宫颈癌诊治规范及进展

第一部分宫颈癌诊治规范当前第1页\共有118页\编于星期三\3点1当前第2页\共有118页\编于星期三\3点2宫颈癌现状（1）—发病率宫颈癌是妇女第二高发的恶性肿瘤（仅次乳癌）每年新发病例:全球

46.60万

Parkin等

中国

13.15万

（2000）每年宫颈癌新发病例占所有癌症新发病例的5%，其中80%的病例发生在发展中国家

＊宫颈癌发病仍居生殖系统妇癌首位当前第3页\共有118页\编于星期三\3点3宫颈癌现状（1）—发病率美国:

7.3/10万女性英国:11.9/10万女性

日本:13.2/10万女性台湾:28.0/10万女性上海:

4.3/10万女性当前第4页\共有118页\编于星期三\3点4宫颈癌现状（2）—死亡率据人口抽样调查,宫颈癌死亡率由70年代10.28/10万降至90年代初3.25/10万,下降了68.4%.宫颈癌的死亡从女性癌亡的第二位降至第六位世界每年约20万妇女死于宫颈癌

中国每年约3万妇女死于宫颈癌

当前第5页\共有118页\编于星期三\3点5变化趋势（1）-警惕反弹从总体看宫颈癌发病和死亡有下降趋势90年代后似有反弹现象HPV感染率显著↑CIN发病率↑当前第6页\共有118页\编于星期三\3点6变化趋势（2）—重视年轻化八十年代九十年代____________________________________________________________________________________________________________Russell等8.6/10万16.1/10万UK25-29岁

2.0/10万

2.0/10万

30-40岁

9.0/10万

13.0/10万

________________________________________________________________________________________________________当前第7页\共有118页\编于星期三\3点7

变化趋势（2）—重视年轻化

1960-19701980s

2000年以来__________________________________________________________•北京医科院肿瘤医院

<35岁（宫颈癌所占比例）

1.20%1.42%12.80%•上海复旦大学肿瘤医院

<35岁（宫颈癌所占比例）

1.20%10.80%•四川省肿瘤医院（年轻宫颈癌所占比例）

17.50%——————————————————————————————当前第8页\共有118页\编于星期三\3点8

我院1991-2003宫颈癌年龄组

百分比变化(4199例)当前第9页\共有118页\编于星期三\3点9变化趋势（3）-宫颈腺癌比例上升1960s1990s鳞癌90%75%

腺癌5-8%20%腺鳞癌2%5%年轻宫颈癌中腺癌比例上升尤为突出，且早期通常无症状，容易延误治疗当前第10页\共有118页\编于星期三\3点10

病因及高危因素病毒感染：HPV

持续、反复的高危HPV感染与宫颈癌高度相关，相对危险度高达250过早性行为，多性伴侣，性紊乱吸烟早婚、早育、多产、密产经期卫生习惯不良高危男子社会经济地位低下出现艾滋病高峰当前第11页\共有118页\编于星期三\3点11

HPV感染—宫颈癌中国为HPV58当前第12页\共有118页\编于星期三\3点12宫颈癌的自然病程HPV感染低度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变浸润癌Source:PATH,2001

宫颈细胞学检查可发现病变细胞

平均病程约10年

部分病变消退或持续存在当前第13页\共有118页\编于星期三\3点13宫颈癌的症状早期无明显症状，与慢性宫颈炎无明显区别白带增多、排液：白色或血性，稀薄如水样阴道出血：

﹡接触性出血（早期，量不多）

﹡阴道少量出血、不规则出血

﹡大量出血，为晚期表现当前第14页\共有118页\编于星期三\3点14

宫颈癌的症状疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛合并炎症：盆腔充血症、胀痛

侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经痛）

侵犯骨膜：剧痛波及邻近器官的症状：泌尿系：感染、阻塞

直肠：炎症、出血、堵塞致便秘全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质

转移癌症状：骨、肺、肝、等转移

当前第15页\共有118页\编于星期三\3点15

宫颈癌的转移直接蔓延：最常见。可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。淋巴转移：重要转移途径。不作为分期依据，但可提示预后。血行转移：主要见于晚期宫颈癌。当前第16页\共有118页\编于星期三\3点16

