呼吸机呼吸模式

（优选）呼吸机呼吸模式当前第1页\共有87页\编于星期三\1点呼吸模式辅助/控制(A/C)模式同步间隙指令通气(SIMV)模式自主呼吸(SPON)模式双水平通气（BILEVEL）模式当前第2页\共有87页\编于星期三\1点新模式VV+(VC+\VS+)TC(TubeCompensation)PAV(proportionalassistventilation)当前第3页\共有87页\编于星期三\1点辅助/控制(A/C)模式

呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量(VT)流速和流速波形呼吸频率可由机器启动或病人触发通气TimePressure当前第4页\共有87页\编于星期三\1点实现机械通气的基本设置触发：时间、压力、流速通气目标：容量、压力吸呼切换时间容量流速压力当前第5页\共有87页\编于星期三\1点控制模式通气（CMV）-VC预设VT容量切换取决于CL&RawTime(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemL预设峰流速时间触发流速限定容量切换当前第6页\共有87页\编于星期三\1点吸气相呼气相标准容量控制的压力波形当前第7页\共有87页\编于星期三\1点标准容量控制的压力波形当前第8页\共有87页\编于星期三\1点CMV(PVC)PressureFlowVolume(L/min)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevel时间触发压力限定时间切换(cmH2O)当前第9页\共有87页\编于星期三\1点AssistedMode(VC)Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetVTVolumeCycling病人触发流速限定容量切换当前第10页\共有87页\编于星期三\1点辅助/控制模式(A/C)优势可提供完全的通气支持病人可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警当前第11页\共有87页\编于星期三\1点SIMV(VC)自主呼吸流速L/m压力cmH2O容量mL当前第12页\共有87页\编于星期三\1点压力流速容量SetPClevelTime(sec)SIMVMode(PV)自主呼吸(cmH2O)(ml)(L/min)当前第13页\共有87页\编于星期三\1点压力控制通气(PCV)定义按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变供气流速为递减流速当前第14页\共有87页\编于星期三\1点可用于

A/C和

SIMV模式在

A/C-所有呼吸(不管是机器触发或病人触发)都是时间切换、压力限制型通气方式

在SIMV-只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气自主呼吸时可用压力支持通气压力控制通气(PCV)当前第15页\共有87页\编于星期三\1点PCV（压力控制模式）当前第16页\共有87页\编于星期三\1点

适应症:

ARDS

单侧肺组织病变 限制性肺疾病 肺部外伤。。。PCV（压力控制模式）当前第17页\共有87页\编于星期三\1点PRESSUREI-timeFLOWPresureconstant压力控制通气(PCV)当前第18页\共有87页\编于星期三\1点优势可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如

ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长,病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力控制通气(PCV)当前第19页\共有87页\编于星期三\1点同步间隙指令通气(SIMV)由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动或病人触发而成

(同步)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人作功自主呼吸当前第20页\共有87页\编于星期三\1点同步间隙指令通气(SIMV)优势同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足当前第21页\共有87页\编于星期三\1点对SIMV临床应用的思考（1）SIMV的频率（FIMV）问题FIMV＜4-5次/分→无须应用FIMV＞12-15次/分→A/CMVFIMV∶F自主2∶112+6=181∶18+8=161∶26+12=181∶34+12=16当前第22页\共有87页\编于星期三\1点SIMV与A-CMV的区别设定呼吸机频率10次/分

呼吸机的实际工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520当前第23页\共有87页\编于星期三\1点呼吸机的基础设置吸入氧浓度FiO2可通过脉氧仪来监测目标:<50%呼吸频率10-20次/分潮气量(VT)7-9ml/kg灵敏度压力或流量触发

