医学专题-ICU真菌感染特点及诊治思路

徐道妙教授湘雅医院ICU副主任，医学博士，硕士生导师湖南省ICU质量控制中心副主任湖南省医学会重症医学专业委员会副主任委员主攻方向：危重病人心血管功能监测及心肺保护(bǎohù)、多发伤特别是重症脑损伤的诊治共发表论文30余篇，副主编及参编著作5部，获省部级课题4项，获省科委科技成果二等奖1项，省医学会科技成果二等奖1次，已指导研究生12名第一页，共六十三页。编辑课件ICU真菌感染(gǎnrǎn)特点及

诊治思路徐道妙中南大学湘雅医院第二页，共六十三页。编辑课件目录CONTENTSICU常见致病真菌分类及药敏情况2ICU中IFD的治疗策略3卡泊芬净在ICU的优势4ICU患者IFD的特点1第三页，共六十三页。编辑课件1.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.JAMA1995;274(8):639-644.导致ICU患者死亡*的主要原因1显著增加医疗负担，花费占ICU总体的40%1,2*非心源性死亡死亡率60%感染(gǎnrǎn)与感染(gǎnrǎn)相关脓毒症第四页，共六十三页。编辑课件脓毒症患者(huànzhě)死亡率高1.AniC,etal.CriticalCareMedicine2015;43(1):65-77.2.GustotT,etal.CurrOpinCritCare.2011;17(2):153-159.仅供医药学专业人士参考(cānkǎo)死亡率(%)第五页，共六十三页。真菌(zhēnjūn)引起脓毒血症的病例持续增加

MartinGS,ManninoDM,etal.NEnglJMed.

2003Apr17;348(16):1546-54.脓毒症病例1979-2000年美国连续监测脓毒血症的病例数197919811983198519871989199119931995199719992001225,000150,00075,00025,00015,00010,0005,0000Gram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungi根据致病生物体,脓毒症在美国的病例数,

1979-2000仅供医药学专业人士参考(cānkǎo)真菌性sepsis病例(bìnglì)增加了207%第六页，共六十三页。编辑课件China-SCAN研究表明：

侵袭(qīnxí)性念珠菌病引起的严重脓毒症高达55%非严重(yánzhòng)脓毒症45%严重(yánzhòng)脓毒症55%注：严重脓毒症是指脓毒血症伴有器官功能障碍GuoF,

YangY,etal.JAntimicrobChemother.

2013Jul;68(7):1660-8.

仅供医药学专业人士参考第七页，共六十三页。ICU侵袭性真菌感染的诊治策略(cèlüè)

——分级诊断，分层治疗治疗策略诊断级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学预防治疗未诊断+---经验性治疗拟诊++--抢先治疗临床诊断+++-目标治疗确诊++++治病人治发热(fārè)治实验室治真菌病中国重症患者侵袭性真菌感染诊断(zhěnduàn)和治疗指南（2007版）Infection.2014Apr;42(2):263-79.第八页，共六十三页。ICU患者最突出特点

解剖生理屏障(píngzhàng)完整性遭到破坏宿主(sùzhǔ)因素PLoSPathog.2008Feb8;4(2)e35.中国重症患者侵袭性真菌(zhēnjūn)感染诊断和治疗指南（2007版）真菌被选择为优势菌群——微生物屏障的破坏侵入性的操作，人体粘膜、上皮和皮肤屏障破坏——解剖屏障破坏脓毒症、营养障碍，宿主免疫功能紊乱或低下——免疫屏障破坏（HLA-DR）使正常定植与体表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织与血液第九页，共六十三页。编辑课件念珠菌具有“亲上皮细胞”特性(tèxìng)

