多发伤急救医学演示文稿

多发伤急救医学演示文稿当前第1页\共有82页\编于星期三\2点优选多发伤急救医学当前第2页\共有82页\编于星期三\2点多发伤的概念一多发伤的救治三多发伤的特点二当前第3页\共有82页\编于星期三\2点指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。多发伤的概念一当前第4页\共有82页\编于星期三\2点关键词同一外力作用解剖部位至少有一处是致命的当前第5页\共有82页\编于星期三\2点解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、体表9个部位的损伤。

简明损伤定级标准AIS-2005(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)

当前第6页\共有82页\编于星期三\2点各解剖部位的严重创伤判定标准1

颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2

颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）3

颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）当前第7页\共有82页\编于星期三\2点4

胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症→心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）当前第8页\共有82页\编于星期三\2点5腹部创伤腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心搏停止。）当前第9页\共有82页\编于星期三\2点6骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。7泌尿系创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）当前第10页\共有82页\编于星期三\2点9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）当前第11页\共有82页\编于星期三\2点诊断标准受伤部位损伤脏器颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤开放性骨折伴大出血胸部外伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）腹部损伤腹腔内脏器损伤骨盆骨折脊椎创伤伴有后腹膜血肿所致休克脊椎骨折并神经系统损伤。上肢肩胛骨或长骨骨折下肢长骨骨折软组织损伤伴有广泛的挫伤、出血注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤当前第12页\共有82页\编于星期三\2点凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。至今尚无一个对多发伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法。当前第13页\共有82页\编于星期三\2点创伤评分简明损伤定级(abbreviatedinjuryscale，AIS)是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表损伤严重度评分(injuryseverityscore，ISS)

在AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS<16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤。当前第14页\共有82页\编于星期三\2点当前第15页\共有82页\编于星期三\2点4、两个概念区别:①复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。②多处伤——同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。当前第16页\共有82页\编于星期三\2点多发伤的特点二当前第17页\共有82页\编于星期三\2点损伤机制复杂常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。当前第18页\共有82页\编于星期三\2点损伤机制复杂

直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。当前第19页\共有82页\编于星期三\2点常见病因及损伤部位原因部位步行时车祸受伤者颅脑和胸部外伤驾驶员汽车方向盘挫伤胸、腹部损伤汽车挡风玻璃撞伤颜面骨折和颈椎损伤汽车内安全带勒伤腹部、腰椎损伤高空坠落伤复杂多发性损伤当前第20页\共有82页\编于星期三\2点

伤情重，变化快

可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。致残率、死亡率高早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤

死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的

大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。当前第21页\共有82页\编于星期三\2点当前第22页\共有82页\编于星期三\2点生理紊乱严重休克--约占50～80%，疼痛刺激、大出血、心泵衰竭等。低氧--若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情明显加重，且50～90%有低氧血症。应激--神经-内分泌机能失控，高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。感染--全身炎症反应综合征（SIRS），机体易感性增强，多个途径使感染率上升，易产生耐药菌和真菌感染。MODS--发生率高，死亡率高。当前第23页\共有82页\编于星期三\2点诊断困难，易漏诊、误诊伤情错综复杂，涉及多个部位和器官观察待诊时间有限，现场救治条件简陋伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状现场救护人员专业知识所限，经验不足——诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达12～50%。当前第24页\共有82页\编于星期三\2点处理顺序与原则的矛盾不同损伤处理原则不同，可能存在相互矛盾

如颅脑外伤合并内脏大出血----休克治疗与脱水如腹部创伤大出血合并休克----输液与凝血当前第25页\共有82页\编于星期三\2点并发症器官功能障碍感染心理障碍当前第26页\共有82页\编于星期三\2点

多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。当前第27页\共有82页\编于星期三\2点诊疗模式，由平时的诊断→治疗，转变为抢救→诊断→治疗。多发伤的救治三当前第28页\共有82页\编于星期三\2点多发伤的救治确定性手术防治MODS和感染抢救生命复苏损伤控制手术矫正、治疗各种后遗症和畸形康复早期中期晚期当前第29页\共有82页\编于星期三\2点发达国家与发展中国家急救条件的差异：在美国、日本等发达国家主要施行院内急救这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理应加强（现场）院前急救措施当前第30页\共有82页\编于星期三\2点GOLDHOUR黄金一小时

----美国Maryland州Baltimore的ShockandTraumaCenter首先提出白金十分钟----何忠杰教授当前第31页\共有82页\编于星期三\2点多发伤的救治多发伤的现场急救

