合理用药调研方法-ImplementingaDrug

合理用药调研方法

北医三院1WorldHealthOrganization

2HOWTODEVELOPANATIONALFORMULARYBASEDONTHEWHOMODELFORMULARY

Apracticalguide3Dextran70Dextranisarepresentativeplasmasubstitute.VariouspreparationscanserveasalternativesInfusion(Solutionforinfusion),dextran706%inglucoseintravenousinfusion5%orsodiumchlorideintravenousinfusion0.9%Uses:short-termbloodvolumeexpansionContraindications:severecongestiveheartfailure,renalfailure;bleedingdisorderssuchasthrombocytopeniaandhypofibrinogenaemiaPrecautions:cardiacdiseaseorrenalimpairment;monitorurineoutput;avoidhaematocritfallingbelow25–30%;wherepossible,monitorcentralvenouspressure;caninterferewithbloodgroupcross-matchingandbiochemicaltests—takesamplesbeforestartofinfusion;monitorforhypersensitivityreactions;pregnancy(Appendix2)Dosage:Short-termbloodvolumeexpansion,byrapidintravenousinfusion,adult500–1000mlinitially,followedby500mlifnecessary;totaldosageshouldnotexceed20ml/kgduringtheinitial24hours;ifrequired10ml/kgdailymaybegivenforafurther2days(treatmentshouldnotcontinueforlongerthan3days);childtotaldosageshouldnotexceed20ml/kgAdverseeffects:hypersensitivityreactionsincludingfever,nasalcongestion,jointpains,urticaria,hypotension,bronchospasm—rarelysevereanaphylactoidreactions;transientincreaseinbleedingtime4DevelopingpharmacypracticeAfocusonpatientcareHANDBOOK–2006EDITION5GuidetogoodprescribingApracticalmanualWorldHealthOrganizationActionProgrammeonEssentialDrugsGeneva6背景

不合理用药是一个世界性的课题和难题WHO认为，上市药品有高达70%的浪费，加强管理、合理用药可使耗损降为30%。而不合理用药又造成世界上1/3病人的无辜死亡。WHO1985年启动全球促进合理用药行动。1990年合理用药国际网络（INRUD）。7InternationalNetworkforRationalUseofDrugs

国际合理用药协作网(INRUD)8INRUD以促进合理用药为宗旨，开发教育培训工具，进行多领域的干预研究，开展国际间的技术合作。其中《如何在医疗机构中进行用药指标调研》由其编写。每年还定期举办培训班。现在，某个国家或某个地区的促进合理用药（PromotingRationalDrugUse,PRDU）小组，只要符合条件都可申请成为其成员。9WHO/INRUD(InternationalNetworkforRationalUseofDrugs)研究促进合理用药的对策；培训技术骨干；敦促成员国政府采取积极行动；推动国际间的交流等。合理用药的目标：安全（safety）、有效（efficacy）、经济(economy)10《国家基本药物目录》；

ADR(adversedrugreactions)；STG（standardtreatmentguidelines）等，

EBM(evidencebasedmedicine)

；药物经济学；临床药学的研究与应用合理用药的信息自动化研究与应用；合理用药的科普宣传以及人员培训我国的工作11•2001年SFDA四城市的儿科门诊用药情况：水样腹泻用药适当的仅占5.4%；非肺炎-急性呼吸道感染用药适当的仅占16.5%;肺炎的用药治疗用药适当的仅占12.3%。•

1亿高血压患者中仅有10%的人病情得到控制;•我国50%的人生病时使用抗生素（只有25%的人真正需要）；•仅第3代头孢菌素我国浪费资源达7亿人民币。•我国每年新增聋儿3万人。我国的不合理用药问题严重12举办PRDU培训班的目的

PromotingRationalDrugUse

了解并能采用系统的方法去阐明合理用药的问题

使用选择性用药指标测评用药的问题

使用定性方法去探讨背景因素

了解改善用药的不同策略并能够选择和开发干预的策略当地条件下使用合理用药干预的原则和方法

13什么是合理用药?合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。(WHO1988)适当的适应症适当的药物适当的给药、剂量及疗程适当的患者适当的患者信息适当的评估

14

1.使用药物而没有适应症

2.在需要药物治疗时使用错误的药物3.使用药效可疑或未证实疗效的药物4.使用安全性不肯定的药物

5.未能给予可供应的、安全有效的药物

6.不正确的给药、剂量，或疗程

不合理用药=“病态”处方15

造成不合理用药的因素经营不善供应过期药物药品供应供应非基本药物非正式授权的处方者药品法规推销活动误导消费者企业缺少教育和培训缺乏药物信息沉重的患者负担处方的压力有限经验的普遍化药物疗效被误导

