周围血管疾病详解

周围血管疾病课件当前第1页\共有148页\编于星期三\21点概论当前第2页\共有148页\编于星期三\21点定义发生在除颅内和心脏血管外的动脉、静脉和淋巴管的疾病；含狭窄、闭塞、扩张、损伤、畸形等病变。当前第3页\共有148页\编于星期三\21点当前第4页\共有148页\编于星期三\21点当前第5页\共有148页\编于星期三\21点临床表现疼痛肿胀感觉异常皮温改变皮色改变坏疽当前第6页\共有148页\编于星期三\21点当前第7页\共有148页\编于星期三\21点当前第8页\共有148页\编于星期三\21点当前第9页\共有148页\编于星期三\21点当前第10页\共有148页\编于星期三\21点当前第11页\共有148页\编于星期三\21点疼痛间歇性疼痛肢体活动:间歇性跛行、跛时、跛距肢体体位：心脏平面（动、静）温度变化：环境温度当前第12页\共有148页\编于星期三\21点持续性疼痛动脉性静息痛静脉性静息痛炎症、缺血坏死性静息痛当前第13页\共有148页\编于星期三\21点浮肿静脉性浮肿淋巴水肿当前第14页\共有148页\编于星期三\21点当前第15页\共有148页\编于星期三\21点当前第16页\共有148页\编于星期三\21点感觉异常沉重感觉异常疼痛、潮热、倦怠感、麻木、针刺或蚁行感。感觉丧失当前第17页\共有148页\编于星期三\21点皮温改变动脉性阻塞：皮温降静脉性阻塞：皮温升当前第18页\共有148页\编于星期三\21点皮色改变正常：苍白、发红；异常：青紫、黑色；指压：压之退色-瘀在脉里压不退色-瘀在脉外；运动性色泽体位性色泽（Buerger试验）抬高而后下垂下肢皮色变化。当前第19页\共有148页\编于星期三\21点当前第20页\共有148页\编于星期三\21点形态改变动脉形态：搏动，杂音，质地。静脉形态：膨大，迂曲，变硬。当前第21页\共有148页\编于星期三\21点当前第22页\共有148页\编于星期三\21点肿块搏动性与非搏动性搏动性：动脉病动脉瘤动静脉瘘边界清，面光滑，膨胀性搏动；当前第23页\共有148页\编于星期三\21点先天性蔓状血管瘤广泛散在多发膨胀搏动性肿块传导性搏动性肿块当前第24页\共有148页\编于星期三\21点无搏动性肿块特点柔软局部皮变压缩性当前第25页\共有148页\编于星期三\21点皮色与血管关系毛细血管瘤：红色斑块静脉曲张团：局部紫蓝淋巴瘤：清白透亮海绵状血管瘤：局部浅蓝位置深在肌层可无皮色改变，但压之缩小，松压增大当前第26页\共有148页\编于星期三\21点营养性改变皮肤营养障碍萎缩(慢性动脉功能不全)

肢体或足趾瘦细肌肉紧张度下降皮肤光滑汗毛脱落当前第27页\共有148页\编于星期三\21点溃疡坏疽好发部位（动脉、静脉）肢体增长变粗。当前第28页\共有148页\编于星期三\21点动脉疾病当前第29页\共有148页\编于星期三\21点一、血栓闭塞性脉管炎

1定义:

是累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病；相当于中医的脱疽地域：北方＞南方年龄：青壮年性别：男性当前第30页\共有148页\编于星期三\21点难治性疾病截肢率国外：20%

本邦：2%～7%，平均5%自建国初期（1952年）采取中西医结合治疗方法当前第31页\共有148页\编于星期三\21点2病因:尚未明确①外因：吸烟,寒冷与居处潮湿,慢性损伤和感染中医：寒邪侵入至经脉不通②内因：自身免疫、内分泌紊乱及遗传因素中医：脾气不足、肾气不足当前第32页\共有148页\编于星期三\21点当前第33页\共有148页\编于星期三\21点当前第34页\共有148页\编于星期三\21点3病理

特征:①动脉始静脉止,由远及近②节段性分布③活动期—血管全层非化脓性炎症④后期:炎症消退,新生毛细血管形成⑤侧支循环逐渐形成,但不足以代偿当前第35页\共有148页\编于星期三\21点4临床表现和分期临床表现①患肢怕冷,皮温降低