峰流速，吸气时间或吸/呼比控制潮气量输送的快慢供气流速波形方波和递减波通气模式

A/C,SIMV,自主呼吸定容或定压当前第24页\共有87页\编于星期三\1点PSVTime(sec)流速L/m压力cmH2O容量mL设置压力病人触发，流速切换，压力限制流速切换当前第25页\共有87页\编于星期三\1点压力支持通气(PSV)定义作用于自主呼吸时的吸气作功，此时吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气需要完整的呼吸驱动力帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量当前第26页\共有87页\编于星期三\1点压力支持通气目标克服吸气流速通过人工气道时的阻力改善病人和呼吸机之间的同步性增强自主呼吸的潮气量10cmTimePressure当前第27页\共有87页\编于星期三\1点低

PSV设定值

在其他通气模式(SIMV,PCV)时，5-10cmH2OPSV作用于自主呼吸可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平最高的

PSV设定值PS可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达10ml/kg的潮气量可达到病人几乎总的通气要求压力控制通气(PSV)当前第28页\共有87页\编于星期三\1点优势病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程病人感到舒适可克服呼吸作功缺点如果病人状况改变时，会发生通气支持不足病人有疲劳或顺应性、阻力的变化不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平压力控制通气(PSV)当前第29页\共有87页\编于星期三\1点病人的评估值监测呼出潮气量维持系统不漏气在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低

PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力控制通气(PSV)当前第30页\共有87页\编于星期三\1点压力流速容量SIMV(PV)+PSPSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)时间切换流速切换(cmH2O)(L/min)(ml)当前第31页\共有87页\编于星期三\1点SIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycled当前第32页\共有87页\编于星期三\1点吸-呼切换方式压力切换容量切换时间切换流速切换组合切换：现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。当前第33页\共有87页\编于星期三\1点肺顺应性:压力-容量曲线02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTUseP-VcurveasaguidetosettheappropriatelevelofPEEP当前第34页\共有87页\编于星期三\1点InflectionPointsPressure(cmH2O)Volume(mL)UpperInflectionPointLowerInflectionPoint当前第35页\共有87页\编于星期三\1点CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowL/mPressurecmH2OVolumemL当前第36页\共有87页\编于星期三\1点CPAP/SPON定义恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中连续气道正压不提供吸气辅助要求有主动的自主呼吸驱动力生理上的效果与

PEEP相似当前第37页\共有87页\编于星期三\1点CPAP(连续气道正压)可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime当前第38页\共有87页\编于星期三\1点定义产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平呼气末正压可与其他机械通气模式，如

A/C,SIMV

或PCV等合用当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAPPEEP(呼气末端正压)当前第39页\共有87页\编于星期三\1点PEEP(呼气末端正压)增强功能残气量(FRC)并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间5cmH2OPEEP当前第40页\共有87页\编于星期三\1点PEEP/CPAP指征预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压当前第41页\共有87页\编于星期三\1点定容

vs.定压通气定容通气容量恒定吸气压力改变吸气流速恒定吸气时间决定于所设的流速和潮气量定压通气容量改变吸气压力恒定吸气流速改变吸气时间由医生设定当前第42页\共有87页\编于星期三\1点容量通气的优点能够保证潮气量，感觉上容易操作而且安全进一步可控制分钟通气量和二氧化碳清除率病人的顺应性或需求改变时也相对安全

肺保护策略－限制容量有些人认为这是防止肺过度牵拉损伤的最好方法。由于医生平时接受的训练多与容量通气有关，使用起来其他方式会更加轻松、熟练。当前第43页\共有87页\编于星期三\1点VC的不足---气道压力随顺应性变化C－顺应性（compliance）ΔV－容量变化ΔP－压力变化当前第44页\共有87页\编于星期三\1点FlowPressureInspExhPCV-Volume400mlVCV-Volume400ml方波的流速曲线显示压力呈直线上升，气道压力较高。定容通气与定压通气的比较-PIP更低？