处方者错误的药物信息信任被误导无法交流问题

患者方面16不适当用药的影响

治疗质量下降发病率死亡率资源浪费非预期结果的风险

患者指望不必需的药物心理影响

供应性下降费用增加

不良反应细菌抗药性17确保向患者处方调配正确的药物并使其正确服用是药师的职责

测评用药和干预改变用药是有既定方法的。

用药可以改善并且常可降低费用。

用药是治疗学咨询的最后环节18

19改善用药过程概述

2诊断（确定特定的问题和成因—深入的定量、定性研究）

4随访（由结果衡量变化—定量定性评估）

改进干预措施

改进诊断1检查（衡量当前的做法—描述性定量研究）3治疗（设计并实施干预措施—收集资料以衡量结果）20PTMMTPAPPROACH

TOIMPROVEDRUGUSE

IN

HOSPITAL21WhatisMTPMonitoring-Training-PlanningAdultlearningprocessDescriptionoftherecentsituationProblemsolving&scientific/realitytesting80%20%SettingthetargetofimprovementReflectionofpreviousexperience22ComponentsofMTPMonitoring:problemidentification&measurementTraining:problemsolvingPlanning:settingtargetofimprovement23MTPvs.INRUDframework

1.EXAMINEMeasureexisting

practices

2.DIAGNOSEIdentifycauses&motivations

3.TREATDesign&implementinterventions4.FOLLOWUPMeasurechanges

inoutcomesMPT24Flowofactivities3-4cyclesforeachproblemSimultaneousorparallelactivitiesTMPTMPTMPTMPTMPMTPmeetingMTPcycle25Monitoring

(problemidentificationandmeasurement)WhenMTPhasbeenrunning:TofollowupcommitmentsfromtheprevioussessionToevaluatetheresultofimprovementToconcludetheachievementToidentifythespecificdruguseproblemToselectapriorityproblemTodeterminedruguseindicator(s)anddatasourceToidentifythetargetofintervention26Training(problemsolving)Discusstheproblem:why,underlyingfactors?CollectsupportinginformationCollectscientificinformation,e.g.,referencebooks,standardtreatmentguidelines,etc.DecidehowtosolvetheproblemSolvetheproblem27Planning

(settingtargetforimprovement)SetatargetofimprovementSetmeasurestoachievetargetAssignwhoisresponsiblefortheexecutionoftheplanSetthedateforthenextMTPsessionAssignwhowillcollectandpresentdatainthenextMTPsession80%20%28改善用药问题:

1.检查

确认值得注意的用药问题具有很高的临床风险？大量使用昂贵药物？收集资料来说明问题最重要的处方者？高危的患者？29详细叙述确定性质的标准特殊问题的行为重要的供方或患者确定问题的明显成因知识影响实践的社会文化因素患者的要求和期望确定变革的制约因素经济原因药物供应

2.诊断

30选出目标和设计干预

可改变何种行为？可行的干预?费用/效果？人力资源的要求?试点

可接受性有效性阶段性措施收集过程中的结果和资料评价效果

3.治疗

31评价干预结果与成功的关系干预是否按计划进行?发生了什么改变？干预的费用/效果如何？能否推广应用?未干预的负性结果的考虑把结果反馈给管理和政策制定者工作人员供应者和消费者将结果用于未来的活动4.随访32促进合理用药措施（干预）的

决策过程:目标复习各种干预措施对各种干预措施作出选择制订干预措施实施计划33措施的选择预期效果的强度成功的可能性非预期作用的危险性政治和文化的可行性技术的可行性费用（经济的可行性）潜在的捐赠支持