宫颈癌的诊断症状：异常阴道流血是浸润性宫颈癌最常见的症状。有性生活的妇女常表现为性交后出血，也可表现为月经间期或绝经后阴道出血。无性生活的妇女到相当晚期才出现阴道流血等症状。当前第17页\共有118页\编于星期三\3点17

宫颈癌的诊断妇科检查：窥检：由浅到深逐步张开窥器看清外阴、阴道、穹窿(早期病变)并慢慢深入。宫颈原发病灶可能是外生型、内生型、溃疡型或息肉状。盆腔检查：肛门指检是确定宫颈形态大小的最好方法，同时也是确定病灶侵犯宫旁程度的必要手段。采用三合诊检查浸润主韧带、骶韧带的范围，子宫活动度及双侧附件等。肝脏、锁骨上、腹股沟的触诊，以排除转移灶。当前第18页\共有118页\编于星期三\3点18

宫颈癌的诊断细胞学检查：巴氏涂片是迄今为止公认的成本效益比最高的筛查手段。可用于排除、鉴别、普查、随访。患者在取样前至少48小时内不要进行阴道冲洗或使用棉球、阴道用药，避免48小时内同房，月经来潮期间应重新预约检查。当前第19页\共有118页\编于星期三\3点19

CIN、宫颈不典型增生及脱落细胞形态CIN、宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系通过脱落细胞可以了解CIN的程度当前第20页\共有118页\编于星期三\3点20宫颈癌的诊断细胞学检查：传统巴氏涂片细胞学筛查的敏感性和特异性平均为58％和69％，取样和制片错误造成70％的巴氏涂片假阴性结果。传统涂片TCT、CCT等宫颈上皮液基细胞学技术。巴氏5级分类TBS评估系统，描述性分类：

LSIL低度鳞状上皮内病变

HSIL高度鳞状上皮内病变

ASCUS未明确诊断意义的不典型鳞状细胞

AGCUS未明确诊断意义的不典型腺细胞当前第21页\共有118页\编于星期三\3点21阴道镜检查:

可将宫颈放大16-100倍，见到鳞一柱上皮交界处取材准确。镜下多点活检与锥切的符合率为80%。宫颈活检：

是确诊宫颈癌及其癌前病变不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下进行，病变是多象限的，主张多点活检。活检应包括病变和周旁组织，上皮及足够间质。宫颈管诊刮：

用于排除颈管内的隐匿癌灶。适应证：未明确诊断意义的不典型腺细胞细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。宫颈癌的诊断当前第22页\共有118页\编于星期三\3点22宫颈癌的诊断碘试验：

此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，可见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕。它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。当前第23页\共有118页\编于星期三\3点23宫颈癌的诊断诊断性锥切：活检不能完全代替锥切。

适应证：细胞学阳性，阴道镜阴性或不满意。宫颈管诊刮阳性或不满意。细胞学、阴道镜检和活组织检查三者结果不符或不能解释原因。病变面积超过1/2宫颈老年妇女SCG在颈管内或病变延至颈管怀疑宫颈腺鳞癌宫颈活检为微小浸润癌不能除外浸润癌

当前第24页\共有118页\编于星期三\3点24宫颈癌的诊断免疫学检查：SCCA（鳞状细胞相关抗原）不能用于筛选。可用于随访：复发者50％SCC升高，先于临床诊断2-5月，另外25％病例在临床诊断复发的同时升高。HPVDNA检测和分型：

TBS+HPV-DNA捕获已成为宫颈病变早期筛查和处理的重要指标

当前第25页\共有118页\编于星期三\3点25CT:用于协助盆腔肿瘤分期。能测定淋巴结大小的变化，不能区分良性和恶性增大的淋巴结。超声：与CT相似，不能区分良性和恶性增大的淋巴结。但花费少、费时少。MRI：在诊断肿瘤大小、间质浸润深度、阴道和宫旁扩散范围和淋巴结状态方面很有价值。PET:

具有更精确描绘原发灶和淋巴结转移病灶及确定复发灶的作用。

宫颈癌的诊断当前第26页\共有118页\编于星期三\3点26宫颈癌临床诊断分期

宫颈癌的分期依据是临床检查，要求经两个有经验的医生检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师确定，应采用相对早期分期诊断。必要时在全身麻醉下检查。临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。IB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI检查。Source:the24thvolumnoftheAnnualReportontheResultsofTreatmentinGynaecologicalCancer当前第27页\共有118页\编于星期三\3点27

