妇科肿瘤的治疗年黄曼尼

妇科肿瘤的治疗年黄曼尼第一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六主要内容宫颈癌的临床特点宫颈癌的预后因素宫颈癌治疗的选择宫颈癌的放射治疗宫颈癌的综合治疗简单介绍其他妇科肿瘤放射治疗第二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六子宫颈癌的流行病学子宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的妇科恶性肿瘤。我国近年来宫颈癌发病率呈下降趋势，但仍占妇科恶性肿瘤首位。近年来年轻妇女宫颈癌发病呈上升趋势。宫颈癌高危因素目前主要集中HPV感染方面的研究。发病年龄：15-85岁，高峰年龄：50岁左右。第三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六HPVandCervicalNeoplasiaHRHPV16,18,31,33,35,45,51,52,56,58,59,68,73,82MRHPV26,53,66LRHPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,CP6108

Munoz,NEngJMed,2003,348:518第四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈上皮内病变

到宫颈癌的演变过程CIN1→CIN2→CIN3（原位癌）→早浸癌→浸润癌是一个由量变到质变、渐变到突变的漫长过程第五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈上皮内病变的诊断细胞学检查HPV阴道镜检查活体组织学检查第六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈上皮内病变的治疗观察物理治疗药物治疗手术第七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的诊断临床症状妇科检查影像诊断病理诊断第八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的临床症状阴道分泌物增多阴道接触性出血阴道不规则出血晚期伴随下腹痛、肛门下坠、下肢水种、腰痛等。第九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的病理诊断鳞状细胞癌（90％以上）腺癌（5％左右）混合癌（腺鳞癌）5％以下罕见癌第十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的蔓延与转移

宫体↑宫旁←宫颈→宫旁↓阴道第十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的分期国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObsterics,FIGO)1994年会议规定：

Ⅰ：局限于宫颈。

Ⅱ：阴道未达下1/3，宫旁未达盆壁。

Ⅲ：阴道达下1/3或宫旁达盆壁，无近处器官浸润或远处转移。

Ⅳ：近处器官浸润或远处转移。第十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的分期IA1深度<3mm，宽度<7mm第十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的分期IA23mm<

深度≤5mm，宽度<7mm第十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的分期IB深度＞5mm或宽度≥7mm第十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的分期II第十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的分期III-IV第十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌分期注意事项Ⅰa应包括最小的间质浸润以及可测量的微小癌。血管或淋巴管受侵时，不改变分期。Ⅰb宫颈直径大小对预后有影响。Ⅲ期宫旁达盆应以结节性增厚。输尿管狭窄至肾盂积水或无功能肾为Ⅲ期。膀胱粘膜水肿不能诊断为Ⅳ期。第十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的预后目前公认的影响预后的重要因素是临床分期、病理类型及分级、淋巴结转移。第十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六分期与预后

宫颈癌5年生存率（FIGO,1991)分期治疗例数存活例数存活率(%)Ⅰ12143444181.6Ⅱ10285275261.3Ⅲ8206126736.7Ⅳ13787012.1无期40852.3总计32052853859.8第二十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六

分期与预后

宫颈癌放疗后10年情况（CancerHospital,CAMS,1991)分期治疗例数存活例数%

治疗失败例数%占失败%Ⅰ30127290.3741.34.2Ⅱ1958143673.3426313.527.2Ⅲ4719246052.13143830.565.5Ⅳ2223114.07935.43.1第二十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六病理与预后

宫颈癌Ib期5年生存率（%）Pettersson(1991)病理类型单纯放疗单纯手术手术+放疗放疗+手术鳞癌68.098.176.982.5腺癌58.689.069.879.9第二十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六淋巴结转移与预后1992年Angel报道I期89例，5年生存率有淋巴结转移是15%，无淋巴结转移是93%。Podczaski报道腹主动脉旁淋巴结转移5年生存率是27%。第二十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六淋巴结转移

宫颈癌临床分期与盆腔淋巴结转移分期1971-19761958-19741975-1986例数%例数%例数%Ⅰb4416.075718.9116019.8Ⅱa1333.012925.69026.6Ⅱb9336.59140.734136.1Ⅲ9642.7Ⅳa2356.5总计1509801710第二十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六淋巴结转移宫颈癌临床分期与腹主动脉旁淋巴结转移分期1975-19861976-1985例数%例数%Ⅰb15794.23514.0Ⅱa21211.31712.0Ⅱb60219.86416.0Ⅲ54627.53523.0Ⅳa8031.3425.0总计3069155第二十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结阳性率

GOG1980年报道临床分期盆腔淋巴结(%)腹主动脉旁(%)Ⅰ15.46.3Ⅱ28.616.5Ⅲ47.08.6第二十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌区域性淋巴结转移情况Spiessl1990年报道宫颈旁-31%宫旁-77%髂内（包括闭孔）-31%髂外-27%髂总-31%骶前-27%腹主-27%第二十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的淋巴结转移I0------38%II5.7----58%III24-----55%IV55-----66%第二十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六其它因素与预后宫颈间质浸润脉管瘤栓宫颈局部肿瘤体积合并妊娠残端宫颈第二十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六IB、IIA、IIB影响根治性术后的主要高危因素