②皮色苍白,或发绀

③感觉异常

④患肢疼痛：炎症刺激、缺血

⑤营养障碍

⑥动脉搏动减弱或消失

⑦游走性浅静脉炎

⑧干性坏疽,溃疡不愈当前第36页\共有148页\编于星期三\21点分期1按缺血程度分第1期局部缺血期（早期）患肢凉麻、畏寒，跛距500-1000m，皮温低，色苍白，足背或胫后动脉减弱；反复发作的游走性血栓性浅静脉炎当前第37页\共有148页\编于星期三\21点第2期营养障碍期（中期）间跛明显，静息痛；入夜痛剧，抚足坐不能寐，皮温显降、色苍白、或紫斑、潮红。皮肤干燥、无汗，趾甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背、胫后动脉搏动消失。当前第38页\共有148页\编于星期三\21点第3期组织坏死期（晚期）有见第1、2期临床表现，患肢血循环严重障碍，趾端发黑、干瘪坏疽、溃疡形成。持续痛剧，继发感染转为湿性溃疡当前第39页\共有148页\编于星期三\21点1期：患肢无明显临床症状或较轻2期：肢体活动后出现间歇性跛行为

2a大于200m2b小于200m足背动脉搏动消失分期2当前第40页\共有148页\编于星期三\21点3期：缺血性静息痛为主。入夜尤甚，屈膝护足而坐，组织频于坏死4期：干性坏死，感染则转湿性坏死当前第41页\共有148页\编于星期三\21点当前第42页\共有148页\编于星期三\21点5检查和诊断

诊断要点:1.一般检查①记录跛距和时间②皮温测定③Buerger试验④指压试验当前第43页\共有148页\编于星期三\21点2.特殊检查⑴肢体血流图⑵超声多普勒检查⑶动脉造影当前第44页\共有148页\编于星期三\21点伯格试验（Buerger试验）体位：平卧方法：下肢抬高45°持续3分钟结果：阳性——足部苍白、麻木或疼痛；患者坐起，患肢下垂足部潮红或见局部紫斑——供血不足注意：结果提示肢体有无缺血，诊断要结合病史当前第45页\共有148页\编于星期三\21点TAO与动脉缺血性疾病鉴别①动脉粥样硬化性闭塞:②多发性大动脉炎:③糖尿病足当前第46页\共有148页\编于星期三\21点6预防和治疗处理原则：防病进展,改善血液循环

1）一般疗法：

2）药物治疗：⑴辨证论治①寒湿阻络治则：温经散寒活血方药：阳和汤或黄芪桂技五物汤当前第47页\共有148页\编于星期三\21点②血脉瘀阻治则:活血化瘀,通络止痛方剂:桃红四物汤③湿热或热毒盛治则:清热利湿,活血化瘀方剂:四妙勇安汤④气血两虚治则:补气养血方剂:顾步汤加减、八珍汤,十全大补汤当前第48页\共有148页\编于星期三\21点

⑵扩张血管及抑制血小板聚集药物⑶抗生素:少用3）高压氧疗法提高氧分压增加血氧张力改善组织缺氧当前第49页\共有148页\编于星期三\21点4）手术疗法⑴腰交感神经切除术⑵动脉重建术⑶截肢术5）创面处理当前第50页\共有148页\编于星期三\21点下肢动脉硬化性闭塞症当前第51页\共有148页\编于星期三\21点定义

动脉硬化性闭塞症

（arterioscleroticobliterans,ASO）

因动脉壁硬化，内膜增厚导致动脉狭窄甚至闭塞的一组缺血性疾病，下肢多发当前第52页\共有148页\编于星期三\21点病因

病因不详易患因素：糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟、高血压、血浆纤维蛋白原升高当前第53页\共有148页\编于星期三\21点病理改变病变部位：起于内膜再至中层；发病机制不详，高度预估与动脉内膜损伤相关当前第54页\共有148页\编于星期三\21点内膜损伤血栓形成硬化斑块脂质沉积、斑块下出血凝固，管壁增厚、管腔狭窄终闭塞当前第55页\共有148页\编于星期三\21点易患部位：全身性疾病，动脉分叉部易患；斑块在大动脉分叉、管壁后方和分叉之锐角处多见原因：该部血液动力学变化复杂，湍流、涡流，损伤血管内壁！当前第56页\共有148页\编于星期三\21点ASO后侧支建立程度直接影响肢体灌注1、病变近、远端压力差增大，侧支开通、血管床增大，血流增加，最终减小两端压力差当前第57页\共有148页\编于星期三\21点2、肢体运动组织缺氧，酸性代谢产物增多，促侧支血管扩张，利于其建立3、近端愈狭窄，侧支愈易建立小腿动脉闭塞后侧支少，有病例腘动脉下段单纯闭塞即引起肢体坏疽当前第58页\共有148页\编于星期三\21点注意：ASO是一缓慢演变过程！侧支循环较易建立，有时下肢动脉多处病变，而病人却无明显症状若在AS基础上急性血栓形成，侧支循环未及建立，将出现急性缺血症，肢体易坏疽当前第59页\共有148页\编于星期三\21点临床表现流行病学性别：男女均发病年龄：中年后发病当前第60页\共有148页\编于星期三\21点临床时期