34干预研究的框架成因研究干预措施研究随访1.确定药品使用类型中的问题

2.识别动机因素/问题成因

3.列出可选的干预措施

4.确定要测试的干预措施

5.进行干预措施的对照研究

修改并重新研究部分有效或昂贵的措施实施大规模实施时费效比良好的措施放弃无效或不经济的措施处方行为发药行为患者用药

信息获取

经济原因

社会和文化原因

药品供应原因

说服教育管理方法法律法规

文化接受程度成功的把握潜在的影响可行性Source:Quicketal.1991.35选择一种干预方法

第一阶段：选择目标用药情况特点(指标研究)查明问题(随访定量研究)研究下述因素（定性研究）处方者的动机患者的期望系统的制约综合资料选出目标改变的关键行为

目标组

36选择一种干预方法

第二阶段:选择方法

列出可选的干预方法

考虑现有的资源财力人力行政管理结构选出一种（或几种）干预方法

可行性

可能改变目标行为

无绝对的制约

37仅限事后:干预后

试验前后

干预前，干预后随机试验

研究组和对照组的随机分配

时间序列

干预前后的多次测量

研究设计的类型

不推荐

不推荐推荐推荐

38标准的干预试验原则使用一个相关对照组尽可能随机分配

在多个时间点测量结果

干预前后

时（间）序（列）分析

着重关键结果的测算

干预使关键行为的改变

测量的可行性39选择有用的结果测算方法着重于要改变的关键行为上考虑可能出现的替代行为着重于几项重要的结果，而不是关注所有可能的变化

选择的结果—有明确定义测算可靠测算要多角度地进行，例如可以测算—知识的改变

处方行为的改变

患者知识的改变

40用药调研的抽样方法:n

什么是抽样?

抽样就是从给定的研究总体中选出一定数量的研究个体的过程

抽样包括从调研群体选择一定数量的调研单元

。抽样方法有两大类:非概率抽样

概率抽样

单位数

期望样本数=抽样间隔

41抽样包括从调研群体选择一定数量的调研单元。42有代表性的样本一个有代表性的样本具有其来源的群体的所有重要特征43机率均等的系统抽样编好号的调研总体所有单位

单位数

期望样本数=抽样间隔例:从有４6医疗机构的名单中选出20个医疗机构,抽样间隔=46/20=2.3随机数

x抽样间隔=随机起点例:随机数为0.183, 0.183×2.3=0.421,第一家医疗机构为首个入选样本单位以进位的整数入选样本单位把抽样间隔与前一号数字相加,依次选出所需医疗机构,例:0.421+2.3=2.721第3号医疗机构2.721+2.3=5.021第6号医疗机构5.021+2.3=7.321第8号医疗机构,以此类推。44样本的大小

样本大小

50

100

200

500

100095%可信限范围

36-64%

40-60%

43-57%

45-55%

47-53%可信限如果发生率为

50%45最少样本量的建议1横断面研究，20个医疗机构中各抽取30位病人或30张处方。

2如果进行医疗机构之间的比较，应各抽取100份处方。46抽样方法单纯随机抽样系统抽样分层抽样集群抽样多层抽样

抽样开始前必须确定分析单元。样本大小必须足以测出期望的变化

47使用样本收集资料样本必须代表所研究的整个群体的特点准确性取决于样本大小48决策者应参与设计阶段决策者参与设计阶段，可以增加干预成功实施的机会决策者参与的机会应该积极寻求在设计阶段参与可以增加合作和成功的机会