YoichiAoki1999Japan主要高危因素是宫旁受侵（P=0.0199）

淋巴结转移情况（2个以上）（P=0.0483）病理类型对预后无影响，（鳞、腺癌相同）依淋巴结及宫旁情况分高、中、低危三组低危：一个淋巴结（+）+宫旁（-）中危：一个淋巴结（+）+宫旁（+）二个以上淋巴结（+）+宫旁（-）高危：二个以上淋巴结（+）+宫旁（+）第三十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六IB、IIA、IIB影响根治性术后的主要高危因素

YoichiAoki1999Japan分组治疗方法5年存活率P值低危：手术+术后放疗100％0.002(与高危比)中危：手术+术后放疗64.8％

0.0376(与低危比)+术后化疗高危：手术、术后放疗39%

0.0332(与中危比)及术前、术后化疗注：危险因素增加，即使增加辅助性治疗手段，疗效也很低第三十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六治疗的选择宫颈癌的治疗，目前能达到较好疗效的是放射、手术及综合治疗。各种治疗方法，虽然有各自的适应范围，但根据肿瘤情况、一般状态、设备条件和技术力量的不同，适应范围亦略有差异。不管选用何种治疗方法，只要选择适当，又能精心处理和给以完全的首次治疗，都可以取得应有的最大效果。第三十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，适应范围广，各期均可应用，疗效好。宫颈癌的放射治疗以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍。腔内照射主要照射宫颈癌的原发区域。体外照射主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域。第三十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六手术治疗是宫颈癌有效的治疗手段早期病例可一次清除病灶治疗期短年青患者可以保持正常的卵巢和阴道功能。但手术治疗有严格的适应证，手术范围广，创伤大。第三十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六手术治疗广泛性子宫切除术适用于0期，Ⅰa期及部分Ⅰb期患者。此种手术并发症少，疗效亦好。广泛性子宫切除加盆腔淋巴切除术适用于Ⅰb期及部分Ⅱa期患者。第三十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六手术治疗盆腔脏器清除术分前盆、后盆及全盆清除术三种。它适用于癌侵犯膀胱和／或直肠，无远处转移，不宜放疗而又可能切除者。此种手术损伤性大，疗效也不甚理想，需要输尿管移植和／或结肠造瘘，不易为患者所接受，一般很少采用。第三十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六药物治疗用于晚期宫颈癌、远处转移病人综合治疗手段之一。第三十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈原位癌--癌？病变？60年代电镜、细胞培养、细胞遗传研究发现，宫颈原位癌在细胞性质上与宫颈不典型增生相同1967年Richart提出宫颈上皮内瘤样病变（CIN）概念，

将原位癌归为CINⅢ宫颈原位癌与宫颈不典型增生，是同一病变，只是程度不同其组织学异常程度为CINⅢ

，生物学行为为癌前病变因可能引起宫颈癌诊断术语的混乱，“原位癌”一词不再使用第三十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六避免过度治疗or治疗不足！宫颈CINⅢ患者平均年龄34岁12~20%CINⅢ将发展为浸润癌治疗--首选手术，治愈率几达100%从CIN到浸润癌自然演变约需10年左右宫颈癌是可以预防、治愈，关键在此期的诊断处理第三十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈CINⅢ的治疗治疗方法：冷刀锥切(cold-knifeconation,CKC)

全子宫切除单纯腔内放疗选择治疗方法的决定因素：病变范围年龄有无生育要求有无手术禁忌证第四十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六原位癌的单纯腔内放疗适应证：老年，有手术禁忌症

Grigsby报道21例原位癌单纯腔内治疗，中位A点量46Gy，阴道表面量95Gy，5年生存率100%，无一并发症提出：原位癌单纯腔内治疗阴道表面量达80Gy即可

I.J.RadiatioOncologyBiol.Phys.1991,21(2)第四十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六各期宫颈癌的治疗早期宫颈癌第四十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六早期宫颈癌主要指临床分期为I期~Ⅱa期的宫颈癌。Ia和Ib1期的治疗原则在国际上已经形成较统一意见，手术和放疗具有基本相同的疗效，但多采用手术治疗，对于年老体弱或有手术禁忌症者则可以采用放射治疗。总的5年生存率可达90%。第四十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六早期宫颈癌Ib2期和IIa期患者，尤其是存在局部肿瘤大于4cm、淋巴结转移等不良预后因素的患者，其放疗或手术后复发或转移的几率明显升高，而作为局部治疗手段的单纯放疗或手术的疗效已经达到一个平台，难于获得较大提高。