0期原位癌，宫颈上皮内瘤3(CIN3)Ⅰ期肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯）ⅠAⅠA1ⅠA2ⅠBⅠB1ⅠB2仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0mm，最大水平宽度≤7.0mm。垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。测定的间质深度≤3.0mm，宽度≤7.0mm。测定的间质深度>3.0mm而≤5.0mm，宽度≤7.0mm。临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。临床可见肿瘤最大径≤4.0cm。临床可见肿瘤最大径>4.0cm。Ⅱ期宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。ⅡAⅡB无明显宫旁侵犯明显宫旁侵犯Ⅲ期肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。ⅢAⅢB肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。Ⅵ期肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。ⅥAⅥB肿瘤累及临近器官。肿瘤转移到远处脏器。子宫颈癌：FIGO分期标准（蒙特利尔，1994）当前第28页\共有118页\编于星期三\3点28Ia期：仅显微镜

下浸润Ib期：临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤超出IaIIa期：累及阴道，

未达下1/3IIb期：侵犯宫旁，

未达盆壁IIIa期：癌浸润未达盆壁,

但累及阴道下1/3IIIb期：侵犯宫旁达盆

壁，或肾积水IVa期：浸润膀胱或直肠等邻近器官当前第29页\共有118页\编于星期三\3点29Stage0（原位癌，CIN3）微小浸润癌:IA1和IA2期浸润癌：IB1期、早IIA期（肿瘤<4cm）IB2期～IIA期(肿瘤>4cm)晚期宫颈癌(IIB,III和IVA期)IVB期和复发宫颈癌：

根治术后的局部复发

根治性放疗后局部复发

根据分期选择治疗策略当前第30页\共有118页\编于星期三\3点30Stage0（原位癌，CIN3）:保守治疗：(1)LEEP

(2)电刀宫颈锥切

(3)颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切保守治疗。其中年轻或未生育者首选LEEP。全子宫切除：

(1)已过生育年龄患者或无生育要求愿望。

(2)锥切内切缘存在瘤变患者。宫颈癌治疗当前第31页\共有118页\编于星期三\3点31微小浸润癌:IA1和IA2期FIGO微小浸润癌定义：间质浸润深度IA1期不超过3mm，IA2期3-5mm，水平侵及范围均不超过7mm。IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。锥切活检切缘为CIN3或浸润癌且颈管诊刮阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治术：切除1/2主、骶韧带和2cm阴道。在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）宫颈癌治疗当前第32页\共有118页\编于星期三\3点32

IA1期：经腹筋膜外全子宫切除。淋巴结转移率<1%，可不做盆腔淋巴结清扫。如果存在阴道穹隆处的阴道上皮内瘤变，应切除阴道穹隆。如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后4个月，10个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。如有脉管浸润，则同IA2期处理。手术禁忌者，采用HDR腔内放疗，A点剂量50Gy(5球5腔)宫颈癌治疗当前第33页\共有118页\编于星期三\3点33

IA2期：推荐治疗：改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。如锥切切缘阳性和/或ECC示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。不能手术者，则予全量放疗（同IB1期）。宫颈癌治疗当前第34页\共有118页\编于星期三\3点34

微小浸润癌治疗后的随访术后第4月、第10月两次行宫颈涂片细胞学检查。两次均正常后，以后每年一次宫颈涂片细胞学检查。当前第35页\共有118页\编于星期三\3点35对活检示微小浸润癌或异常Pap涂片处理步骤

钳取活检“微小浸润癌”或Pap涂片异常锥切活检微小浸润≤5mm切缘阴性颈管诊刮阴性ECC阴性切缘和/或颈管诊刮示非典型增生ⅠA1期无广泛淋巴管内浸润如有生育愿望者锥切筋膜外子宫切除再次锥切活检如锥切不便行改良根治性子宫切除±盆腔淋巴结切除术ⅠA1期伴广泛淋巴管内浸润ⅠA2期如有生育愿望者盆腔淋巴结切除加锥切，或广泛宫颈切除改良RH和盆腔淋巴结切除当前第36页\共有118页\编于星期三\3点36浸润癌:

初步检查：见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道VAIN。如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱经和直肠镜检查。胸片和肾脏检查（超声、IVP、CT、MRI）是必须检查盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI检查宫颈癌治疗当前第37页\共有118页\编于星期三\3点37早期宫颈癌IB1期、IIA（<4cm）期早期宫颈癌（IB1，IIA（<4cm））有较好的预后，可行手术和放疗。治疗方式的选择，取决于现有的设备、参与的肿瘤医生、患者年龄和一般健康状况。尽可能多学科会诊，并告知患者每种治疗的毒副作用和效果。宫颈癌治疗当前第38页\共有118页\编于星期三\3点38IB1期、IIA（<4cm）期①手术治疗根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术*手术范围：近骨盆壁切断子宫各韧带及宫旁结缔组织，阴道切缘距癌灶外缘3-4cm。*淋巴结切除范围：髂总淋巴（髂总交叉上3cm），髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。年轻患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位宫颈癌治疗当前第39页\共有118页\编于星期三\3点39IB1期、IIA（<4cm）期②放射治疗盆腔前后4野照射，180～200cGy/次，骨盆中平面（B点）剂量为45Gy/4～5周腔内后装，5Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）宫颈癌治疗当前第40页\共有118页\编于星期三\3点40IB1期、IIA（<4cm）期③术后辅助治疗宫颈癌治疗2006年2月起进入CC-0602临床前瞻性随机研究

当前第41页\共有118页\编于星期三\3点41CC-0602临床前瞻性随机研究目的：宫颈癌患者根治术后根据病理检查结果，分成4个高危组分别予以不同的辅助放疗或化疗，分别比较①标准野与小野放疗；②放疗与同步放化疗；③同步放化疗与同步放化疗加用6个疗程的化疗。比较这４组患者的无进展生存率（PFS）、总生存率(OS);比较这４组患者的毒性反应；比较这４种治疗方法的患者的生活质量；医疗费用和住院时间。当前第42页\共有118页\编于星期三\3点42CC-0602临床前瞻性随机研究入组标准:▪根治子宫切除术后，病理检查发现有下列危险因素者：

*淋巴结阴性、宫旁无浸润但①脉管浸润；②≥1/2肌层浸润；③瘤体最大径＞4cm*淋巴结阳性或宫旁浸润或切缘阳性▪年龄：18—75岁▪一般状况：WHO0-2▪血液学：中性粒细胞绝对值>1,500/mm3，血小板计数>100,000/mm3▪肝肾功能属正常范围。当前第43页\共有118页\编于星期三\3点43CC-0602临床前瞻性随机研究排除标准：同时存在其他恶性肿瘤且未治愈妊娠精神障碍当前第44页\共有118页\编于星期三\3点44CC-0602临床前瞻性随机研究分组：*这是一个随机多中心临床研究，根据术后病理检查的结果，患者非选择地进入4个治疗组，每组有两个治疗方法供随机选择：*G1组：具有下列1个高危因素：①脉管浸润；②≥1/2肌层浸润；③瘤体最大径＞4cm。随机分成:•G11组：盆腔小野外照射，骨盆中平面剂量4,500cGy。•G12组：标准野外照射，剂量相同。*G2组：具有下列2个或3个高危因素：①脉管浸润；②≥1/2肌层浸润；③瘤体最大径＞4cm。随机分成:•G21组：盆腔标准野外照射，骨盆中平面剂量4,500cGy。•G22组：盆腔标准野外照射，骨盆中平面剂量4,500cGy，加同步DDP30mg/M2化疗，每周1次。当前第45页\共有118页\编于星期三\3点45CC-0602临床前瞻性随机研究分组：*G3组：具有以下1个或以上高危因素者：①淋巴结1个阳性；②宫旁阳性。随机分成:•G31组：标准野盆腔外照射，骨盆中平面剂量4,500cGy，同步DDP30mg/M2化疗，每周1次。•G32组：同G31，加用6个疗程铂类为主的化疗。*G4组：具有以下1个或以上高危因素者：①盆腔淋巴结2个阳性；②髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性。随机分成:•G41组：标准野盆腔和延伸野，同步DDP30mg/M2化疗，每周1次。•G42组：同G41，加用6个疗程铂类为主的化疗。当前第46页\共有118页\编于星期三\3点46宫颈癌术后病理结果①淋巴结阴性并且②宫旁阴性①淋巴结阳性或者②宫旁阳性G4：≥1个因素①盆腔淋巴结2个阳性②髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性G3：≥1个因素①淋巴结1个阳性②宫旁阳性③切缘阳性G2：下列≥2个因素①脉管浸润②≥1/2肌层浸润③瘤体最大径＞4cmG1：＝1个因素①脉管浸润②≥1/2肌层浸润③瘤体最大径＞4cm根据病理结果非选择性进入四组当前第47页\共有118页\编于星期三\3点47G4：≥1个因素①盆腔淋巴结2个阳性②髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性G41：标准盆腔野照射+延伸野+DDP周疗随机分组G42：标准盆腔野外照射+延伸野+DDP周疗+6疗程DDP为主化疗G3：≥1个因素①淋巴结1个阳性②宫旁阳性③切缘阳性G31：标准盆腔野外照射+DDP周疗G32：标准盆腔野外照射+DDP周疗+6疗程DDP为主化疗G2：下列≥2个因素①脉管浸润②≥1/2肌层浸润③瘤体最大径＞4cmG21：盆腔标准野G22：盆腔标准加DDP周疗G1：＝1个因素①脉管浸润②≥1/2肌层浸润③瘤体最大径＞4cmG11：盆腔小野G22：盆腔标准野随机分组随机分组随机分组当前第48页\共有118页\编于星期三\3点48CC-0602临床前瞻性随机研究终止与随访