——通过内吞和渗透进入上皮细胞

念珠菌侵入上皮细胞粗箭头(jiàntóu)，内吞作用细箭头，渗透作用SheppardDCetal.ColdSpringHarbPerspectMed.2014Nov3;5(1).第十页，共六十三页。编辑课件屏障(píngzhàng)破坏让定植念珠菌发生入侵，转化为感染白念珠菌感染首先形成芽管，并借助于胞壁最外层的粘附素等结构粘附于宿主细胞表面，之后芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝相转变，并穿入(chuānrù)细胞内生长。GowNAetal.NatRevMicrobiol.2011Dec12;10(2):112-22.皮肤屏障直接(zhíjiē)破坏，让菌丝相向细胞内“穿入”生长更容易，导致真菌感染。第十一页，共六十三页。编辑课件世界(shìjiè)临床药物,2011年,第07期中国真菌学杂志，2006年，第1卷，第五期VallésJ,etal.InfectDisClinNorthAm,2009,23:557-569据美国疾病预防控制中心(CDC)统计,ICU内医院获得性感染中约20%为血流感染(BSI)，其中近87%与中心静脉导管(CVC)有关血管内导管分离出的病原体中白色念珠菌占第二位生物膜是一种附着于活组织或无活力组织的表面、由其自身产生的细胞外多聚基质(ECM)包裹的有结构的菌细胞群体真菌生物膜的存在对耐药性产生影响(yǐngxiǎng)：生物膜形成可使真菌耐药性增加1000倍导管相关(xiāngguān)感染第十二页，共六十三页。编辑课件血管内导管(dǎoguǎn)置入可导致念珠菌感染不同部位血管(xuèguǎn)内导管置入均可导致念珠菌感染，其中颈内静脉导管置入所致念珠菌感染比率可高达55%回顾性收集西班牙大型综合医院2005年1月至2008年11月所有静脉(jìngmài)导管尖端念珠菌培养阳性患者数据，排除念珠菌感染及临床数据不足患者后共40例，分析不同操作状态下念珠菌检出情况。López-MedranoF,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2):157-61.n=12n=22n=7n=1(菌株数)锁骨下静脉导管颈内静脉导管股静脉导管外周静脉导管第十三页，共六十三页。编辑课件Fivestagesofbiofilmdevelopment:(1)Initialattachment,(2)Irreversibleattachment,(3)MaturationI,(4)MaturationII,and(5)Dispersion.

可逆性黏附不可逆性黏附微菌落形成成熟(chéngshú)生物膜生物膜扩散生物(shēngwù)被膜的形成第十四页，共六十三页。编辑课件Biofilmforming(BF)ornon-biofilm-forming(NBF)Highlyactiveanti-biofilm(HAAB)ornon-HAABantifungaltherapyTumbarelloMetal.PLoSONE2012;7(3):e33705.doi:10.1371生物(shēngwù)被膜对念珠菌血症预后的影响念珠菌生成的生物被膜对临床预后产生不良影响。对产生生物被膜的患者采用(cǎiyòng)HAAB药物治疗能获得更好的预后。第十五页，共六十三页。编辑课件ICU中念珠菌定植是感染的高危因素

定植菌数量随入住时间(shíjiān)的延长而增加IntensiveCareMed.2014Jun;40(6)808-19.AnnIntensiveCare.2011Sep1;1:37.真菌定植(dìngzhí)患者会进展为侵袭性念珠菌病5-15%定植(dìngzhí)50%-80%定植5-30%宿主因素第十六页，共六十三页。编辑课件真菌从定植(dìngzhí)进展为感染的风险多变量(biànliàng)分析念珠菌定植指数增加的独立危险因素广谱抗生素治疗、血液肿瘤、念珠菌尿是念珠菌定植增加的独立危险因素而系统性抗真菌治疗则能有效(yǒuxiào)降低念珠菌定植指数广谱抗生素治疗系统性抗真菌治疗血液肿瘤念珠菌尿CharlesPE,etal.IntensiveCareMed.2005Mar;31(3):393-400.一项前瞻性、观察性研究，纳入N=92例连续住院超过7天的非中性粒细胞减少患者，每周计算患者念珠菌定植指数，直至出院或死亡。其中N=85例（92.4%）患者在ICU期间接受广谱抗生素治疗。95%置信区间宿主因素第十七页，共六十三页。定植到感染的转化还取决于