当前第45页\共有87页\编于星期三\1点FlowPressureInspExhPCV-Volume400mlVCV-Volume400ml肺内压的升高与气道压相似（容量不变，肺的顺应性不变，则肺内压不变）定容通气与定压通气的比较-PIP更低？肺内压肺内压当前第46页\共有87页\编于星期三\1点FlowPressureInspExh定容通气与定压通气的比较-压力波形?减速气流容量通气的压力波形与方波PCV的压力波形相近。VCV-Volume400mlPCV-Volume400ml当前第47页\共有87页\编于星期三\1点FlowPressureInspExh定容通气与定压通气的比较–

对顺应性和病人需求增加时的反应VCV-Volume400ml容量通气时病人需求增加可能会导致

气道压力不稳定和额外呼吸功增加容量通气时气道压力下降是顺应性增高的反映当前第48页\共有87页\编于星期三\1点定容通气与定压通气的比较–

对顺应性和病人需求增加时的反应FlowPressureInspExhVCV-Volume400ml定压通气时压力保持恒定。容量和流量不断变化以维持同步。PCV-Volume300-500ml当前第49页\共有87页\编于星期三\1点PCV的不足---容量随顺应性变化C－顺应性（compliance）ΔV－容量变化ΔP－压力变化当前第50页\共有87页\编于星期三\1点智能通气ABCA

-触发作功B-流量加速百分比(压力上升时间)C-防止压力过冲且维持呼吸D-吸气转换呼气PressureTimeABCD当前第51页\共有87页\编于星期三\1点A.触发作功当前第52页\共有87页\编于星期三\1点新通气策略首先，增强现有呼吸形式的灵活性将适用面扩展至儿童、婴儿患者改善PSV、PCV状态下人机同步性能新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC(PCVOnly)D(PSOnly)BA当前第53页\共有87页\编于星期三\1点新通气策略首先，增强现有呼吸形式的灵活性将适用面扩展至儿童、婴儿患者改善PSV、PCV状态下人机同步性能新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC(PCVOnly)D(PSOnly)BA当前第54页\共有87页\编于星期三\1点压力上升时间/流速加速百分比当前第55页\共有87页\编于星期三\1点压力上升时间(流速加速%)当前第56页\共有87页\编于星期三\1点通常是指上升%或上升时间使吸气流速的上升符合病人的需求可适用于所有压力型通气(PCV,PSV,andSPONT)范围1-100%(默认值50%)流速加速%(FAP)TransientovershootPressurereliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%TransientovershootPressurerelief当前第57页\共有87页\编于星期三\1点当病人阻力和顺应性发生改变时，智能压力上升时间(FAP)可自动调节输出设定高的FAP可产生高的起始峰流速可影响呼气灵敏度的监测TransientovershootPressurereliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%TransientovershootPressurerelief流速加速%(FAP)当前第58页\共有87页\编于星期三\1点压力上升时间40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE

RES=5 RES=20RES=50cmH20/L/SECcmH20/L/SECcmH20/L/SECCABD当前第59页\共有87页\编于星期三\1点在肺部情况发生改变时，医生不可能总是去调节压力上升梯度。当阻力或顺应性改变时，760和840呼吸机中的智能压力上升设置会自动调节流速输出不管病人体重不同或阻力改变，呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状，从而大大减少医护人员的工作量40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE

RES=5RES=20RES=50cmH20/L/SECcmH20/L/SECcmH20/L/SEC当前第60页\共有87页\编于星期三\1点压力上升时间为什么在进行PCV时要调节压力的上升？有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时，喜欢快速升高压力，这样可产生较高的气道平均压另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升，这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力CABD当前第61页\共有87页\编于星期三\1点压力上升时间为什么在进行PSV时要调节压力的上升？文献指出，不合适的流量，过高或过低，在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功，使病人不耐受。在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中，强快气流辅助压力的升高可更好地满足病人对吸气流量的要求。在有些典型要求的患者中，提高舒适性又与提供“较大的潮气量及平缓辅助压力上升”相关。CABD当前第62页\共有87页\编于星期三\1点压力上升时间定压通气过程中如何设定压力上升时间(FAP)？50%可以适合于多数患者医生可通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAP使用FAP初始的流量可以根据不同的患者而定，使患者得到最好的流速和气道压力，最大地满足患者对吸气流量的需要CABD当前第63页\共有87页\编于星期三\1点C.维持吸气阶段当前第64页\共有87页\编于星期三\1点PCV维持阶段PCV吸气维持阶段，病人做功将引起对抗及压力上冲40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610SpontaneousEffortsSpontaneousEffortsPCVW/OActiveValvePCVwithActiveValveCABD当前第65页\共有87页\编于星期三\1点OK,OK,