1、轻微症状期：早期供血不足

2、间歇跛行期：狭窄阻塞加重

3、静息痛期：趋于坏疽之前兆

4、溃疡坏死期：无法满足最基本的新陈代谢及轻微损伤修复当前第61页\共有148页\编于星期三\21点诊断基本判断年龄病史症状动脉搏动减弱或消失动脉收缩期杂音当前第62页\共有148页\编于星期三\21点宜行如下检查1、伯格试验2、下肢节段性测压和运动测压试验踝肱指数（ABI）正常：ABI=1ABI<0.6～0.8，间歇性跛行

ABI<0.5（=0.4）静息痛当前第63页\共有148页\编于星期三\21点

踝部动脉收缩压<30mmHg，将很快出现静息痛、溃疡或坏疽3、彩色多普勒超声4、MRA下肢ASO的首选方法5、DSA诊断ASO的金标准当前第64页\共有148页\编于星期三\21点鉴别诊断1、TAO

中青年上肢多于ASO

早期、反复、游走小腿血栓性静脉炎易坏疽2、多发性大动脉炎：青年女性，极少静息痛、溃疡和坏疽当前第65页\共有148页\编于星期三\21点3、动脉栓塞：房颤、卒痛,5P症4、腰椎间盘脱出症：动脉搏动好5、髋关节炎或膝关节炎：行走腿疼，但休息时症状未必缓解，动脉搏动好当前第66页\共有148页\编于星期三\21点治疗非手术治疗①戒烟：绝对措施！！②步行锻炼：ASO病例③防外伤：着鞋宽松！④禁用局部取暖！⑤药物针对早、中期或无法手术者！当前第67页\共有148页\编于星期三\21点手术治疗1）动脉旁路术术前评估①病变部位②单发还是多发③流入道条件④流出道条件⑤全身情况当前第68页\共有148页\编于星期三\21点手术原则①创良好流入、流出道②多节段病变：序贯旁路，先后或同时解决闭塞，常先近后远③旁路不跨关节，若跨选支撑环人工血管④据部位选血管⑤手术精细，不伤内膜。吻合口无张力，不扭曲成角⑥阻断动脉前，动脉内注入小剂量肝素。当前第69页\共有148页\编于星期三\21点手术种类①解剖内旁路：首选按血管行经架设主-髂动脉旁路术主-股动脉旁路术髂-股动脉旁路术股-腘动脉旁路术股-胫后动脉旁路术当前第70页\共有148页\编于星期三\21点腹主动脉为流入道选经腹手术，且即使另一侧髂动脉病变较轻微，仍应选用分叉型人工血管，同时行双髂动脉或股动脉吻合如此较仅作单侧费时不多，却避免了今后因另一侧病变再次手术的风险。当前第71页\共有148页\编于星期三\21点髂-股动脉旁路术选腹膜外途径，一般用直径8mm人工血管；股-腘段旁路手术分膝上和膝下段两种；股-腘动脉旁路不跨关节，可用直径6～8mm人工血管，而膝下段尽量选自体大隐静脉当前第72页\共有148页\编于星期三\21点注意：大隐静脉内有瓣膜，手术时可将其倒转，或用瓣膜刀破坏静脉瓣膜，称之为原位大隐静脉旁路术。大隐静脉上下口径相差较大者，宜用原位旁路术。吻合完成后时检查远端动脉搏动情况，发现问题立即解决！当前第73页\共有148页\编于星期三\21点②解剖外旁路适应症：全身情况差，无法耐受常规旁路术，或移植血管感染无法原位重建旁路血管者常用旁路术：腋-股动脉旁路术股-股动脉旁路术经闭孔髂-股动脉旁路术经大腿外侧股-腘动脉旁路术当前第74页\共有148页\编于星期三\21点腋-股旁路术经胸侧壁、腹侧壁皮下，选用带支撑环的人工血管将动脉血引至股动脉股-股旁路时将相对健侧的股动脉血经耻骨上皮下人工血管引至患侧当前第75页\共有148页\编于星期三\21点术后处理：①立即观察患肢皮色、皮温，了解动脉恢复情况；旁路血管通畅标志：流出道动脉搏动；若未扪及搏动，患肢皮温也能反映手术效果。通常皮温有一明确分界线，术前标记好。若手术成功，该分界线应逐步移向远端，当分界线移向近端时，提示：旁路血管闭塞！当前第76页\共有148页\编于星期三\21点②小口径动脉旁路术：如股-腘动脉旁路，术后宜抗凝治疗，并长期口服抗血小板药。2）血栓内膜切除术：适用于短段ASO长段血栓内膜切除后，易继发血栓！3）静脉动脉化：适用症：无流出道严重静息痛者。不利点：加重水肿，患肢有坏疽者慎用！当前第77页\共有148页\编于星期三\21点4）截肢术：不得已为之！5）血管腔内治疗当前第78页\共有148页\编于星期三\21点静脉疾病当前第79页\共有148页\编于星期三\21点单纯性下肢静脉曲张当前第80页\共有148页\编于星期三\21点病因静脉壁薄弱遗传(家族史70%)