49制定干预计划确定用于测定干预研究的类别

确定研究组和对照组

确定抽样方法和样本大小

确定要测算的结果参数的变量计划如何收集资料

确定何人，如何，何时分析资料

计划如何，向何人提交结果

确定如何监测项目

50预算纲要51结论

选用哪个方法最佳方法取决于问题的性质

收集资料的对象

现有的资源及时间

当地的能力和经验

采用多种方法

定量的+定性的

可将每种方法视为一个问题的不同方面

52结论行为方面特殊、预期的改变

由于干预可能出现未预期的结果

如何既测算预料的结果又测量未预料的结果

选择干预方法(或几种干预方法合用)为什么能达到所期望的改变

设计干预所需的其他信息

53指标调查设计与样本量

调研目的

记述目前的治疗实践；比较各医疗单位和处方者的效能；监测或监察特定的用药行为；评估干预措施的效果54进行调研

挑选并培训人员

进行初步实验挑选及通知被抽样单位

计划,资料收集,查访的日程

55指标的种类

核心指标

处方指标患者关怀

医疗单位指标

56处方指标

用于考察医疗供方的效能，以所查样本在急性或慢性疾病门诊实践的现场观察为依据。

可以是前瞻性的或回顾性的。57

补充指标

不用药物治疗的患者百分率

每次就诊人均药费

抗生素占总药费百分率

针剂占总药费百分率

符合治疗指南的处方比例

患者对医疗服务的满意率58

1每次就诊平均用药品种数

考查用药过多的程度

59

2抗生素使用百分率

3注射剂使用百分率

在总体水平上考查重要而通常使用过多，并且费用昂贵的药物的使用情况

604以通用名处方药物百分率

考查以通用名开处方的趋势。

5基本药物或处方集药物占

处方用药的百分率。

考查该单位在医疗实践上遵从

国家药物政策的程度。

61患者关怀指标

1平均就诊时间

测算医务人员在诊断及开处方过程中花在患者身上的时间。622平均调配时间

测算工作人员为患者发药所花

费的调配时间。633按处方实际调配药物的百分率

测算医疗单位按处方提供药物能力的程度

644药物标示完整百分率

测算调配者对其调配的药物在药袋上写明基本信息的执行程度。

655病人了解正确剂量的百分率

测算患者取药后获得按剂量方案用药的信息的效果。66医疗单位指标1备有基本药物目录或处方集

揭示医疗单位给工作人员提供国家基本药物目录或当地处方集的情况。

672备有重点药物

测算医疗单位常见病治疗药的可供性

68结论

1本指标的主要目的是确定一组有

限的客观测评方法，使之能够描

述一个国家、一个地区和个别医

疗单位用药的状况。

692这些指标的技术已经过妥善的试验，已高度标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有关资源的调查人员作为一种标准方法使用。各国使用时不必加以修改。

70

处方评价表医疗机构名称：填表人：填表日期：注：有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。序号处方日期（年月日）年龄(岁)药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）基本药物品种数药品通用名数处方金额诊断12330总计A=C=E=G=I=K=平均B=L=％D=F=H=J=71A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/30；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/30；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/30；G：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/30。72处方评价及填表说明：

1.处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价。可以评价医师、医疗机构。可以由医疗机构或卫生行政部门实施评价。73样本量对医疗机构实施群体评价时中随机抽取30例（张）处方；对某个医疗机构或者科室、医师的处方实施评价、比较时，应当随机抽取100例（张）处方可以根据本机构和本地区实际情况，在处方评价表的基础上适当进行调整。74序号就诊时间(分钟)发药交待时间(秒)处方用药品种数实发处方药品数标签标示完整的药品数患者是否了解全部处方药用法(0/1)1230总计C=D=F=H=平均A=B=％

E=G=I=注：是＝1否＝0。表2.患者关怀指标75A：患者平均就诊时间B：患者取药时药师平均发药交待时间C：处方用药品种总数D：按处方实际调配药品数E：按处方实际调配药品的百分率=D/CF：标签标示完整的药品数G：药品标示完整的百分率=F/DH：能正确回答全部处方药用法的例数I：患者了解正确用法的百分率=H/3076综合评价指标本机构数本地区平均数每次就诊平均用药品种数就诊使用抗菌药的百分率%%就诊使用注射剂的百分率%%基本药物占处方用药的百分率%%通用名药品占处方用药的百分率%%平均处方金额元元平均就诊时间分钟分钟平均发药交待时间秒秒按处方实际调配药品的百分率%%药品标示完整的百分率%%患者了解正确用法的百分率%%有无本机构处方集和基本药物目录有/无意见：签名：意见：签名表3.医疗机构指标77随机抽取本地区10—20家医院，处方总量不少于600例（张）的平均值，即抽取10家医院时，每家医院随机抽取不少于60例（张）处方，抽取20家医院时，每家医院随机抽取不少于30例（张）处方。“意见”由医疗机构或者卫生行政部门根据各项评价指标提出意见、建议、预警。78改善用药的实践