定植菌数量(shùliàng)/毒力及宿主免疫状态定植(dìngzhí)入侵(rùqīn)/感染PAMP：病原体相关分子模式，是存在于低等微生物或其细胞壁上的一些保守成分对PAMPs的免疫应答与其他菌群拮抗低负载念珠菌高负载念珠菌GowNA,etal.NatRevMicrobiol.2011Dec12;10(2):112-22.第十八页，共六十三页。定植进展(jìnzhǎn)为感染后，病死率显著上升CritCareMed.2009May;37(5)1624-33.宿主(sùzhǔ)因素第十九页，共六十三页。编辑课件ICU患者IFD感染的高危(ɡāowēi)因素

CritCare.2011;15(6):R287.宿主(sùzhǔ)因素入住ICU的患者通常(tōngcháng)具有多个真菌感染的危险因素第二十页，共六十三页。编辑课件念珠菌病和曲霉菌病的临床表现比较(bǐjiào)发热多关节痛氮血症皮损肝损害鼻窦症状和体征呼吸系统症状和体征脑部症状和体征ClinInfectDis.2004Jul15;39Suppl1:S38-43.临床(línchuánɡ)特征第二十一页，共六十三页。编辑课件ICU侵袭(qīnxí)性真菌感染的临床特征主要特征：相应部位感染(gǎnrǎn)的特殊影像学改变0天晕轮征（halosign）4天实变临床(línchuánɡ)特征7天新月形空气征（air-crescentsign）JClinOncol.2001Jan1;19(1)253-9.中国重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007版）第二十二页，共六十三页。编辑课件微生物学检查的常用(chánɡyònɡ)方法微生物学(wēishēnɡwùxué)诊断真菌涂片涂片镜检支气管镜检培养技术血培养：诊断金标准，总体敏感性约50%，获取结果需2-3天（甚至1-7天）非培养技术抗原/抗体检测G试验GM试验分子诊断方法实时PCR技术ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50.中国重症患者侵袭性真菌(zhēnjūn)感染诊断和治疗指南（2007版）第二十三页，共六十三页。编辑课件涂片(túpiàn)镜检的临床价值美国IDSA2016年念珠菌感染治疗指南指出，呼吸道分泌物中分离到的念珠菌并不意味着侵袭(qīnxí)性念珠菌病。涂片镜检的临床价值取决于：标本合格：排除污染真菌形态：酵母相，菌丝相检出次数：3.5次特异性较高肺念珠菌病的疑诊依据：合格痰（BALF）镜检（+）X2菌丝（假菌丝）同时培养（+）X2，同一菌种ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50.刘昶,等.临床和实验(shíyàn)医学杂志.2016.15(8):821-823肺真菌病诊断和治疗专家共识（2007版）微生物学诊断第二十四页，共六十三页。G试验对侵袭性念珠菌感染诊断(zhěnduàn)

具有良好的敏感性和特异性一项多中心数据库研究，共纳入来自17家ICU的737例血液恶性肿瘤重症患者，分析了不同浓度G试验标准对真菌预测的价值(jiàzhí)，旨在评价BG(1,3-β-D-葡聚糖)用于诊断IFI的准确性。ELieAzoulay.Oncotarget.