OK....Everyonejustcalmdownandwe‘lltrythisthingonemoretime当前第66页\共有87页\编于星期三\1点主动呼气阀吸气时，根据设置压力呼气阀关闭允许在压力持续阶段自主呼吸或咳嗽40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610SpontaneousEffortsSpontaneousEffortsPCVW/OActiveValvePCVwithActiveValve当前第67页\共有87页\编于星期三\1点主动呼气阀1PB840电脑呼吸机

独家专利设计

主动呼气阀当前第68页\共有87页\编于星期三\1点何为主动呼气阀？它是一种设计装置，使在通气中的吸气相和呼气相都可实现主动连续的控制在压力控制通气的吸气相时间，这个阀门可维持与设定压力相恒定的压力，它是通过向呼气隔膜施加与设定压力相同的压力实现的如果在吸气相出现气道内压力由于任何原因超高，进气阀门会实现瞬间气流关闭，此时主动呼气阀开启并释放压力，使所控压力得以维持--即吸气相中实现主动性呼气当前第69页\共有87页\编于星期三\1点主动呼气阀的临床特性第一个曲线显示在低顺应性的高阻力同时有压力辅助吸气情况下，产生一个小的压力突高，通过主动呼气阀门的调节，过高的压力在阀的作用下被解除了如果患者在吸气相任何时候咳嗽，阀门会重复释放所产生的突变压力，有效避免高压报警(见第二个曲线)在PCV维持期出现自主呼吸时，呼吸机允许在吸气时间内出现自主呼吸，对于增加患者与呼吸机间的同步性及通气舒适性有好处，也可减少使用强烈镇静剂或麻醉剂当前第70页\共有87页\编于星期三\1点PB840操作特性主动呼气阀临床特性当前第71页\共有87页\编于星期三\1点呼气调节当前第72页\共有87页\编于星期三\1点呼气灵敏度(ESENS)当病人流速降到某个峰值流速百分比时，压力支持通气被终止

“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteriaCABD当前第73页\共有87页\编于星期三\1点呼气灵敏度(ESENS)设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)适用范围1-80%(默认值10%)呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础

FAP的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速)

PresetESENSPatientFlowIncreasedESENS当前第74页\共有87页\编于星期三\1点呼气灵敏度(ESENS)如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷在有泄漏存在时，如果在患者停止吸气后持续送气，会产生不必要的呼气作功并导致患者与呼吸机不同步

20%(Set)35%(LeakRate)Flow当前第75页\共有87页\编于星期三\1点呼气灵敏度(ESENS)ESENS

是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数设定在压力支持通气中，吸气转换成呼气时的峰值流速百分比最合适的ESENS设定要符合患者的情况，不要延长或缩短患者内在的吸气相可改善病人和呼吸机之间的同步性20%(Set)40%(Set)35%(LeakRate)Flow当前第76页\共有87页\编于星期三\1点VT吸气峰流速5%20%40%目标流速设定目标流速百分比，使吸气转换为呼气目标流速值越大，吸气切换为呼气就越快高的

FAP设定值(高起始目标流速)，会在峰流速和目标流速之间产生显著的差别目标流速是计算呼气触发值的基础呼气灵敏度(ESENS)当前第77页\共有87页\编于星期三\1点多设置键E