消化系统课件炎症性肠病

炎症性肠病智发朝教授徐智民副教授广东省南方消化病研究所南方医科大学南方医院消化科概念◆炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）：是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）克罗恩病(Crohn’sdisease,CD)

非确定性炎症性肠病:

接近10%的限制在直肠和结肠的病例不能划分为克罗恩病或溃疡性结肠炎，只能定义为不确定的大肠炎。流行病学溃疡性结肠炎

克罗恩病发病率（欧美）10/105-20/1055/105-10/105起病年龄（岁）20-4015-30男：女1:11.1-1.8:1吸烟可减少此病发生可增加此病发生口服避孕药不增加患病风险相对危险系数1.9阑尾切除术无保护作用有保护作用同卵孪生8％共患率67％共患率异卵孪生0％共患率20％共患率国内发病情况：比国外低，但逐渐升高。可能与:

遗传学免疫学肠道微生态紊乱环境因素精神心理因素

等因素相关

环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。病因IBD的发病机制不完全明确病理：是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡，病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层。范围：多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布。临床表现：主要为腹泻、腹痛和粘液脓血便。

溃疡性结肠炎

（UlcerativeColitis,UC）临床表现－病变范围、病型、病期有关肠道表现：腹泻：粘液脓血便腹痛、里急后重、便后缓解腹胀，纳差体征：全身表现：发热、营养流失肠外表现：同Crohn’s病检查1.血液：血红蛋白、白细胞、血沉和C-反应蛋白2.粪便检查：脓细胞、潜血3.自身抗体：UC抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)CD抗酿酒酵母抗体(ASCA)4.结肠镜检查：见后！5.X线钡剂灌肠检查：见后！溃疡性结肠炎的内镜表现直肠、乙状结肠炎型 左半结肠型（脾曲以远）广泛性或全结肠型次全结肠型右侧或节段性结肠炎型病变分期分布范围活动期缓解期内镜下表现◆充血、水肿、血管网模糊、渗出，皱襞增厚，粘膜粗糙，弥漫的细小颗粒。◆粘膜脆性增加，接触性出血及自发性出血。◆广泛分布的糜烂、多发性浅溃疡。活动期初发病例：粘膜可完全恢复正常。复发型病例：

粘膜萎缩性改变炎性息肉及粘膜桥形成可同时出现活动期改变（慢性再燃型）持续型或重型：肠管短缩，皱襞消失，肠腔狭窄，形成“铅管样”肠腔。缓解期活动期UC内镜表现

（轻度）正常粘膜粘膜充血，血管网模糊粘膜粗糙，出现弥漫分布的大小基本一致的细小颗粒，粘膜表面有渗出。粘膜脆性增加，有广泛分布的细小糜烂灶及浅表溃疡活动期UC内镜表现（中、重）

接触性出血及自发性出血浅表溃疡相互融合形成大小不等的溃疡，覆白苔，溃疡形状各异，渗出明显炎症可完全消退，溃疡愈合，渗出物吸收，因病变表浅不超过粘膜下层，粘膜可完全恢复正常初发病例缓解期复发型病例缓解期粘膜苍白，失去光泽，血管纹理紊乱，皱襞消失，可见溃疡愈合形成的疤痕炎性息肉粘膜桥形成慢性再燃型溃疡性结肠炎的放大内镜及染色内镜特征※正常腺管开口（正常隐窝）正常隐窝减少、隐窝变形隐窝肿大及颗粒样结构隐窝破坏，粗绒毛状结构隐窝融合及筛状结构形成溃疡

放大内镜下溃疡性结肠炎的病变表现为典型的隐窝病变，以隐窝破坏、融合及筛状结构为特征。隐窝融合及筛状结构形成溃疡UC的内镜特征归纳如下：病变呈连续分布，病变处无正常粘膜存在以远端结肠侵犯为主单独侵犯回末者少见一般不形成瘘管一般不引起肠腔狭窄钡剂灌肠检查①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈“铅管样”。