目标

识别具体的药品使用问题，并透视这些问题的原因明确8-10种教育、管理和规章制度手段了解不同干预措施的优点和缺点79

改善用药的策略

教育策略-

使其获得正确的信

息或进行说服教育

管理策略-

组织、引导的决策

规章制度

-约束决策

公众教育–消费者的作用80教育策略

培训处方者

提高正式培训质量

在职培训讨论会

面对面劝说

临床查房或咨询

81印刷资料

临床文献及通讯

处方集及治疗手册

劝说性印刷品

82媒体性手段

海报，报纸

音像磁带，播放器

广播，电视

83公众教育

了解公众的知识、态度和实践在用药中的作用识别主要用药问题

明确公众教育的各组成部分

明确在社区传播消费者教育的各种渠道

84管理策略

改善选药、购药

基本药物目录/药物处方集

基于发病率的量化资料指导药品供应药品采购述评及向管理人员的反馈制式药箱的流通

85处方者和发药的改善结构化的处方签（打钩处方）制定诊断和治疗的指南

药物利用审计和对处方者的信息反馈有效的临床指导改进包装和药品标识86

规章制度

市场管理

限制药品注册或淘汰某些药品

改变药品注册状况

87处方和调配管理限定公立单位的药品目录要求以通用名开处方

允许通用名药品代替品牌药品

限制给患者每次开药的数量88干预改善用药的结论

在公立医疗机构领域的最好证据

集中的，针对存在问题的反复培训用简单指标进行监督或自我监测

同行集体制定指南发展中国家医院中的干预较少，但存在较大潜力。

89ConventionalRDUinterventionsinhospitals

医院常规的RDU干预

Druginformationservices

药品信息服务StandardTreatmentGuidelines

标准治疗指南HospitalFormulary

医院处方集Seminar,training,continuingeducationonRDU

有关RDU的讲座、培训和继续教育Continuingeducationonspecificclinicalsubjects,etc

临床专业的继续教育等90多中心合理使用注射剂的对照干预研究

北京大学第三医院、天坛医院、宣武医院、北京积水潭医院、海淀医院、垂杨柳医院等６家医院合作进行了有关注射剂使用的调研与干预研究。毛璐翟所迪等91背景全球每年要进行注射120亿人次注射剂的不安全不合理使用造成病人痛苦经济浪费注射器、针头成为病毒细菌自血液传播的媒介92世界卫生组织提出：“安全合理使用注射剂的国家战略。”建立安全注射全球网络93我国注射剂使用的现状注射剂目前在我国的使用处于一种自由状态各级医疗机构的使用率相差很大注射剂的不合理使用注射剂使用情况的专门调研在国内开展还比较少，对于注射剂使用行为的干预更是一片空白

94

医疗单位有效处方数注射用药肌注静注（张）处方数（张）处方数%处方数%某中心乡卫生院100269341766某乡卫生院(I)98403382.8717.5某乡卫生院(II)99199471053某村卫生室985123452855四个基层单位注射用药情况分析95

北京大学第三医院、天坛医院、宣武医院、北京积水潭医院、海淀医院、垂杨柳医院等６家医院合作进行了有关注射剂使用的调研与干预研究。

96研究的目的推广注射剂的合理使用探索切实有效的降低注射剂使用率的干预措施寻找简便有效的处方调研方法为进一步推广对注射剂不合理使用的干预奠定基础。97研究的方法多中心、对照、平行试验研究三级医院设立对照组与干预组(干预1组、干预2组、对照1组、对照2组)二级医院设立对照组与干预组(干预3组、对照3组)98干预措施针对医生制作合理使用注射剂的宣传手册宣传教育与医务处联合下发注射剂合理使用原则行政干预针对病人制作宣传教育展板宣传教育

合理使用注射剂手册99行政干预

在各医院科主任会议上强调合理使用注射剂的重要意义，以期取得临床的支持。《医院注射剂合理使用办法》下发到干预组医院临床各科室医师手中，并张贴在医院门诊诊室。“办法”中规定了能口服就不注射，能肌注就不静注等原则。并规定注射剂使用的适应证，提倡使用序贯疗法等。医院有关部门定期对处方进行检查，发现严重违反“办法”者，进行批评教育和经济等处理。100

宣传教育针对不同的对象采用不同的宣传形式

针对临床医生和药师的宣传教育编写《合理使用注射剂手册》，该手册内容包括“注射剂中的微粒及其危害”、“注射剂使用的几个误区”“抗感染治疗新战术——序贯疗法”、“中药注射剂的不合理应用”、“注射剂合理使用管理办法”等文章。将手册发到各干预组医院的临床各科室医生手中，并根据各医院不同情况组织医生学习材料。在医院《药讯》上设合理使用注射剂专题，向医生宣传注射剂的合理使用，。101

针对患者的宣传教育专门编写了面向病人的宣传合理使用注射剂的宣传展板，在干预组的门诊大厅或注射室张贴，使患者和家属了解有关注射剂的基本常识，并纠正存在于百姓中的有关注射剂使用中的错误观念。主要文章包括：“药师的忠告”、“误区：吃药不如打针好”、“注射剂能口服吗”、“输液中的隐形杀手――微粒”、“不要盲目使用‘人血白蛋白’”等文章。组织了社区宣传，深入居民小区宣传注射剂的合理使用及其他合理用药小常识

102103结果

干预组自身对比表明针剂的使用率有所下降，而在此同期对照组的注射剂使用频率均有所增加，且对照3组注射剂的使用频率显著增加(P<0.05)。104表１各组自身对照及干预组与对照组比较结果

干预1组干预2组非干预1组非干预2组干预3组非干预3组处方时间200120022001200220012002200120022001200220012002处方张数200200200200200200200200200200200200每次就诊平均用药种数2.22.22.42.22.42.12.82.63.13.02.12.2就诊使用针剂的百分率%14.013.012.08.55.07.07.59.015.014.015.523.5就诊使用抗生素的百分率%22.518.525.027.020.015.024.022.030.029.033.526.0