2016Apr19;7(16):21484-95.ROC-AUC*:

0.74BG浓度(nóngdù)80pg/mL时，G试验具有良好的敏感性和特异性研究结果显示：血清BG浓度80pg/mL时，G试验具有良好敏感性和特异性，敏感性为72%，特异性为65%，ROC-AUC*0.74(0.68–0.79)。*ROC-AUC：受试者工作特征曲线下面积，ROC-AUC在0.5～0.7时有较低准确性，在0.7～0.9时有一定准确性，在0.9以上时有较高准确性；ROC-AUC时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值。微生物学诊断第二十五页，共六十三页。BAL中GM检测(jiǎncè)优于血清GM检测AmJRespirCritCareMed.2008;177:27–34.ClinMicrobiolInfect.2011.17:1053-1060CritCare.2012.16:R138微生物学(wēishēnɡwùxué)诊断第二十六页，共六十三页。编辑课件甘露聚糖抗原/抗体(kàngtǐ)检测敏感性低

联合应用可提高敏感性抗原检测的敏感性和特异性：58%和93%抗体(kàngtǐ)检测的敏感性和特异性：59%和83%抗原抗体检测联合应用，敏感性83%、特异性86%CritCare.2010.14:R222微生物学(wēishēnɡwùxué)诊断第二十七页，共六十三页。编辑课件PCR检测法对侵袭性念珠菌的诊断

有重要(zhòngyào)的意义分层回归分析模型分析结果表明：PCR检测法对侵袭性念珠菌病诊断的合并敏感性和特异性分别为0.95（0.95CI，）和0.92（0.95CI，）对于确诊或疑诊的侵袭性念珠菌病，PCR阳性率高达85%（0.95CI78-91%），而血培养的阳性率为仅为38%（0.95CI29--46%）基于研究结果，作者认为PCR试验(shìyàn)对于侵袭性念珠菌病的早期诊断有指导意义，对于此方法在临床实践中的获益仍需更多的研究支持在ROC曲线中，虚线为0.95置信区间，圆环代表(dàibiǎo)每个研究结果TomerA,etal.Journalofclinicalmicrobiology.2011;2(49):665–670.一项META研究，纳入49项前瞻性或回顾性队列研究和病例对照研究，对血液样本采用PCR试验进行侵袭性念珠菌诊断准确性进行了评估微生物学诊断第二十八页，共六十三页。PCR与G试验、血培养(péiyǎng)比较

阳性诊断率显著NguyenMH,etal.ClinInfectDis.2012May;54(9):1240-8.P=0.03P=0.77P=0.004P=0.0015一项前瞻性研究，纳入N=55例侵袭性念珠菌病患者和N=73例住院患者作为对照组，对收集的血液样本(yàngběn)进行实时PCR检测及G试验研究P=0.0005P=0.003微生物学(wēishēnɡwùxué)诊断第二十九页，共六十三页。目录CONTENTSICU常见致病真菌及药敏情况2ICU中IFD的治疗策略3卡泊芬净在ICU的优势4ICU患者IFD的特点1第三十页，共六十三页。编辑课件念珠菌其他曲霉菌重症患者侵袭性真菌病诊断(zhěnduàn)和治疗指南在过去的几十年中ICU患者IFD的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFD最常见(chánɡjiàn)的病原菌，分别占91.4%和5.9%。ICU患者(huànzhě)IFD以念珠菌为主第三十一页，共六十三页。编辑课件中国重症患者侵袭性念珠菌

感染的多中心(zhōngxīn)前瞻性观察研究研究时间：参加(cānjiā)单位：63家医院的67个ICU第三十二页，共六十三页。编辑课件306例确诊ICI患者男性208例(68.2%)，女性(nǚxìng)97例(31.8%)年龄：61.420.1岁（中位数64岁，范围1896岁）入ICU到确诊：中位时间9天入ICU时APACHEII评分：27.07.2确诊依据例数（％）1次外周血培养念珠菌阳性290(94.8%)通过无菌手段取自无菌部位的标本培养阳性12(3.9%)念珠菌血症+无菌部位标本培养阳性3(0.9%)组织病理学1(0.3%)Total30695%患者(huànzhě)以念珠菌血症为唯一的诊断依据