职业站立、强体力劳动静脉瓣膜缺陷遗传(家族史70%)浅静脉内压升高不规则活动(持续、过度)循环血量超负荷当前第81页\共有148页\编于星期三\21点发病部位大隐静脉左下肢多见当前第82页\共有148页\编于星期三\21点临床表现下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲交通静脉瓣膜破坏，踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养性变化下肢酸、胀、沉、痛，易疲劳；站立后明显当前第83页\共有148页\编于星期三\21点当前第84页\共有148页\编于星期三\21点当前第85页\共有148页\编于星期三\21点当前第86页\共有148页\编于星期三\21点当前第87页\共有148页\编于星期三\21点当前第88页\共有148页\编于星期三\21点当前第89页\共有148页\编于星期三\21点当前第90页\共有148页\编于星期三\21点当前第91页\共有148页\编于星期三\21点当前第92页\共有148页\编于星期三\21点当前第93页\共有148页\编于星期三\21点当前第94页\共有148页\编于星期三\21点当前第95页\共有148页\编于星期三\21点功能试验大隐静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验深静脉通畅试验：大腿缚止血带，阻断大隐静脉干，连续用力踢腿或下蹲，因运动肌肉收缩，血液自浅静脉回流深静脉空萎曲张静脉，若深静脉不通畅使静脉压力增高则静脉曲张不减轻当前第96页\共有148页\编于星期三\21点鉴别诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成后遗综合征动静脉瘘当前第97页\共有148页\编于星期三\21点治疗非手术治疗硬化剂注射和压迫疗法硬化剂：5%鱼肝油酸钠、5%油酸乙胺醇、3%十四羟基硫酸钠当前第98页\共有148页\编于星期三\21点手术治疗高位结扎隐静脉隐静脉主干及曲张静脉剥脱结扎功能不全的交通静脉当前第99页\共有148页\编于星期三\21点当前第100页\共有148页\编于星期三\21点切断大隐静脉分支结扎后，切断大隐静脉当前第101页\共有148页\编于星期三\21点当前第102页\共有148页\编于星期三\21点当前第103页\共有148页\编于星期三\21点当前第104页\共有148页\编于星期三\21点当前第105页\共有148页\编于星期三\21点当前第106页\共有148页\编于星期三\21点结扎切断

5

个分支当前第107页\共有148页\编于星期三\21点

当前第108页\共有148页\编于星期三\21点当前第109页\共有148页\编于星期三\21点当前第110页\共有148页\编于星期三\21点当前第111页\共有148页\编于星期三\21点并发症及处理血栓性浅静脉炎溃疡形成当前第112页\共有148页\编于星期三\21点原发性下肢深静脉瓣膜功能不全当前第113页\共有148页\编于星期三\21点概念定义：因深静脉瓣膜不能对抗近侧血柱重力，而引起血液逆流性疾病当前第114页\共有148页\编于星期三\21点一、下肢深静脉瓣膜解剖特点胫、腓、腘至股浅、深静脉及其交通支入口处均有瓣膜。而股浅静脉瓣膜较固定其上段，股深静脉邻近处有一较大瓣膜，结构坚韧，抗逆向压力：350～429mmHg当前第115页\共有148页\编于星期三\21点静脉瓣膜呈双叶型，瓣叶袋形半月状（静脉内膜皱褶成），袋形两侧和底部附于内膜，上方游离，为半挺直状当前第116页\共有148页\编于星期三\21点两瓣叶对称，各占管腔周长1/2；静脉血回流时，二瓣膜贴附于管壁的内膜，管腔呈通畅状近侧压力逆向作用增强时，血流倒流使瓣窝充盈，两瓣叶游离缘向管腔正中合拢，阻止血液逆流当前第117页\共有148页\编于星期三\21点二、病因和病理生理病因先天因素：先天性瓣膜发育不良或缺如，血柱重力当前第118页\共有148页\编于星期三\21点后天因素：血柱加强重力，如长期站立工作、重体力劳动、慢性咳嗽、习惯性便秘等逆向压力深静脉瓣膜瓣叶应力过度，撑扯面变薄、伸长、脱垂，对合欠密实——功能不全演进过程