疾病无进展并且没有无法接受的毒性反应时，这4组的治疗应按随机入组的计划进行。生活质量术前应予评价，术后1～2年内每3月一次，3～5年内每6月评价1次，5年后每1年一次。当前第49页\共有118页\编于星期三\3点49悉尼皇家妇科医院标准和小野盆腔照射野的界面

标准野

小野矢状面：上4-5腰椎间1-2骶骨间下闭孔下缘闭孔中间两侧骨盆侧缘旁开1.5cm骨盆脊侧缘侧面：前耻骨联合外侧缘耻骨结节后1cm后坐骨结节骶骨前平面当前第50页\共有118页\编于星期三\3点50盆腔放射的标准野和小野之间的比较

当前第51页\共有118页\编于星期三\3点51IB1和早IIA期宫颈癌的治疗步骤Ⅰ期早Ⅱ期（阴道前壁侵犯）除外根治性子宫切除盆腔淋巴结切除切除任何增大腹主动脉旁淋巴结淋巴结阴性高危险（GOG分数>120）多个阳性淋巴结或增大阳性淋巴结淋巴结阴性低危险观察小野盆腔放疗延伸野放疗顺铂周疗当前第52页\共有118页\编于星期三\3点52IB2～IIA(>4cm)期

根治术前多种新辅助治疗宫颈癌治疗2006年1月进入CC-0601前瞻性临床随机研究

当前第53页\共有118页\编于星期三\3点53CC-0601临床前瞻性随机研究研究的动力来源：

局部晚期宫颈癌根治术前的新辅助治疗各有利弊，迄今尚无前瞻性随机临床试验来证明：局部晚期患者要不要术前新辅助治疗？哪种新辅助治疗方法经济有效？对此国内外各个治疗单位都感到困惑，也无治疗规范可循，实践中只是根据各自的习惯或条件，选择不同术前新辅助治疗方式。当前第54页\共有118页\编于星期三\3点54CC-0601临床前瞻性随机研究我们的研究优势：

我科本来已拥有了上述静脉化疗、介入化疗、后装放疗的技术和设备，并已自发地应用于临床中。本研究是在此基础上联合上海地区的其他医院，进行前瞻性随机化研究，在较短的时间内得到可靠的临床证据。当前第55页\共有118页\编于星期三\3点55CC-0601临床前瞻性随机研究目的：

FIGO分期IB2、IIA期（>4cm）子宫颈癌患者，宫颈癌根治术前分别予以：①静脉化疗；②髂内动脉介入化疗；③后装腔内放疗；或④不予新辅助治疗。比较：▪这４组患者的局部病灶控制率，无进展生存率（PFS）、总生存率(OS);▪这４组患者的毒性反应；▪这４种治疗方法的患者的生活质量；▪医疗费用和住院时间当前第56页\共有118页\编于星期三\3点56CC-0601临床前瞻性随机研究入组标准：▪组织学确诊为宫颈癌，包括鳞癌、腺癌和腺鳞癌，或其他类型（如小细胞癌）；▪FIGO分期IB2、IIA期；▪年龄：18—75岁；▪一般状况：ECOG0-2；▪血液学：中性粒细胞绝对值>1,500/mm3，血小板计数