ICU侵袭性念珠菌感染患者的基线(jīxiàn)特征与确诊依据第三十三页，共六十三页。编辑课件致病菌株菌株数致病菌株菌株数近平滑念珠菌48红酵母菌1热带念珠菌45角膜念珠菌1光滑念珠菌41酵母菌属1法式念珠菌15酵母样真菌1克柔念珠菌8接合酵母菌1季也蒙念珠菌4链状念珠菌1其他念珠菌3葡萄牙念珠菌1希木龙念珠菌3清酒念珠菌1假丝酵母菌属2乳酒念珠菌1解脂念珠菌2埃切毕赤念珠菌1阿萨丝孢念珠菌1产朊念珠菌1非白念(báiniàn)>50%单纯(dānchún)白念40.2%同时(tóngshí)感染白念和非白念其他不详非白念株菌感染占半数以上非白念株菌的菌株数ICU侵袭性念珠菌感染患者致病菌构成

(根据各家医院的菌检报告)

第三十四页，共六十三页。编辑课件香港威尔士王子(wángzǐ)医院ICU中8年的念珠菌血症发病率YapHY.HongKongMedJ2009;15:255-61非白念珠菌感染的危险(wēixiǎn)因素：

---非白念珠菌的增加可能与氟康唑使用有关HongKongMed2009;15:255-61

第三十五页，共六十三页。编辑课件目录CONTENTSICU常见致病真菌分类及药敏情况2ICU中IFD的治疗策略3卡泊芬净在ICU的优势4ICU患者IFD的特点1第三十六页，共六十三页。编辑课件侵袭(qīnxí)性念珠菌病的早期诊断困难48很难确诊，血培养阳性率不高16大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病16血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断48.念珠菌病诊断与治疗：专家共识.中国(zhōnɡɡuó)感染与化疗杂志2011年3月20日第11卷第2期：81-95.16.朱砚萍,等。侵袭性念珠菌病诊治现状。临床内科杂志2009年4月第26卷第4期：227—229.第三十七页，共六十三页。编辑课件延迟(yánchí)治疗导致患者死亡率上升4949.GareyKW,etal.Timetoinitiationoffluconazoletherapyimpactsmortalityinpatientswithcandidemia:amulti-institutionalstudy.ClinicalinfectionsDiesease2006;43:25-31.P=0.0009注：一项回顾性队列研究共纳入230例使用氟康唑的念珠菌血症患者(huànzhě)，来自4个医疗中心研究氟康唑开始治疗时间与患者死亡率的关系，氟康唑开始治疗时间的计算方法为，开始使用氟康唑的日期减去第一份酵母阳性血液开始培养的日期延迟治疗对念珠菌血症患者(huànzhě)死亡率的影响第三十八页，共六十三页。念珠菌血症的诊断临床中被延误(yánwù)23-52小时HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.2004;42:115-8.首发症状到血培养的获得___________________________________________________________________________(无可获取数据；估计时间(shíjiān)：0-2小时）血培养的配送(pèisònɡ)及实验室操作过程______________________________________________________________________(无可获取数据；估计时间：1-8小时)培养时间_________________________________(平均:21-34小时)1革兰染色及报告____________________________________________________________(无可获取数据；估计时间：1-8小时)总体估计延误时间达到:23-52小时需氧菌厌氧菌真菌BACTEC9240

血培养系统需氧菌厌氧菌真菌BacT/ALERT3D血培养系统-39-第三十九页，共六十三页。各阶段(jiēduàn)的百分比10%20%30%40%50%60%70%80%细菌血症(n=2686)念珠菌血症(n=308)6%25%48%20%27%74%败血症治疗的延误：念珠菌感染(gǎnrǎn)比细菌感染(gǎnrǎn)更显著-40-KumarA.etal.Poster160.ICAAC2007.0-2小时