三级医院二级医院通用名使用率%25.320.025.322.516.218.521.220.4

43.350.0105

2001年4月2001年5月2002年4月2002年5月处方数4435535948825207针剂处方数10.87%10.54%10.45%9.12%**静脉注射3.22%2.59%3.09%2.90%肌肉注射3.13%3.00%2.44%*2.07%*胰岛素1.71%2.22%2.50%**2.61%其他皮下注射0.88%0.54%0.33%**0.23%局部封闭0.70%0.60%1.00%0.67%注射剂外用0.16%0.43%0.25%0.00%**其他0.56%0.88%0.70%0.33%**注射剂口服0.27%0.28%0.14%0.08%**Ｐ<0.1**P<0.05干预1组干预前后注射剂处方占总处方的比例106干预1组注射剂处方占总处方的比例9.31%-8.15%(p<0.05)，8.51%-6.68%（P<0.001）为了进一步了解注射剂处方的具体构成，以便进行针对性干预，我们将干预1组的所有注射剂处方按照使用途径进行了分类.

107从上表可以看出2002年与2001年相比胰岛素的使用率是上升的，这与糖尿病发病率增加有关系，而胰岛素治疗糖尿病在门诊应用可以认为是合理的，为不可干预的。若扣除胰岛素使用率的恒定上升因素，进行干预前后同期对照，注射剂的使用频率由2001年4月、5月(干预前)的9.31%、8.51%分别下降到2002年4月、5月(干预后)的8.15%(p<0.05)和6.68%（P<0.001）。与此同时将注射剂用于口服的不合理现象也较干预前显著性降低(p<0.05)。108

调研中观察到的诸因素对于注射使用率的影响

患者因素的影响109在接受调研的病人中，提出注射要求的理由主要有以下几点（定性研究）：

a定期输液溶栓治疗，输注的药物一般为丹参注射液等。多数患者在第一次进行这种治疗时是根据医生的建议，以后形成习惯，每年都到医院要求进行这种治疗；b应用口服药后无效或病情加重；c希望尽快痊愈，认为注射剂比口服药起效快；d患有多种慢性病的病人，如果不采取注射给药，每天需要服用的口服药种类太多。110不合理用药分析

注射剂口服

包括肌生(灵孢多糖)注射液、双黄连注射液、清开灵注射液、维生素B1、B12注射液，胸腺肽等注射剂用于口服。111行政干预降低注射剂的使用率，促进合理用药绝非易事，也不是单纯的技术问题。仅靠宣传教育是不够的，也不可能通过少数药学专业人员的努力就能实现，必须结合行政干预，才能取得好的效果。因此，取得院领导、医务处的支持是十分必要的。影响注射使用率的因素112患者因素患者的注射要求对于注射剂使用频率的影响。有些本来能严格掌握注射剂使用指征的医生，也常常在病人的反复请求下妥协。因此应加强注射剂知识的普及教育，减少病人的注射要求。113结论

应用多种手段对于注射剂使用行为进行干预是有效的干预后注射剂的使用率有所降低，不合理使用有所减少114115

各种干预措施应该紧密结合,并能够长期坚持下去,这样才能得到满意的效果。印度尼西亚的促进注射剂的合理使用工作就已经进行了7年,注射剂的使用率从24%下降到5%,并且现在还在继续进行。由此我们也可以看到此项工作任重而道远。116住院患者抗菌药物合理使用国际指标的调查干预研究

北京大学第三医院药剂科张文悦，翟所迪等1171.立项依据：2004年10月，卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，贯彻落实该指导原则，是卫生部今年的抗感染管理工作重点。根据我院三甲评审材料，我院仍存在抗菌药物使用率过高、使用时间过长、联合用药不合理、预防性使用过多、病原送检率低等情况。

1181.立项依据：为了提高我院抗菌药物合理使用水平，更好地做到“以病人为中心，提高医疗服务质量”。此课题的进行有助于抗菌药物的管理及临床合理使用。本研究国内首次开展，具有领先价值并同时具有重要的社会效益和经济效益。1191.立项依据：

调研方法参考了美国科学发展协会根据WHO合理用药的国际指标制定的医院抗感染药物使用调研指标；

干预方法参考了WHO遏制抗菌药物耐药性的“全球策略”推荐的干预措施,并结合本院实际情况设计。根据WHO在其他国家的经验，可以有效提高抗菌药物使用的合理性，该方法科学规范、可操作性好。

1202.项目目标及效益分析：2.1提高抗菌药物合理使用程度2.2提高病原体送检率2.3院内感染率降低2.4控制耐药菌的传播2.5使全院对抗菌药物合理使用的认识更加明确和具体2.6提高病人效益费用比，从长远提高医疗服务水平及医院抗感染管理水平。1213.研究内容和方法：3.1研究流程1检查（基线调查）2诊断（发现不合理用药问题）

