下才能停止抢救。后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予调整至实际抢救时间。二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项死亡病历书写的注意事项当前第14页\共有29页\编于星期四\2点2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用，心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用，在抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间隔时间，但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过5分钟记录一次3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂：尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药一目了然。5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项死亡病历书写的注意事项当前第15页\共有29页\编于星期四\2点1、病人发生病情变化有二种情况：一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患者于几点突然发生病情变化；二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记录：患者于几点病情进一步恶化。抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历。病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第16页\共有29页\编于星期四\2点2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的呼吸描述在病情栏内即可。首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率，在以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼吸”即可，无需每次都记录使用频率（成人12－15次/分小儿14－20次/分），（体征栏内记录呼吸的实际次数，比如8次或0次。）停止使用时也应记录，停后再次使用时还需记录使用频率。使用呼吸机时应记录气管插管途径，呼吸模式，潮气量，呼吸频率，吸氧浓度。无变化时要求每班具体记录一次。调整参数应随时记录。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第17页\共有29页\编于星期四\2点有心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，非抢救时每小时记录1次心率、血压、血氧饱和度。抢救时应在每个用药的时间点相应体征栏内记录。静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为：加快升压药滴速至x滴/分。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第18页\共有29页\编于星期四\2点3、呼吸停止但有心跳时意识应是深昏迷状态，而不是丧失，瞳孔情况应据实书写；呼吸、心跳全部停止后意识应为丧失，瞳孔应是散大（正常瞳孔在自然光线下直径为2-5mm）状态，对光反射消失，心跳呼吸无恢复3－5分钟后瞳孔进一步散大，5mm-6mm，对光反射消失（特殊情况据实记录）。心跳停止后不可能有血压，请大家注意！病人呼吸心跳停止后，如未恢复，血压就应该为“0/0”，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录：呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线。死亡时间应为呼吸心跳停止时间，不应以停止抢救时间为准，不能写宣布死亡。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第19页\共有29页\编于星期四\2点4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时间一致。5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以下几单一致：体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单、临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、病程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间、死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第20页\共有29页\编于星期四\2点6、每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体征、病情及用药效果观察记录，病人的心率（有心电监护时）或脉搏（无心电监护时，脉搏微弱摸不到时要用听诊器听心率，记录在心率栏并在记录栏中如实书写）、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态栏不能空项，如为0必须如实填写0。如有脉搏但测不到血压可记录在病情栏内，血压栏内可空着不能记录为0/0。心电图为室颤心律时，如使用心电监护，且监护仪上显示心率次数，在“心率”栏记录心率次数。如未使用心电监护，摸不清脉搏时可在病情栏内描述并记录实际情况，“脉搏”栏可空着不能记录为0。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第21页\共有29页\编于星期四\2点7、现各科室抢救病人时都有心电监护，病人呼吸、心跳停止后，做心电图的时间应安排在停止抢救前做。专科特殊情况根据医嘱执行。病人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态的内容需记录至停止抢救的同一时间。危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征，观察意识、瞳孔并做好记录。已死亡的病人按出院走的，生命体征数据不能为“0”

生命体征观察单数据来源于危重护理记录单，归档前危重护理记录单的生命体征数据要修改好。家属放弃治疗、等待死亡的病人，死亡时间也为心跳、呼吸停止时间，死亡小结中要注明：“患者家属拒绝抢救，已签定知情同意书，XX医生指示尊重患者家属意见，未予抢救”。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第22页\共有29页\编于星期四\2点8、呼吸心跳停止后必须再抢救20分钟以上，才可停止抢救。只要抢救超过20分钟，记录栏内无需写家属拒绝抢救。抢救不足20分钟的，家属拒绝抢救须注明，并有家属与医生签字的《拒绝或放弃医学治疗通知书》。停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电图呈直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢救。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第23页\共有29页\编于星期四\2点9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救急、重、危患者不能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡有争议时必须马上补记，并告知护士长请护士长把关，必要时请总护士长把关。10、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记录到病情栏内，将量累计记入总量中。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第24页\共有29页\编于星期四\2点

11、抢救开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要详细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间准确，前后一致。（病人信息、病人意识、瞳孔、生命体征，异常情况、处理情况、目前情况等，要依次记录，不要跳着记录。）在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成清醒；体征栏呼吸为0，记录中却描述呼吸微弱，前后矛盾！

12、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。

13、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解剖：常规存放48小时、立即冷冻1周内有病理解剖意义。

三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项当前第25页\共有29页\编于星期四\2点书写死亡小结要注意：内容要充实、语言要精练，要“去字留意”，入院情况不要简单复制入院内容！转科病人要从入院写起。必须有病情变化时间、呼吸、心跳停止时间、停止抢救时间。死亡小结：患者，男性（性别），87岁（年龄），汉族（民族），主因（病因）：头痛、上肢麻木1月，加重伴发热、意识不清10天，于2011年4月11日15：51（入院的具体年、月、日、时间）由平车推入我科（入院方式），来时观察患者意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大同圆，直径为2.5mm，对光反射灵敏（来时整体情况）。诊断为：1、病毒性脑炎；2、带状疱疹；3、冠心病（诊断）。医嘱：一级护理，报病重，半流食，给予心电监护及血氧饱和度监测，给予持续低流量吸氧2升/分，给予抗炎、抗病毒等药物治疗（给予的治疗护理）。四、书写死亡小结时的几个要素死亡病历书写的注意事项当前第26页\共有29页\编于星期四\2点患者于5月2日5：45（病情变化的具体年、月、日、时间）病情进一步恶化，呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线，值班医生XX立即到场组织抢救，立即给予胸外心脏按压