延迟2-12小时延迟>12小时延迟第四十页，共六十三页。编辑课件经验性治疗(zhìliáo)的定义针对的是拟诊IFD的患者争论多、难掌握、很重要ICU患者一旦感染IFD，则病情的危重度和高死亡率，经验性治疗的地位极为重要高危+临床表现，但尚无真菌感染证据(zhèngjù)存在高危因素的病人在进入危险期时开始长时间、严重的粒缺持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但3-7d后再发热侵袭性真菌病不能被排除-41-ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38-43第四十一页，共六十三页。编辑课件经验性治疗(zhìliáo)的目的目的：治疗(zhìliáo)可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用针对拟诊IFD的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床症状，降低病死率-42-ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38-43第四十二页，共六十三页。编辑课件经验性治疗(zhìliáo)的时机选择第四十三页，共六十三页。编辑课件美国西弗吉尼亚大学医院(yīyuàn)侵袭性真菌病危险因素评分ICU与非ICU分值界定(jièdìnɡ)非ICU患者>15分：密切监测(jiāncè)下考虑经验性用药>25分：治疗性用药ICU患者经验型用药阈值酌情放宽至30分>40分：治疗性用药第四十四页，共六十三页。经验性治疗(zhìliáo)的药物选择个体化治疗需考虑患者的感染危重程度，APACHE评分需考虑可能(kěnéng)的病原真菌需考虑患者预防用药的种类药物的抗菌谱、安全性和效价比等对脏器功能的影响第四十五页，共六十三页。编辑课件目录CONTENTSICU常见致病真菌分类2ICU中IFD的治疗策略及指南推荐3卡泊芬净在ICU的优势4ICU患者IFD的特点1第四十六页，共六十三页。编辑课件伊曲康唑脂质体两性霉素B伏立康唑卡泊芬净米卡芬净多烯类唑类棘白菌素两性霉素B氟康唑

泊沙康唑中国(zhōnɡɡuó)现有系统性抗真菌药第四十七页，共六十三页。编辑课件抗真菌药的不同(bùtónɡ)作用机制-48-真菌细胞膜磷脂(línzhī)双分子层麦角(màijiǎo)甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬净抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁氮唑类：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑——抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.真菌细胞壁第四十八页，共六十三页。编辑课件卡泊芬净广谱，有效(yǒuxiào)覆盖念珠菌属和曲霉菌属来自(láizì)卡泊芬净说明书仅供医药学专业人士参考(cānkǎo)第四十九页，共六十三页。China-SCAN研究(yánjiū)：卡泊芬净药敏情况45白念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌克柔念珠菌其他R,n(%)0(0)0(0)0(0)0(0)───SDD,n(%)0(0.0)0(0.0)0(0.0)7(14.0)0(0.0)0(0.0)─S,n(%)156(100.0)83(100.0)67(100.0)43(86.0)6(100.0)1(100.0)─WT,n(%)──────5(100.0)Non-WT,n(%)──────0(0.0)合计S/WT：361/363(98.1%);SDD：7/368(1.9%)；R/non-WT:0/368(0.0%)卡泊芬净未发现(fāxiàn)耐药菌株，仅7株光滑念珠菌对卡泊芬净剂量依赖。45.LiuWeietal.JAntimicrobChemother2014;69:162–167.一项体外研究(yánjiū)显示：第五十页，共六十三页。China-SCAN研究(yánjiū)：氟康唑药敏情况45白念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌克柔念珠菌其他R,n(%)15(9.6)16(19.3)4(6.0)2(4.0)───SDD,n(%)7(4.5)27(32.5)21(31.3)48(96.0)───S,n(%)134(85.9)40(48.2)42(62.7)0(0.0)───WT,n(%)────4(66.7)1(100.0)0(0.0)Non-WT,n(%)────2(33.3)0(0.0)5(100.0)合计S/WT：221/368(60.1%)