>100,000/mm3；▪肝肾功能属正常范围。当前第57页\共有118页\编于星期三\3点57CC-0601临床前瞻性随机研究排除标准：已予或正在化疗、放疗，但不管是否既往手术；同时存在其他恶性肿瘤且未治愈；妊娠；精神障碍。当前第58页\共有118页\编于星期三\3点58CC-0601临床前瞻性随机研究分组：

这是一个随机多中心临床研究，患者随机分成4组：*第①组(不予新辅助治疗)：患者不予任何新辅助治疗，直接行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗，以下3组辅助治疗的原则相同。*第②组(后装腔内放疗)：患者先予2球1腔的腔内“后装”放疗，Ａ点剂量达到1,500cGy，末次后装治疗２周后行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗。当前第59页\共有118页\编于星期三\3点59CC-0601临床前瞻性随机研究*第③组(静脉化疗)：患者予以静脉化疗，方案DDP50mg/M2；5FU750mg/M2。2周后重复1次，共2次，末次化疗2周后行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗。*第④组(髂内动脉化疗)：患者予以双侧髂内动脉介入化疗：方案DDP50mg/M2；5FU750mg/M2。2周后重复1次，共2次，末次化疗2周后行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗。当前第60页\共有118页\编于星期三\3点60宫颈癌IB2~IIa期（160例）随机分四

组G1：直接根治手术（对照组）40例G2：术前后装放疗2球1腔（A点剂量15Gy）然后根治手术40例G3：静脉新辅化疗DDP50mg/M2,5Fu750mg/M2,q2w×2然后根治手术40例G4：双侧髂内动脉介入化疗DDP50mg/M2,5Fu750mg/M2,q2w×2然后根治手术40例当前第61页\共有118页\编于星期三\3点61CC-0601临床前瞻性随机研究终止与随访

当无疾病进展和没有无法接受的毒性反应时，这4组的治疗应按随机入组的计划进行。生活质量术前应予评价，术后1～2年内每3月一次，3～5年内每6月评价1次，5年后每1年一次。随访术后1年内每3月一次，2-5年内6月1次。当前第62页\共有118页\编于星期三\3点62IB2～IIA(>4cm)期

治疗选择宫颈癌治疗1.首选放化疗2.首选根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，通常术后辅以放疗3.新辅助化疗（腔内放疗），根治性子宫切除+/-术后放疗或放化疗当前第63页\共有118页\编于星期三\3点63IB2～IIA(>4cm)期①首选放化疗宫颈癌治疗盆腔前后4野照射，180~200cGy/次，骨盆中平面（B点）剂量为45~50Gy/4~5周腔内后装，5Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）同步化疗(顺铂40mg/M2/W)当前第64页\共有118页\编于星期三\3点64IB2～IIA(>4cm)期

②首选手术和术后可能辅助放疗宫颈癌治疗优点：准确地进行手术分期，使得术后辅助放（化）疗有的放矢；同时切除原发肿瘤，避免腔内放疗，而且还避免了放疗后担心是否有存活的肿瘤；切除了增大淋巴结，这些增大的淋巴结很难通过放射线杀灭，提高了预后；绝经前患者可以保留卵巢功能；因为肿瘤较大，术后多数要行辅助盆腔放疗当前第65页\共有118页\编于星期三\3点65IB2～IIA(>4cm)期

②首选手术和术后可能辅助放疗宫颈癌治疗术后辅助治疗全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量45Gy，同步化疗(顺铂40mg/M2/W)：淋巴结转移宫旁浸润切缘阳性全盆腔小野外照射，中骨盆剂量45Gy：肿瘤较大脉管侵犯外1/3宫颈肌层浸润当前第66页\共有118页\编于星期三\3点66IB2～IIA(>4cm)期

