小儿先天性心脏病

小儿先天性心脏病第一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六

目的要求▲掌握房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症的血液动力学，临床表现及常见并发症的诊断▲熟悉先天性心脏病的病因及分类▲熟悉上述几种常见先心病的治疗原则第二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六一、概述

先天性心脏病是胚胎时期心脏血管发育异常而造成的畸形，是小儿最常见的心脏病先心病的发病率在出生存活的婴儿中约为6‰

～8‰。根据国内资料统计，各类先心病以室间隔缺损最多，其次是动脉导管未闭、法洛四联症、房间隔缺损。近些年来，由于小儿心血管病研究工作（诊断、治疗）取得了很大的进展，心脏病的预后已大为改观第三页，共八十七页，编辑于2023年，星期六二、胚胎时期的心脏发育

原始心脏于胚胎的第2周开始形成，约于第4周起具有循环作用，至第5～8周房、室中隔完全长成，即为四腔心脏，所以心脏发育的关键时期是在第2～8周，先天性心脏畸形的形成主要就在这一时期。

第四页，共八十七页，编辑于2023年，星期六（left-to-rightshunts）（right-to-leftshunts）（noshunt）潜伏紫绀型紫绀型无紫绀型三第五页，共八十七页，编辑于2023年，星期六四、常见的几种先天性心脏病（一）室间隔缺损

(ventricularseptaldefect，VSD)（二）房间隔缺损

(atrialseptaldefect，ASD)（三）动脉导管未闭

(patentductusarteriosus，PDA)（四）法洛四联症

(tetralogyofFallot，TOF)第六页，共八十七页，编辑于2023年，星期六（一）室间隔缺损病理解剖

1.低位缺损(小型缺损，肌部缺损，Roger’sdisease)2.高位缺损(大型缺损,膜部缺损,室上嵴下方或肺动脉瓣附近)第七页，共八十七页，编辑于2023年，星期六室间隔缺损血流示意第八页，共八十七页，编辑于2023年，星期六干下型嵴内型嵴下型隔瓣下型单纯膜部型肌部型

室间隔缺损类型第九页，共八十七页，编辑于2023年，星期六后面观膜部缺损第十页，共八十七页，编辑于2023年，星期六病理生理

小型缺损因分流量很小,肺动脉的阻力及双侧心室的压力阶差无明显改变,影响不大,故心脏和血管大小可以正常,其病理生理变化也不大。大型缺损因分流量很大,可以出现以下病理生理变化。第十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六

正面观

第十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六

临床表现

小型缺损多无症状,仅活动后稍感疲乏,生长发育一般不受影响。体检时3〜4肋间可闻及响亮粗糙的全收缩期杂音,传导广泛,P2稍增强。第十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期六大型缺损

分流量大，症状及体征均明显

体循环缺血表现肺循环充血表现肺循环阻力增加时(右→左分流）

肺动脉扩张压迫喉返神经致声音嘶哑

心脏的物理诊断所见

临床表现

第十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期六X线检查

小型缺损心肺X线检查无明显改变,或仅有轻度左心室增大或肺充血大型缺损心影增大,肺动脉段突出肺血管影增粗,搏动增强可见肺门舞蹈主动脉影缩小梗阻型→残根症第十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期六心电图小型缺损心电图可正常或轻度左心肥大中大型缺损常出现双室均肥大图形,症状严重者合并心力衰竭时心肌劳损第十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期六超声心动图

M型超声

LA、LV、RV内径增宽,AO内径缩小二维超声

可见室间隔连续回声中断Doppler超声

可直接见到分流的大小、位置和方向声学造影

负性造影区或左室显影

第十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第二十页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第二十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六心导管检查

缺损小分流量亦小，RV的血氧饱和度和压力可正常缺损大血氧含量

RV>RARV、PA压力中度以上升高可见右心导管经缺损LV当有R→L分流时，SaO2↓→第二十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六并发症

支气管肺炎充血性心力衰竭肺水肿感染性细菌性心内膜炎艾森曼格综合征

第二十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期六(二)房间隔缺损

病理解剖继发孔缺损为第一房间隔吸收过多或第二房间隔发育障碍所致,此型临床多见。原发孔缺损多由第一房间隔过早停止生长所致.此类较少见。若伴有二尖瓣前叶裂缺又称之为不完全性房室通道。第二十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期六房间隔缺损血流示意图第二十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期六

第二十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期六

临床表现

症状1.体循环供血不足的表现生长发育迟缓、乏力、多汗、活动后心悸气短等2.肺循环充血表现易反复呼吸道和肺部感染，久咳不愈3.潜在青紫凡使右心房压力高于左心房时可出现暂时性青紫第二十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期六体征1.心前区隆起，心尖搏动弥散，心界扩大2.杂音位置胸骨左缘2～3肋间强度Ⅱ～Ⅲ/Ⅵ级性质3.P2↑4.L→R分流量大时，可听到三尖瓣区舒张期杂音