;SDD：103/368(28.0%)；R/non-WT:44/368(12.0%)氟康唑耐药菌株44株(12.0%)、中介103株(28.0%)主要表现在对光滑(guānghuá)(96%SDD)、近平滑(19.3%R)等非白念的敏感性较低白念菌株的敏感比例为85.9%(134/156),非白念为37.3%(87/233)45.LiuWeietal.JAntimicrobChemother2014;69:162–167.一项体外研究(yánjiū)显示：第五十一页，共六十三页。China-SCAN研究(yánjiū)：伏立康唑的药敏情况45白色念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌克柔念珠菌其他R,n(%)0(0.0)3(3.6)0(0.0)─1(100.0)─SDD,n(%)11(7.1)3(3.6)7(10.4)─0(0.0)─S,n(%)145(93.0)77(92.8)60(89.6)─0(0.0)─WT,n(%)───47(94.0)6(100.0)5(100.0)Non-WT,n(%)───3(6.0)0(0.0)0(0.0)合计S/WT：340/368(92.4%)

;SDD：21/368(5.7%)；R/non-WT:7/368(1.9%)伏立康唑耐药7株(1.9%)、中介21株(5.7%)伏立康唑对热带念珠菌的敏感性相对(xiāngduì)其他菌种较低，敏感菌株占89.6%（60/67）45.LiuWeietal.JAntimicrobChemother2014;69:162–167.一项体外研究(yánjiū)显示：第五十二页，共六十三页。卡泊芬净对非白色念珠菌引起(yǐnqǐ)的侵袭性念珠菌病疗效显著Colombo,A.L.,etal.AntimicrobAgentsChemother,2010.54(5):p.1864-71.仅供医药学专业人士参考(cānkǎo)非白念213例，白念166例卡泊芬净对白色念珠菌感染的有效率为77%，对非白念表现出更显著的有效率提示卡泊芬净可作为非白念引起(yǐnqǐ)的侵袭性念珠菌病的一线治疗第五十三页，共六十三页。棘白菌素对生物被膜作用机制：（1）由于棘白菌素类抗真菌药物(yàowù)的作用靶点为真菌细胞壁的β-1.3-D-葡聚糖，而生物被膜基质中含有这种多糖类物质。（2）卡泊芬净对念珠菌为杀菌剂。棘白菌素抗真菌药物(yàowù)对生物被膜的活性第五十四页，共六十三页。编辑课件卡泊芬净更少药物(yàowù)相互作用药物相互作用卡泊芬净1氟康唑2伏立康唑3伊曲康唑4脂质体两性霉素B5与药物清除诱导剂(依非韦伦、奈韦拉平、利福平、地塞米松、苯妥英或卡马西平)联用时，成人70mg/天，儿童日剂量可调整到70mg/m2(日实际剂量不超过70mg)抗逆转录酶药物：齐多夫定支气管扩张剂：茶碱利尿剂：氢氯噻嗪胃酸调节剂：西咪替丁、西沙比利口服避孕药：乙炔雌二醇、左炔孕诺酮口服降糖药：格列吡嗪、格列苯脲、甲苯磺丁脲精神治疗药物：苯妥英其他：咪达唑仑、利福布丁、利福平、特非那定、华法林禁忌：氟康唑禁用于对氟康唑或其任何成分出现过敏的患者。