1.中毒性巨结肠（toxicmegacolon)

原因：钡剂灌肠、低钾、抗胆碱能药物、麻醉剂表现：结肠扩张－穿孔－急性腹膜炎体征：腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失、压痛、反跳痛

X线：结肠扩大、结肠袋形消失。2.直肠结肠癌变。3.出血、穿孔、狭窄和肠梗阻。肠道并发症中毒性巨结肠UC并降结肠癌

排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠TB等感染性结肠炎以及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，才可按以上标准诊断UC。1.有典型临床表现者—为疑诊，安排进一步检查；2.具备临床表现+结肠镜或放射影像特征者—拟诊；3.临床表现+结肠镜或放射影像特征

+活检或手术特征者—可确诊；4.初发病例，如临床表现、结肠镜及活检病理学改变不典型者，暂不诊断UC，随访3-6m。UC的诊断2012年12月(广州)“对我国IBD诊断治疗规范的共识意见”鉴别诊断慢性细菌性痢疾：急性菌痢病史、可分离出痢疾杆菌。慢性阿米巴肠病：病变位于近端结肠、溃疡之间粘膜正常、阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴治疗有效。血吸虫病：疫水接触史、粪便中血吸虫卵、内镜粘膜下黄色颗粒、活检粘膜压片查虫卵、肝脾大、血中嗜酸性粒细胞增多。结肠癌肠道激惹综合征：无器质性改变，有神经性症状。克罗恩病溃疡型肠结核、放射性肠炎、伪膜性肠炎肠结核－环形溃疡克罗恩病－结肠纵行溃疡伪膜性肠炎血吸虫病--降结肠虫卵结节放射性肠炎直肠癌中央溃疡1.临床分型--（2012年，广州）

初发型：指无既往史而首次发作慢性复发型各型可相互转化慢性持续型暴发型：症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。×UC的病情评估2.病变范围（按Montreal分类）

分布结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围E1E2E3直肠左半结肠广泛结肠局限于直肠，末端达乙状结肠累及左半结肠（脾曲以远）广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠MontrealUC病变范围分类病变范围示意图全结肠炎症直肠炎症左侧结肠炎症/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=024CC2E1-2AEB-4D50-9E02-C79825C9F9BF&GDL_Disease_ID=2A4995B2-DFA5-4954-B770-F1F5BAFED0333.严重程度UC病情分：活动期—轻、中、重度

缓解期—无症状

轻度重度便次/天＜4≥6便血轻或无重脉搏正常＞90bpm体温正常＞37.8℃血红蛋白正常＜75%正常值血沉＜20mm/h＞30mm/h改良Truelove和Witts疾病严重程度分型注：中度为介于轻、重度之间1、临床类型：分为初发型、慢性复发型。2、病变范围：分为直肠、左半结肠、广泛结肠。3、病情分期：分为活动期、缓解期。4、严重程度：分为轻度、中度、重度。5、肠外表现及并发症完整的UC诊断内容应包括：诊断举例：UC（慢性复发型、广泛结肠、活动期重度）UC的诊断内容及格式病理：是一种慢性炎性肉芽肿性疾病；范围：可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，全消化道均可受累，多呈节段性、跳跃性分布；临床表现：为腹痛、腹泻、肠梗阻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。克罗恩病

（Crohn’sDisease，CD）CD的好发部位：

CD可以发生于自食管至肛门的任何部位，但常见部位是小肠、回肠末端、升结肠、乙状结肠等（如右图）。多见于青年，我国发病高峰年龄18-35岁，男略多于女。多样化，有腹泻、腹痛、血便，伴随发热、体重减轻、贫血等全身症状。可有皮肤黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。常见瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变等并发症。临床表现CD肠外表现胆石症坏疽性脓皮病关节炎，强直性脊柱炎杵状指结节性红斑虹膜睫状体炎慢性肝炎坏疽性脓皮病结节性红斑强直性脊柱炎