③新辅助化疗（放疗）后行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除

宫颈癌治疗随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较.新辅助放疗也未见报道.新辅助化疗方案：DDP50mg/m2d1;(q10dsfor3cycles)VCR1mg/m2d1;BLM25mg/m2d1-3;当前第67页\共有118页\编于星期三\3点67晚期宫颈癌(IIB,III和IVA期)宫颈癌治疗*首选治疗：标准首选治疗内外放疗和同步化疗首选盆腔除脏术仅在IVA期且病灶为扩展到盆壁，特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者*放射剂量和技术：标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主化疗顺铂40mg/M2/WA点剂量：85~90Gy；B点剂量55~60Gy：全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到25Gy/3Ws,改盆腔4野照射，中平面剂量25Gy，后装A点剂量45Gy(5球4腔)髂总或腹主动脉淋巴结阳性，予以延伸野照射当前第68页\共有118页\编于星期三\3点68晚期宫颈癌的诊治步骤ⅡB-ⅣA宫颈癌腹、盆腔CT盆、腹腔阴性盆腔或腹腔淋巴结≥1.5cm附件包块胸部CT胸部CT阴性胸部CT阳性切除附件包块肿大淋巴结腹膜外切除延伸野放疗和DDP周疗姑息性盆腔放疗预防性延伸野放疗和DDP周疗当前第69页\共有118页\编于星期三\3点69

IVB期和复发宫颈癌宫颈癌治疗复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的2年内，预后差，中位生存时间为7个月。减轻痛苦、缓解症状极为重要。首次治疗后复发处理：治疗方式取决于患者状态、复发或转移部位和范围、以及以前治疗方式当前第70页\共有118页\编于星期三\3点70IVB期和复发宫颈癌

①根治术后的局部复发宫颈癌治疗根治术后局部复发可采用放疗同步放化疗可改善效果在未累及盆壁、特别是未出现瘘者，可行盆腔除脏术当前第71页\共有118页\编于星期三\3点71IVB期和复发宫颈癌

②根治性放疗后局部复发宫颈癌治疗选择患者行盆腔除脏术当前第72页\共有118页\编于星期三\3点72IVB期和复发宫颈癌

IVB期和转移性复发宫颈癌的全身化疗宫颈癌治疗顺铂是最有效的单药，最佳用法是每3周50-100mg/m2静滴顺铂和紫杉醇：总反应率达46.3%，中位无进展间隔5.4个月。顺铂和拓扑体康：总反应率为28%，中位生存时间10个月。顺铂、异环磷酰胺和紫杉醇：总反应率为46%，中位生存时间为18.6月。推荐方案：DDP+5Fu；DDP+IFO；DDP+Taxol当前第73页\共有118页\编于星期三\3点73第二部分宫颈癌手术治疗进展一、根治性宫颈切除二、保留神经功能三、保留卵巢功能四、阴道延长术当前第74页\共有118页\编于星期三\3点74阴式根治性宫颈切除(VRT)VaginalRadicalTrachelectomy

腹式根治性宫颈切除(ART)AbdominalRadicalTrachelectomy

腹腔镜下根治性宫颈切除(LRT)LaparoscopicRadicalTracheletcomy一、根治性宫颈切除术(RT)方式：当前第75页\共有118页\编于星期三\3点75宫颈癌出现两个发病高峰：36-39岁和56-59岁现代社会的妇女往往会把生育年龄推迟到35-40岁10-15%宫颈癌诊断时正值生育期远期生活质量和器官功能要求21世纪宫颈癌手术治疗的发展标志根治性宫颈切除术(RT)开展意义：当前第76页\共有118页\编于星期三\3点76强烈生育要求没有不育的临床证据FIGO分期ⅠA2～ⅠB期肿瘤直径＜2cm阴道镜检查宫颈内口浸润有限无盆腔淋巴结转移向患者充分解释手术情况，使其知情同意腺癌并非禁忌症根治性宫颈切除术(RT)的适应证：当前第77页\共有118页\编于星期三\3点77文献130例行RT术患者特征(1998-2000)大多数为鳞状细胞癌IB1期或低于IB1

(IIB;Dargent’s病例)无脉管侵犯(vascularspaceinvasion,VSI)肿瘤直径≤2cm当前第78页\共有118页\编于星期三\3点78130例根治性宫颈切除术治疗结果3.1%(4/130)复发宫旁或侧盆壁复发一组阴式根治性宫颈切除术与两组根治性子宫切除术比较：无复发生存率没有差异[CovensA.Cancer1999]阴式根治性宫颈切除2年生存率：95%[CovensA.Cancer1999]当前第79页\共有118页\编于星期三\3点79