1多发伤的早期诊断2多发伤的院内急救3多发伤的治疗4当前第32页\共有82页\编于星期三\2点(一)现场急救1、快速检伤分类：快速评价所有伤员，重点区分出：危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要时CPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。重伤：需手术治疗，但可稍拖延一段时间（几小时）——严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、内出血等。危重伤：因窒息、出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制大出血和改善通气功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性伤口、不易控制的大出血等。致命伤：直接导致死亡的损伤。现场处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。当前第33页\共有82页\编于星期三\2点现场初步判定伤情程度的四个指标：脉搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压<80mmHg；当前第34页\共有82页\编于星期三\2点按ABCDEF顺序检查：A：Airway—气道：保持气道通畅B：Breathing—呼吸：是否正常张力性气胸—穿刺抽气减压、闭式引流胸壁开放伤口—加压包扎连枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循环血压估计—桡动脉搏动—80mmHg

—股动脉搏动—70mmHg

—颈动脉搏动—60mmHg毛细血管充盈—评价组织灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加压包扎D：Disability—神经系统障碍瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？E：Exposure—充分显露发现危及生命的重要损伤，F:Fracture—骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定当前第35页\共有82页\编于星期三\2点院前评分和分拣（一）创伤指数（TI）

5～9分为轻伤；10～16分为中度伤；＞17分为重伤。现场急救人员可将TI＞10分的伤员送往创伤中心或大医院1356部位四肢躯干背部胸腹部头、颈部创伤类型撕裂伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP<13.6kPa

P>100次/分BP<10.6kPaP>140次/分BP、脉搏测不到意识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸当前第36页\共有82页\编于星期三\2点CRMAS评分法指标分值

210循环（C）毛细血管充盈正常毛细血管充盈迟缓无毛细血管充盈

SBP>100mmHgSBP85~99mmHgSBP<85mmHg呼吸（R）正常费力，浅或>35次/分无自主呼吸胸腹（A）无压痛有压痛连枷胸、板状腹或有穿通伤运动（M）正常只对疼痛刺激有反应无反应语言（S）正常言语错乱，语无伦次说话听不懂或不能发音总分9～10为轻伤，7～8为重伤，6分为极重度伤当前第37页\共有82页\编于星期三\2点创伤评分1．昏迷评分

2．呼吸频率

3．呼吸困难

5.毛细血管充盈

4．收缩血压

上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低

GCS评分14～15为5分11～13为4分8～10为3分5～7为2分3～4为1分20～24为4分25～35为3分＞35为2分＜10为1分无为0分无为1分有为0分＞90mmHg为4分70～89mmHg为3分50～69mmHg为2分0～49mmHg为1分无脉搏为0分正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分当前第38页\共有82页\编于星期三\2点批量伤员分拣方法危重伤重伤伤员分拣AB濒死伤D轻伤C

伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记所有轻伤，用绿色标记步骤当前第39页\共有82页\编于星期三\2点2、现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。当前第40页\共有82页\编于星期三\2点（二）多发伤的早期诊断1、初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤

当前第41页\共有82页\编于星期三\2点按Crashplan顺序检查：C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）当前第42页\共有82页\编于星期三\2点2、重点观察和检查→三腔：颅脑伤（颅腔）：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。当前第43页\共有82页\编于星期三\2点格拉斯哥（GCS）昏迷计分法

是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分13～15分为轻度脑损伤，9～12分为中度脑损伤，3～8分为重度脑损伤。Gennarall又将3～5分者列为特重度。当前第44页\共有82页\编于星期三\2点格拉斯哥（GCS）昏迷计分法项目

计分项目计分睁眼反应式运动反应自动随意

4可遵嘱运动肢体

6遵嘱完成

3对疼痛有目的运动

5疼痛刺激

2疼痛回缩肢体

4根本不能

1疼痛屈曲反应3

疼痛过伸反应

2

疼痛刺激无反应

1言语反应

回答正确

5回答不切题

4说出单个字

3只发声音

2不能发音

1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。当前第45页\共有82页\编于星期三\2点胸部伤（胸腔）：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。当前第46页\共有82页\编于星期三\2点腹部伤（腹腔）：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。当前第47页\共有82页\编于星期三\2点3、特殊检查——X线检查：对颅脑骨折、血气胸诊断有帮助。当前第48页\共有82页\编于星期三\2点特殊检查——B超对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义。当前第49页\共有82页\编于星期三\2点特殊检查——CT、MRI对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等的判定有帮助当前第50页\共有82页\编于星期三\2点特殊检查——血管造影对明确腹内实质性脏器伤有诊断价值当前第51页\共有82页\编于星期三\2点只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查。强调必要性和可行性：