髂外V，股总V瓣膜破坏继之当前第119页\共有148页\编于星期三\21点作用于大隐、股浅静脉的瓣膜；大隐静脉位高浅显，瓣膜薄弱，缺乏肌肉持护可单独或首先受累；股浅静脉直续于髂股静脉，受血柱应力最大；故大隐静脉和股浅静脉瓣膜功能不全常同在；隐股静脉瓣单独受累

单纯性下肢静脉曲张。当前第120页\共有148页\编于星期三\21点血柱重力作用破坏股浅静脉第一对瓣膜：轻度泄露；受阻于第二对瓣膜不产生任何症状。进展顺序影响第二、第三……对瓣膜、静脉管腔扩张产生中等量泄露，人体代偿作用，腓肠肌有效泵出，静脉血仍能快速回心；当前第121页\共有148页\编于星期三\21点同时向远侧逆流，导致远侧深静脉和交通静脉瓣膜破坏，只要深静脉瓣膜破坏局限于大腿，则临床症状不加重;瓣膜破坏超腘静脉平面，将迅速出现逆流性静脉高压和瘀血引起的一系列症状。当前第122页\共有148页\编于星期三\21点三、临床表现和诊断临床表现有轻重（据病情进展）瓣膜功能不全涉及大腿和初涉小腿：大腿倦怠、重垂不适、浅静脉曲张；重力性泄露加重至小腿，回心血减，瘀血加重：明显浅静脉曲张，久站久立出现破坏性疼痛和肿胀；当前第123页\共有148页\编于星期三\21点足靴区交通支瓣膜破坏：皮肤营养性变化，见脱屑、变薄、增硬、色素沉着、水肿、湿疹和溃疡等。当前第124页\共有148页\编于星期三\21点本病的主要表现之一系浅静脉曲张！！注意！当前第125页\共有148页\编于星期三\21点血管检查静脉造影1、顺行造影方法：踝部浅静脉止血带阻断，足背静脉注入造影剂自下而上观察整个下肢深静脉情况；当前第126页\共有148页\编于星期三\21点影像特点：①深静脉全程通畅、扩张明显呈直筒状瓣膜模糊不清，失去瓣膜所在位置膨隆构成的竹节状。当前第127页\共有148页\编于星期三\21点②深静脉明显扩张，股—腘静脉口径几乎与髂外静脉相等；③增粗的股浅静脉与扩张的大隐静脉常同时存在（大隐静脉近端常呈囊状）④缘于交通静脉瓣膜常受破坏，深静脉造影时，可见造影剂由深静脉向浅静脉逆流。当前第128页\共有148页\编于星期三\21点2、逆行造影方法：股静脉穿刺，插导管至股总静脉平面后，60°头高足低位，注入造影剂观察造影剂流向，判断瓣膜功能；影像特点：①瓣膜功能健全（0级）平静呼吸时，无造影剂向远侧泄露；②轻度瓣膜功能不全（Ⅱ级）少许造影剂泄露，不超过大腿近端；当前第129页\共有148页\编于星期三\21点③中度瓣膜功能不全（ⅡⅢ级）据造影剂逆流终止或恰超腘平面，可分为中度（Ⅱ级）和中、重度（Ⅲ级）二类；④重度瓣膜功能不全（Ⅳ级）造影剂向远侧倒流，直达踝部。另法：用深静脉逆流造影法。腘静脉穿刺插管，逐一测试瓣膜功能，以精确诊断。当前第130页\共有148页\编于星期三\21点静脉瓣膜间接检查法：静脉测压多普勒超声波检查血流仪光电体积描记仪当前第131页\共有148页\编于星期三\21点四、鉴别诊断1、单纯性大隐静脉曲张均有静脉曲张；但本病临床症状较之严重。深静脉造影可正确诊断；尤其逆行造影。2、下肢深静脉血栓形成后遗综合症临床表现相似，但病因各异、治法不尽相同，详细鉴别要点见图表。当前第132页\共有148页\编于星期三\21点当前第133页\共有148页\编于星期三