腹式根治性宫颈切除(ART)Smith(1997):ART+盆腔淋巴结切除术与根治性子宫切除术相似，但保留子宫动脉：盆腔淋巴结切除游离子宫动脉至阴道支和宫体支，结扎阴道支游离输尿管切除部分宫颈、宫旁及阴道穹隆

*优点：较广泛地切除宫旁组织、手术并发症低、多数妇科肿瘤医生对手术操作较熟悉*缺点：腹腔手术增加盆腔粘连，继发不孕当前第80页\共有118页\编于星期三\3点80当前第81页\共有118页\编于星期三\3点81当前第82页\共有118页\编于星期三\3点82当前第83页\共有118页\编于星期三\3点83当前第84页\共有118页\编于星期三\3点84当前第85页\共有118页\编于星期三\3点85当前第86页\共有118页\编于星期三\3点86当前第87页\共有118页\编于星期三\3点87当前第88页\共有118页\编于星期三\3点88当前第89页\共有118页\编于星期三\3点89当前第90页\共有118页\编于星期三\3点90二、保留神经功能传统的广泛性子宫切除术：术中术后并发症：尿瘘、肠梗阻、血栓栓塞、淋巴囊肿、淋巴水肿、膀胱功能障碍（神经源性膀胱）、结直肠动力紊乱、性功能紊乱等。术后膀胱功能、结直肠功能以及性功能紊乱给患者造成的躯体压力和精神压力严重影响着患者的生存质量。现代肿瘤治疗中，重要的是考虑如何将治疗对生存质量的影响降低到最低限度。当前第91页\共有118页\编于星期三\3点91传统的广泛性子宫切除术可能损伤到自主神经的步骤1、在盆后壁切除宫骶韧带时损伤腹下神经（交感神经）；2、切除髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时损伤盆内脏神经（副交感神经）；3、切除膀胱子宫韧带时损伤盆神经丛的膀胱分支；4、切除宫骶韧带、直肠阴道韧带和切除阴道时损伤盆神经丛（如图）当前第92页\共有118页\编于星期三\3点92传统的广泛性子宫切除术可能损伤到自主神经的步骤当前第93页\共有118页\编于星期三\3点93自主神经支配膀胱的解剖学特点当前第94页\共有118页\编于星期三\3点94当前第95页\共有118页\编于星期三\3点95保留神经的手术方法及步骤：1切除盆腔淋巴结识别腹下神经和盆神经丛近端部分并将之向外侧方推移，切除宫骶韧带和直肠阴道韧带切除过程中，打开直肠前间隙，在直肠前间隙和直肠旁间隙之间暴露直肠阴道韧带。腹下神经盆丛在其侧面，紧贴直肠阴道韧带。当前第96页\共有118页\编于星期三\3点96保留神经的手术方法及步骤：2切除主韧带淋巴结：识别汇合到盆神经丛的盆内脏神经。

应用吸引器清除主韧带淋巴结，暴露膀胱静脉，分离并切断膀胱静脉，以便切除子宫。当前第97页\共有118页\编于星期三\3点97保留神经的手术方法及步骤：3－4从髂内血管起始处切断主韧带血管：向上（腹侧）小心处理子宫深静脉至其在阴道旁的组织，从而使下方（背侧）的神经组织得以保留。

应用Kelly自腹侧向背侧引导，清除膀胱宫颈韧带处淋巴脂肪组织，勿伤及盆丛的膀胱神经分支。当前第98页\共有118页\编于星期三\3点98保留神经的手术方法及步骤：5需要保留的盆内脏神经起自骶骨前方，融合到盆内脏神经，与直肠阴道韧带平行，组成直肠旁间隙的内侧部分。

用Kelly或组织剪打开盆内脏神经与阴道旁间隙。暴露盆神经丛和阴道周围组织之间的间隙，将盆神经丛推向侧方。切断盆丛的子宫分支，这样就可以切除阴道旁组织而保留盆丛。当前第99页\共有118页\编于星期三\3点99保留神经的手术方法及步骤：6