3治疗（制定干预方案并实施）4随访（由结果发现新问题）

1223.研究方法：3.2抗菌药物使用情况的基线及干预后调研。3.2.1本项目用回顾性和前瞻性分析，比较院内不同时期抗感染药物使用情况。具体采用WHO推荐的合理用药调研方法衍生出的“抗感染药物合理使用调研方法”。合理用药调研方法主要针对门诊病人的所有药物使用，国内已有实践；“抗感染药物合理使用调研方法”针对住院病人抗菌药物使用，更有针对性。

1233.研究方法：调研方法设置了若干可以量化的标准化指标，通过对这些指标的调查，客观地了解医院抗感染药物使用和管理情况。国内期刊的抗菌药物使用调研分析文献为数不少，但调研分析方法缺乏一定标准，各单位之间得到的数据无法横向比较。有些是完全是靠大工作量大样本说明问题，在取样及计算上存在问题。本方法采用随机抽样，操作规范易于普及。124调查设计科学合理、简易可用的调研方法2002年美国国际开发署合理用药管理部门《住院患者抗菌药物调研:选择性指标》16项指标我国尚无完整实践1993年WHO合理用药国际网络《医疗单位用药调研方法》12项指标门诊患者，抗菌药物2项指标2005年前后分别对抗菌药物的管理和使用现状进行调查分析1253.研究方法本方法共有16个指标用来调查医院抗感染药物使用情况。其中4个指标用来调查整个医院的情况，9个用来调查处方行为，2个调查患者治疗情况。备选指标调查病原微生物药敏试验情况。126医院情况（４个指标）1医院是否制定标准治疗指南，是否备有管理部门核准的抗菌药物目录2调查当日，药库中某些特定的重要抗菌药物的供应情况3在过去12个月内，重要抗菌药物品种不能保证供应的平均天数4抗菌药物费用占医院总药费的百分率处方行为（9个指标）5住院患者使用抗菌药物的百分率6接受抗菌药物治疗患者的抗菌药物平均品种数7处方中抗菌药物符合医保目录的百分率8接受抗菌药物治疗患者的抗菌药物平均费用9治疗用单种抗菌药物的平均使用天数

10手术患者接受预防感染抗菌药物百分率11手术患者接受预防感染抗菌药物天数12按照标准化治疗指南对肺炎患者进行治疗的百分率13医生使用抗菌药物通用名处方的百分率患者治疗情况（2个指标）14接受抗菌药物治疗患者的平均住院日15患者实际用药次数与处方用药次数百分率备选指标（1个指标）16接受抗感染治疗的患者，送病原学检查和药敏试验的百分率127调研指标及来源指标分类调查内容来源形式医院情况抗菌药物的供应，全年抗菌药物费用，标准治疗指南医院管理部门、药库采访，查阅原始记录处方行为患者治疗情况抗菌药物使用(是/否)、抗菌药物名称、使用时间、给药途径、使用目的(预防/治疗)、抗菌药物费用，住院日病案室样本患者病历数据1283.2.2举例说明指标9单种抗感染药物的平均使用天数（相当于抗感染治疗的平均疗程）原理：许多细菌感染的准确疗程尚未确定，当前推荐疗程多为7—10天。疗程过短可导致延长患者生病时间、促进耐药菌出现。疗程过长使患者接触药物时间延长，发生不良反应的几率增加，抗感染药物耐药（AMR）几率增加，抗感染药物费用不必要的增加。此外，不必要的频繁调整抗感染药物治疗方案，可增加耐药发生几率，增加药物费用、延长患者生病时间。1293.2.3具体研究方法：①从全年出院病人按随机原则抽取病历。（抽取方法：假设样本数为100，出院病人总数为4563，除以100，为45.63，以某个随机数开始（如8）隔45个人记一份病历号，抽取病历）②药物使用数据来源：药库，获取总的药费、抗菌药物总费用。目录外抗菌药物使用百分率等数据。③调研表设计见附表

1303.3分析：分析基线调研结果中存在的问题及可改进之处，分析干预后的调研结果并和基线比较。把结果反馈给抗感染药合理使用监督相关部门。

1313.4干预：3.4.1行政干预药事管理委员会牵头，药剂科、感染科、医保办、医务处、护理部、检验科、病案室，共同协作，负责医院抗感染药物合理使用监督工作。把抗菌药物合理应用工作列入医院质量控制管理范畴，要有计划、有部署、有检查。制定抗菌药物合理使用具体措施，