肛瘘检查（一）血液检查白细胞升高、血红蛋白下降、血沉增快、C-反应蛋白升高、白蛋白降低（二）粪便检查：红白细胞、隐血试验阳性（三）免疫学检查抗酿酒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖的抗体（IgG,IgA）抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体（ANCA）（四）影像学检查（五）内镜检查：胃镜、结肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜（六）活组织检查影像学检查CT或磁共振肠道显影（CTE/MRE）：迄今评估小肠炎症病变的标准影像学检查；反映肠壁炎症改变、病变分布部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质、肠外并发症等图A（CTE）和图B、C（MRE）均显示回肠末端肠壁增厚、分层以及异常信号增强（箭头），呈“靶征”或“双晕征”，提示活动性炎症钡剂灌肠及小肠钡剂造影：钡剂灌肠被结肠镜代替，但遇肠腔狭窄无法进镜者仍有价值;小肠钡剂造影被CTE或MRE代替，但在无条件单位仍为小肠病变检查的重要方法；该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补。结肠气钡双对比造影肠壁僵硬、狭窄可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块有一定的价值对CD诊断准确性较低,超声造影及彩色多普勒可增加准确性方便、无创，对CD初筛及治疗后活动性的随访有相当价值内镜检查溃疡特点早期为阿弗样溃疡（Aphthoid）典型形态为葡行性溃疡，沿肠系膜侧纵行分布溃疡深大，边界清，有厚白苔铺路卵石征炎性息肉及粘膜桥节段性狭窄内镜表现阿弗样溃疡葡行性溃疡（典型形态）铺路石样改变炎性息肉节段性狭窄

患者，男，32岁，反复消化道出血4年，累计输血30000ml，胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。

双囊电子小肠镜：小肠多发溃疡合并狭窄内镜检查的选择结肠镜：结肠镜和活检应列为CD诊断的常规首选检查,镜检应达回末;无论结肠镜检查结果如何（确诊或疑诊CD），均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况。胃镜：原则上胃镜应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者小肠胶囊内镜：适用于疑诊CD，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者SBCE检查阴性,倾向于排除CD,阳性需进一步检查证实小肠镜：适用于其他检查（SBCE或放射影像学）发现小肠病变或临床高度怀疑小肠病变或用于已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗小肠镜胶囊内镜CD的活检粘膜病理学1、固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；2、裂隙状溃疡、阿弗他溃疡；3、隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；4、非干酪样坏死性肉芽肿；5、以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；6、黏膜下淋巴管扩张；7、神经节细胞增生和（或）神经节周围炎；内镜医生：注意多段（包括病变和非病变部位）、多点取材！手术切除标本病理学大体表现如下：1.节段性或者局灶性病变2.融合的线性溃疡3.卵石样外观、瘘管形成4.肠系膜脂肪包绕病灶5.肠壁增厚和肠腔狭窄等确诊标准：CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜所见和病理学改变考虑非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核显微镜下具备活检粘膜病理学的改变并发症出血（大量便血）穿孔肠梗阻腹腔脓肿吸收不良综合症CD的诊断1.临床表现；2.内镜（结肠镜、小肠镜等）检查；3.影像学（CTE/MRE、小肠钡剂造影）检查；4.活检黏膜病理检查；5.手术标本病理检查诊断依据诊断标准①典型临床表现者—为疑诊，安排进一步检查；②临床表现+内镜及影像学特征者—拟诊；③临床表现+内镜及影像学特征+活检（CD特征性改变且能排除肠结核）—临床确诊；④手术切除标本（切除肠段及病变附近淋巴结）