危及生命的原因暂时得到控制伤情相对稳定搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治很有必要（如CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤）风险交代，做好抢救准备。

做特殊检查的必备条件

当前第52页\共有82页\编于星期三\2点容易漏诊的几种情况

昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。当前第53页\共有82页\编于星期三\2点

早期容易忽略的并发症

长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞。当前第54页\共有82页\编于星期三\2点易合并的损伤-----十个注意颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；当前第55页\共有82页\编于星期三\2点

骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；

股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；

下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；

四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；

间隙综合征和挤压综合征。当前第56页\共有82页\编于星期三\2点全面意识

就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。当前第57页\共有82页\编于星期三\2点一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类第一类疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室第三类致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。（三）多发伤的院内急救当前第58页\共有82页\编于星期三\2点1呼吸道管理2心肺复苏3抗休克治疗当前第59页\共有82页\编于星期三\2点行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颌骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。

当前第60页\共有82页\编于星期三\2点VIPC计划V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I

（Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液P

（Pulsation）：监测心脏泵功能C

（Controlbleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血当前第61页\共有82页\编于星期三\2点1）颅脑外伤（H）总死亡率在30%～50%，是多发伤中主要的致死原因脑实质极其严重的不可逆损伤脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡脑灌注压下降脑血流量下降严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高当前第62页\共有82页\编于星期三\2点颅脑损伤分型轻型①昏迷0~30分钟②仅有轻度头晕，头痛等自觉症状③神经系统和脑脊液检查无明显改变中型①昏迷12小时以内②有轻度神经系统阳性体征③体温、脉搏、呼吸有轻度变化重型①深昏迷，昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征③体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变特重型①脑原发伤严重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴其他部位的脏器伤、休克等②已有晚期脑疝表现，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已停止当前第63页\共有82页\编于星期三\2点颅脑损伤的治疗：改善脑灌注手术血肿较大或颅内压明显增高者需早期手术意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压保守治疗过程中病情恶化者其他综合治疗改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压脱水降颅内压亚低温脑保护神经营养、促醒药物等当前第64页\共有82页\编于星期三\2点2）胸部创伤张力性气胸创伤性血胸肋骨骨折肺挫伤其他：心脏锐器伤、支气管断裂等其中：肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。85%不需要开胸，仅做保守治疗或胸腔闭式引流。当前第65页\共有82页\编于星期三\2点3）腹部创伤（A）腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查难以定位定性失血性休克感染性休克腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂空腔脏器如胃肠破损难点当前第66页\共有82页\编于星期三\2点4）脊髓脊柱损伤（S）搬运与急救：

凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅当前第67页\共有82页\编于星期三\2点脊髓损伤治疗①脱水疗法②自由基清除剂③促进神经功能恢复的药物④支持疗法⑤早期康复锻炼

损伤后8h内给予第一次的冲击剂量

30mg/kg15miniv.

45min后的23h

内予维持剂量

5.4mg/kg.h

泵入损伤3h内治疗时维持24小时；

3～8h开始维持48h尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题手术激素综合治疗当前第68页\共有82页\编于星期三\2点5）骨盆（P）骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重要脏器，解剖结构复杂骨盆骨折常伴有严重并发症创伤及并发症处理骨盆骨折手术复位及固定控制出血纠正休克失血性休克及腹膜后血肿补液抗休克、止血治疗尿道或膀胱损伤膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术直肠损伤立即进行剖腹探查及结肠造瘘术神经损伤保守治疗当前第69页\共有82页\编于星期三\2点6）四肢（L）动脉（A）神经（N）四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗当前第70页\共有82页\编于星期三\2点损伤控制手术采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式确定性手术ICU立即手术用最简单的方法控制出血和污染复苏、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，防治MODS患者病情允许时实施确定性手术当前第71页\共有82页\编于星期三\2点创伤外科的发展历程战争（美军）创伤外科进展伤员死亡率一次世界大战休克→血容量减少二次世界大战休克→输液复苏291557/963403（30%）朝鲜战争创伤后肾衰→血液透析约30%越南战争创伤后湿肺→机械通气47424/200727（24%）阿富汗、伊拉克战争损伤控制外科约10%当前第72页\共有82页\编于星期三\2点手术时机与方式的选择

广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部重伤者，先开胸；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；胸腹部伤均很严重时，同