132行政干预参考措施如下：①

组织各科专家根据《抗菌药物临床应用指导原则》，参照本院耐药谱及临床经验用药情况，编写本院抗菌药物使用指南。②

分析前10位费用最多的用抗菌药物的合理性，与厂家对话。③

对使用过多、院内耐药情况严重的抗生素进行一定时期的“停用”，必要时进行抗菌药物的“轮用”。④

严格把关控制新的抗菌药物的进入。⑤

建立起抗感染药物使用统计系统。⑥

建立必要的奖惩制度。⑦

建立制度提高病原体送检率133

3.4.2宣传教育①

在医院《药讯》上开设合理使用抗菌药物专题，编发《抗菌药物合理使用指导原则》手册及本院抗菌药物使用指南。②

专业培训：通过举办不同层次的学习班或培训班，普及医院感染的专业知识，培养合格的感染管理人员。定期组织医师参加专题讲座，及时讲解感染管理的进度，针对典型的感染病例，举行病例讨论会，并结合感染疾病的流行及时提出预防和控制措施。③

编写面向病人及家属的宣传合理使用抗菌药物的展板，宣传抗菌药物的基本常识，纠正错误观念等。134课题进度：一年经费预算：总费用2万元

印刷费：调研表、宣传手册、展板等0.5万元

组织会议：药事委员会定期会议、各临床科室专家主任讨论、病例分析讨论会议、课题总结会等0.5万元

学习、研讨、交流：邀请专家讲课、分析抗菌药物使用合理性、提出管理意见等0.5万元

培训费：培训调研人员、参加全国抗生素合理使用培训班和相关学术会议等0.5万元

135干预系统有效的干预对策干预原则《抗菌药物临床应用指导原则》WHO:发展中国家抗菌药物使用干预对策干预药物使用的定性方法世界卫生组织遏制抗生素耐药性全球战略医院具体情况

2005年对医院抗菌药物的使用进行综合干预136干预措施法规制度

监督宣传教育1371法规制度《抗菌药物临床应用指导原则》2005医院管理年院内《抗菌药物分级使用管理规定》

138通用名商品名限制使用头孢他啶凯复定，利君他啶，复达欣头孢妥仑匹酯美爱克头孢他美酯安素美头孢哌酮/舒巴坦舒普深，铃兰欣，利君派舒，利君易舒依替米星爱大，爱益加替沙星圣迪峰莫西沙星拜复乐（注射剂）特殊使用头孢吡肟马斯平替考拉宁他格适美罗培南美平亚安培南/西司他汀钠泰能万古霉素方刻林，稳可信去甲万古霉素万迅院内限制和特殊使用的抗菌药物名称1392监督管理医院药事管理委员会感染控制监督员：每个临床科室1-2人门诊及各科病房抗菌药物使用情况定期抽样分析、公布比较1403宣传教育印发宣传材料药师、感染管理科人员参与临床专家研讨会在职人员培训患者教育141结果医院情况指标干预前（2004年）

干预后（2005年）医院是否制定标准治疗指南，是否备有管理部门核准的抗菌药物目录

无标准治疗指南，有院内抗菌药物目录有标准治疗指南，有院内抗菌药物目录调查当日，药库中某些特定的重要抗菌药物的供应情况保证供应保证供应在过去12个月内，重要抗菌药物品种不能保证供应的平均天数0d0d抗菌药物费用占医院总药费的百分率23.48%21.50%142结果处方行为及其他指标干预前（2004年）

干预后（2005年）接受抗菌药物治疗患者的平均住院日14.41d（n=137）12.26d（n=147）手术患者接受预防感染抗菌药物百分率85.8%（n=106）84.7%（n=118）手术患者接受预防感染抗菌药物天数术前0.73次术后3.74d术前0.70次术后3.13d接受抗感染治疗的患者，送病原学检查和药敏试验的百分率病原学检查12.9%药敏试验6.4%（n=62）病原学检查12.3%药敏试验7.7%（n=65）143结果处方行为指标干预前（2004年）

干预后（2005年）接受抗菌药物患者的抗菌药物平均费用

（P=0.037）1597.61元（n=137）1036.19元（n=147）接受抗菌药物患者的抗菌药物平均品种数2.07种（n=137）1.79种（n=147）治疗用单种抗菌药物的平均使用天数（P=0.040）5.88d（n=115）4.97d（n=114）处方中抗菌药物符合医保目录的百分率97.97%（n=284）100%（n=266）以上采用系统抽样法,SPSS12.0统计分析144分析接受抗菌药物治疗的患者使用抗菌药物的平均费用降低35.14%。10.79%抗菌药物降价、降级排除品种数和