—病理确诊；⑤无病理确诊的初诊者,应随访观察6-12m；与肠TB混淆不清者应按TB诊断性治疗8-12周。亦可按WHO推荐的诊断标准(见后)。

在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上，可按上述标准诊断CD。

WHO推荐的诊断要点

具有WH0诊断要点①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥三项中之任何一项可确诊；有第④项者，只要加上①②③三项中之任何两项亦可确诊。项目临床表现X线表现内镜表现活检切除标本①非连续性或节段性病变

++

+②铺路石样表现或纵行溃疡

++

+③全壁性炎症病变+++

+(腹块)(狭窄)(狭窄)

④非干酪性肉芽肿

++⑤裂沟、瘘管++

+⑥肛门部病变+

++CD的鉴别诊断1、肠结核：其它器官结核、PPD试验，瘘管和肛周病变少，溃疡横行浅表、干酪样肉芽肿，抗结核试验性治疗（4-12周）。2、小肠恶性淋巴瘤：溃疡可浅可深，后期溃疡多为深而大的溃疡，周边炎症反应较轻。3、肠道白塞病：复发性口腔溃疡，眼炎，外阴溃疡，皮肤针刺试验阳性，溃疡多出现在回盲部，单个或多个，边缘清楚，呈圆形或近似圆形。4、溃疡性结肠炎：见后表。5、其他疾病：感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、风湿性疾病累及肠道等。项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现

纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变

溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变

节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿

病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别临床类型：狭窄型、穿通型、非狭窄非穿通型(炎症型)严重程度：严重度（轻、中、重度）

活动性（活动、缓解期）病变范围：分为小肠型、结肠型、回结肠型。肠外表现：口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等系统受累；并发症：出血、肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿肠穿孔等。CD的诊断内容及格式诊断举例：CD（A3，L3，B1，活动期，中度）推荐用蒙特利尔分型UC和CD基本相似诱导缓解维持缓解炎症性肠病的治疗治疗原则药物及使用方法：（一）氨基水杨酸类制剂名称结构特点释放特点制剂推荐剂量柳氮磺胺吡啶（SASP）5-ASA与磺胺吡啶的偶氮化合物结肠口服:片3-4g/d5-ASA前体巴柳氮5-ASA与P-氨基苯甲酰β丙氨酸偶氮化合物结肠口服:片.胶囊.颗粒4-6g/d奥沙拉秦两分子5-ASA的偶氮化合物结肠口服:片.胶囊2-4g/d5-ASA美沙拉秦a.甲基丙烯酸酯控释PH值依赖B.乙基纤维素半透膜控释时间依赖a.回肠末端和结肠b.远段空、回肠、结肠口服:片.颗粒局部:栓.灌肠剂.泡沫、凝胶2-4g/d4-8g/d以5-ASA含量计算，SASP、巴柳氮、奥沙拉秦1g分别相当于美沙拉秦0.4g、0.36g、1g。（二）糖皮质激素泼尼松：用量：按泼尼松0.75-1mg/kg/d（其他按此量折算，增大剂量无益，反增加不良反应）时间：达症状完全缓解开始逐步减量，每周减5mg，减至

20mg/d时每周减2.5mg至停用注意：过快减量会导致早期复发、关注药物不良反应做相应处理、同时补充钙剂和VitD布地奈德：用量：3mg/次，3次/d，口服时间：8-12周临床缓解后改为3mg/次，2次/d注意：延长疗程可延长疗效，但超过6-9个月则无维持作用，此药为局部作用，全身不良反应相对少（三）硫嘌呤类免疫抑制剂AZA：用量：1.5-2.5mg/kg/d剂量调整：a一开始即给予目标剂量，用药过程调整

b逐步增量，从低剂量开始逐步增量时间：维持撤离激素缓解有效者，疗程一般不少于4年

注意：其用药剂量和疗程要足，要密切观察其不良反应

监测：血细胞、视情况复查肝功能6-MP：

用量：0.75-1.5mg/kg/d（欧洲共识），方法与注意同AZA欧