临床表现

第二十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期六X线检查

缺损小心影可正常缺损大心外形不同程度扩大，以RA和RV为主，

PA突出明显，可见肺门“舞蹈”，肺野充血，主动脉影缩小第二十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期六心电图心电图对诊断ASD具有重要价值第三十页，共八十七页，编辑于2023年，星期六超声心动图

M型超声

RA、RV增大,RV流出道增宽，主动脉内径缩小二维超声

可见房间隔连续回声中断，缺损部位及大小Doppler超声

可直接见到分流的大小、位置和方向，能评价分流的大小第三十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第三十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六心导管检查

导管非常易通过ASD→LARA平均血氧含量高于腔静脉平均血氧含量RA压力高于正常第三十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期六并发症支气管肺炎心律不齐亚急性细菌性心内膜炎少见艾森曼格综合征

第三十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期六(三)动脉导管未闭

病理解剖如超过一岁动脉导管若持续开放,并产生病理改变,则称为PDA。常见的有三种类型：管型漏斗型窗型第三十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期六动脉导管未闭血流示意图第三十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第三十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期六病理生理

血流在舒、缩期都通过PDA→PA体循环血流量↓→周围动脉舒张压↓→脉压增宽肺循环血流量↑→左室容量负荷↑（做工增加）→LA、LV肥大肺动脉压力↑→RV收缩期负荷过重→RV肥大，衰竭肺动脉高压形成→差异性青紫第三十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期六临床表现症状体循环缺血表现肺循环充血表现肺动脉高压时表现体征望诊及触诊的特点听诊的典型特点差异性青紫周围血管征的特点第三十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第四十页，共八十七页，编辑于2023年，星期六1.导管细者，无异常发现2.分流量大者第四十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六导管细者，心电图正常导管粗及分流量大者，心电图示左心房或左心室肥大心电图第四十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六超声心动图M型超声

LA、LV增大,主动脉内径增宽二维超声可见导管的位置和导管的粗细Doppler超声可直接见到分流的大小、方向第四十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第四十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期六心导管检查肺动脉血氧含量大于RV肺动脉压力↑导管可经PDA→降主动脉第四十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期六并发症分流量较大者，并发症与VSD相似第四十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期六（四）法洛四联症

病理解剖

肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚第四十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期六法洛四联症血流示意图第四十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期六青紫第四十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期六临床表现临床表现的严重程度与肺动脉狭窄、梗阻的严重程度呈正比

症状青紫呼吸困难蹲踞现象缺氧发作第五十页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第五十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六体征生长发育一般均较迟缓心前区隆起杂音在胸骨左缘2～4肋间可闻Ⅱ～Ⅲ/Ⅵ级喷射性收缩期杂音P2减弱或消失，A2增强杵状指（趾）第五十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第五十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期六X线检查RV大，心尖圆钝上翘，肺动脉缩小，肺动脉段凹陷，典型者心影呈“靴型心”肺野清晰，肺门血管影缩小，肺野透亮度增加，

25%的病例可见到右位主动脉弓阴影

第五十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第五十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期六心电图检查心电轴右偏RV肥大及劳损也可见

RA肥大第五十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期六超声心动图M型超声可见RV壁增厚，主动脉根增宽二维超声可见主动脉骑跨于室间隔上，室间隔连续回声中断，RV内径增大，RV流出道狭窄彩色多普勒可见血流显象分流部位及方向第五十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第五十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期六心导管检查导管走向易从RV→AO→说明有骑跨

↘LV→说明有室缺不易进入肺动脉（说明肺动脉狭窄）RV压力明显↑，可记录到压力曲线来判断类型主动脉血氧饱和度明显↓，说明有R→L分流选择性造影可见主动脉与肺动脉几乎同时显影。主动脉影增粗，还可见肺动脉狭窄部位和程度第五十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第六十页，共八十七页，编辑于2023年，星期六并发症脑脓肿脑血栓感染性细菌性心内膜心衰少见第六十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六五、常见先天性心脏病的鉴别诊断