与西沙比利、特非那定同时使用抗心律失常药物：非洛地平、奎尼丁口服降糖药：磺脲类抗肿瘤药：长春新碱、长春花碱抗逆转录病毒药：安泼那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、地拉韦啶、依非韦伦、奈韦拉平胃酸调节剂：西咪替丁、西沙比利、奥美拉唑精神治疗药物：阿普唑仑、咪达唑仑、三唑仑、苯妥英、匹莫齐特、卡马西平他汀类：洛伐他汀类固醇药物/免疫抑制剂：环保霉素、西罗莫司、他克莫司其他：华法林、麦角生物碱、麦角胺、二氢麦角胺、特非那定、阿司咪唑、利福布丁、利福平、美沙酮、双香豆素禁忌：伏立康唑禁用于对伏立康唑或其任何成分过敏的患者抗心律失常药物：地高辛、多菲利特、奎尼丁、丙吡胺抗惊厥药：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英抗细菌药物/抗分支杆菌药物：利福布丁、异烟肼、利福平、克拉霉素、红霉素抗逆转录病毒药：奈韦拉平、茚地那韦、沙奎那韦抗肿瘤药：白消安、多西紫杉醇、长春新碱、长春花碱抗精神病药：匹莫齐特苯二氮卓类：阿普唑仑、地西泮、咪达唑仑、三唑仑该通道拮抗剂：尼非地平、非洛地平、维拉帕米胃肠促动力药：西沙比利胃酸调节剂：抗酸药、H2受体拮抗剂、奥美拉唑、艾美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑抗真菌药：如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等、氟胞嘧啶其他肾毒性药物：氨基糖苷类、卷曲霉素、多粘菌素、万古霉素、环孢素抗肿瘤药物骨骼肌松弛药洋地黄类皮质激素和促皮质激素抗逆转录酶药物：齐多夫定抑制骨髓的药物Iα类抗心律失常药、胺碘酮禁忌：脂质体两性霉素B禁用于对两性霉素B过敏者及严重肝病1.卡泊芬净说明书;2.氟康唑说明书;3.伏立康唑说明书;4.伊曲康唑说明书;5.脂质体两性霉素B的说明书第五十五页，共六十三页。卡泊芬净适用(shìyòng)于肾功能不全患者ICU患者(huànzhě)中ARF（急性肾衰竭）的患病率高，可达3%~25%ARF需肾透析患者的死亡率是非ARF患者的4倍卡泊芬净用于肾功能不全患者无需调整治疗(zhìliáo)剂量药物肾功能不全患者治疗受限氟康唑多剂量治疗的患者，需根据肾功能水平调整剂量伏立康唑中-重度肾功能减退(肌酐清除率<50ml/min)患者静脉给药时，必须密切监测血清肌酐水平伊曲康唑轻-中度肾功能不全者慎用静脉给药，须密切监测肌酐水平；重度肾功能不全者禁用。两性霉素B肾功能不全者慎用脂质体两性霉素B肾功能不全及透析者慎用米卡芬净严重肾功能不全如急性肾衰可能会发生(自发报告)。应通过定期检查等对患者密切监测。对于肾功能不全者多数抗真菌药物临床应用均受限1.JoannidisM,MetnitzPGHCriticalCareClinics,2005,21(21):239-49..;2..卡泊芬净说明书;3..米卡芬净说明书;4..氟康唑说明书5..伏立康唑说明书;6.伊曲康唑说明书;7.两性霉素B说明书;8.脂质体两性霉素B说明书第五十六页，共六十三页。编辑课件卡泊芬净适用(shìyòng)于轻-中度肝功能不全患者

13-17,20,23-25重症患者中肝功能不全患病率高且致死23,24ICU患者中肝功能不全的患病率高，超过31%肝功能不全是ICU患者死亡(sǐwáng)的主要因素之一药物肝功能不全患者的治疗推荐氟康唑慎用：偶有患者在使用氟康唑后出现严重肝毒性，包括致死性肝毒性，主要发生在有严重基础疾病或情况者。伏立康唑急性肝损害者(ALT和AST增高)无需调整剂量，但应继续监测肝功能以观察是否有进一步升高。轻-中度肝硬化患者(Child-PughA和B)，负荷剂量不变，但维持剂量减半。伊曲康唑尚未进行肝损害患者使用本品的研究。两性霉素B肝功能不全者慎用脂质体两性霉素B肝功能不全者慎用米卡芬净EMEA(欧洲药品评价局)的说明书中有肝损害的“黑框警告”卡泊芬净轻度肝功能不全者无需