（请见表）第六十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六

房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭

法洛四联症

分类左向右分流右向左分流

症状一般发育落后，乏力，活动后心悸、咳嗽、气短、晚期出现肺动脉高压时青紫

同左

同左发育落后，乏力，青紫（吃奶、哭叫时加重），蹲踞，可有阵发性昏厥

杂音部位心杂音性质脏和响度体征震颤

P2第2、3肋间第3、4肋间第2肋间第2~4肋间Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样杂音，传导范围较小Ⅱ~Ⅴ级粗糙收缩期杂音，传导范围广Ⅱ~Ⅳ级连续性机器样杂音，向靳部传导Ⅱ~Ⅳ级喷射性收缩期杂音，传导范围广无有有可有亢进，分裂固定亢进亢进可有X房室增大线检肺动脉段查肺野肺门舞蹈右房大、右室大凸出充血有左、右室大，左房大凸出充血有左室大，左房大凸出充血有右室大，心尖上翘，靴形凹陷清晰无

心电图不完全性右束支传导阻滞，右室肥大正常，左室或左、右室肥大左室肥大，左房可肥大右室肥大第六十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期六六、先天性心脏病的治疗原则

（一）

内科治疗一般治疗并发症的处理青紫型先心病患儿要预防脱水缺氧发作时，宜用β-受体阻滞剂早产儿PDA可试用消炎痛第六十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期六（二）

手术治疗

适应症分流量大者，应尽早进行手术治疗禁忌症梗阻性肺动脉高压已形成相对禁忌症合并S.B.E时，需抗感染治疗三个月后才能手术年龄一般最适宜年龄为4～5岁（视具体情况而定），国外多主张在新生儿期进行方法不同类型，方法选择不一样第六十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期六(三)介入治疗

蘑菇伞（amplazer）蚌壳型堵塞装置（lock）双伞堵塞等装置(rashkind)球囊扩张P.S、M.S等第六十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第六十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第六十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第六十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期六球囊导管第七十页，共八十七页，编辑于2023年，星期六球囊导管第七十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六后天性心脏病的外科治疗常见的种类慢性缩窄性心包炎二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全冠脉动脉粥样硬化性心脏病心脏粘液瘤第七十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六慢性缩窄性心包炎病因：大多数是结核性心包炎所导致其次是病因不明还有化脓性心包炎、心包积血，病例数少第七十三页，共八十七页，编辑于2023年，星期六临床表现主要表现为重度右心功能不全。易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱满、胃纳不佳,消化功能失常体格检查：颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心音遥远，收缩压较低，脉压差小，静脉压常升高到20-40cmH2O。第七十四页，共八十七页，编辑于2023年，星期六X线检查：在斜位或侧位片上显示心包钙化较为清晰，胸片上还可看到胸膜腔积液。CT、MRI检查：可以清楚的显示心包增厚及钙化的程度和部位，可鉴别诊断。第七十五页，共八十七页，编辑于2023年，星期六第七十六页，共八十七页，编辑于2023年，星期六风湿性心脏病

二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全第七十七页，共八十七页，编辑于2023年，星期六30%的瓣膜病是由风湿性心脏病引起女性发病率较高，儿童和青年期发作风湿热后，往往在20-30岁才出现临床症状最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见可以单独损伤一个瓣膜区，也可同时累及多个。联合瓣膜病变常见二尖瓣合并主动脉瓣第七十八页，共八十七页，编辑于2023年，星期六病理生理正常成人二尖瓣口面积4-5cm2，正常成人主动脉瓣口面积3cm2，第七十九页，共八十七页，编辑于2023年，星期六风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性。2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。临床上常见的心脏瓣膜病变有:1：二尖瓣狭窄或关闭不全2：主动脉狭窄或关闭不全3：三尖瓣狭窄或关闭不全4：联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等第八十页，共八十七页，编辑于2023年，星期六由于心脏瓣膜的病变,使得心脏在运送血液的过程中出现问题,如瓣膜狭窄,使得血流阻力加大,为了吸入和射出足够多血液,心脏则更加费力地舒张和压缩,这样使心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大,如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下症状:1：呼吸困难2：咳嗽3：咳血;有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。当心脏瓣膜关闭不全时,它带来的问题首先是部分血液返流，这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量减少，在循环中气体交换造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难第八十一页，共八十七页，编辑于2023年，星期六临床表现主要症状为气急、咯血和咳嗽。在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状。体征：病人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围性紫绀。若有心房纤颤则心跳快慢不一，强弱不等，心跳和脉搏不一致。有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等征象，心尖区可扪到舒张期细震颤，并可听到舒张期隆隆性杂音，心尖区第一音亢进，胸骨左缘第3、4肋间隙可听到开放拍击音，肺动脉瓣区第2音亢进和分裂。严重二尖瓣狭窄，瓣叶硬化或钙化固定，则舒张期杂音可明显减轻。第八十二页，共八十七页，编辑于2023年，星期六风湿性心脏病的检查和诊断心电图：左房肥大可出现二尖瓣P液，即P波幅度增大和有切迹。有肺动脉高压者呈现电轴右偏及右心室肥厚。胸部X线：早期出现左房增大，食管造影在侧位片可见