综合治疗第四十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌手术及放疗疗效比较

宫颈癌5年存活率FIGOAnnualReport1998分期单纯手术单纯放疗手术+放疗

Ib90%72％80％（128例）（1194例）（1358例）

IIa65%64%68%

（73例）（422例）（180例）

IIb80.1%63.7%63.7%

（78例）（1784例）（297例）

注：非随诊组，来自各国的分散报告单纯手术与单纯放疗病则选择条件不同第四十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六Ib-IIa期宫颈癌手术及放疗疗效比较Landoni1997Lancet随机分组

手术（170例）放疗（167例）P值

(+放疗108例64％)5年生存率(%)Ib18082NO(DFS)Ib26357

鳞癌5年存活率(%)7678NO

腺癌5年存活率(%)66470.02

总复发数（%）25260.15

盆腔复发占复发数52640.42

远转占总复发数48360.62

主要并发症(G2-3)28120.0004第四十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌根治性术后需辅助性放疗指征

J.B.Trimbos2004年必须放疗者淋巴结(+)宫旁(+)切缘不净具有下列三者之二局部肿瘤＞4cm脉管(+)肌层深度＞15mm第四十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌(＞4cm)根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术后不同预后因素的危险系数

J.B.Trimbos2004年

不良因素HRP值

淋巴结(+)2.310.005

宫旁(+)2.330.009

切缘不净4.39＜0.001(或＜5mm)

桶形肿物3.99＜0.001

外生形肿物1.230.66第四十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六早期宫颈癌治疗指南建议

NCCN2004年IB1期或IIA期局部肿瘤≤4cm者应行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样或盆腔体外放疗+腔内治疗（A点剂量80~85Gy）。第四十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六早期宫颈癌治疗指南建议

NCCN2004年IB2或IIA期局部肿瘤>4cm者可选择如下治疗：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样；盆腔体外放疗+腔内治疗+含有顺铂的同步化疗（A点剂量≥85Gy）；盆腔体外放疗+腔内治疗（A点剂量75~80Gy）+含有顺铂的同步化疗+辅助性子宫切除术。第五十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六早期宫颈癌治疗指南建议

NCCN2004年术后病理证实盆腔淋巴结阳性、宫旁受侵或切缘阳性者应行辅助盆腔放疗联合包含顺铂的同步化疗，如果阴道切缘阳性，还应进行阴道腔内放疗。仅有深部间质浸润或淋巴血管间隙受侵者术后予以辅助盆腔放疗和阴道腔内放疗。第五十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六各期宫颈癌的治疗中晚期宫颈癌第五十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放疗在宫颈癌治疗中的优势放疗对原发灶及淋巴结的癌细胞均能破坏。阴道、宫腔呈一自然可腔隙，可置入放射源直接针对病灶。

阴道穹窿部及宫颈本身对放射线的耐受性明显高于其它器官。高危器官（膀胱，直肠），可用填塞方法向外推移，远离放射源，减少受量，减少并发症。目前放疗技术及设备的普及。第五十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射治疗原则适当的治疗工具适宜的照射范围足够的照射剂量均匀的剂量分布合理的照射体积个别对待第五十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六中晚期宫颈癌的放射治疗远距离放疗第五十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六目前常用的体外放疗方式垂直照射适形照射调强放疗放射野的设计根据宫颈癌的临床特点、病人的具体情况而定。第五十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六体外照射剂量

总量：45-50GY;(30GY后分野照射）每次量：DT：1.8--2.0GY每周5次，腔内治疗当日一般不给体外照射第五十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围靶区应当包括子宫，宫颈，宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如闭孔、骶前、髂内、髂外、髂总淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。第五十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围盆腔矩形野界限：上界：L5上缘水平，下界：闭孔下缘（IIIa期病人除外）外界：在真骨盆最宽处外1.5-2.0cm。第五十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围

四野箱式野界限：上下界与盆腔矩形野相同前界：耻骨联合前缘（据不同病人而定）后界：包括全部骶骨。第六十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围盆腔六边形野界限：上界：L3-4之间水平下界：闭孔下缘（IIIa期病人除外）外界：在真骨盆最宽处外1.5-2.0cm。第六十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围下界：耻骨联合下4-5cm野的大小15-18×14-15cm前后两野对穿第六十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围第六十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围第六十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围盆腔野上界在L5-S1，丢失：髂总分叉淋巴结38.7%，腹主动脉旁淋巴结98.9%。野上界在L3-4，包括全部髂总分叉淋巴结第六十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六放射野范围第六十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六体外垂直照射放疗设野方法常规盆腔前后两平行野六边形野（包括主动脉下段），适合部分IB--IIB期以上患者.若主动脉旁淋巴结受侵者，依局部情况，扩大照射野。第六十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六适形放疗适合用于复发病灶照射国外替代传统的BOX野用于常规宫颈癌放疗。第六十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六IMRT总量：50GY每次量：DT2.0GY每周5次如何有效与腔内治疗目前尚未成熟。第六十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六IMRT第七十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六IMRT第七十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六IMRT第七十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六IMRT第七十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六IMRTIMRT用于宫颈癌的经验尚未成熟。GTV、CTV、PTV没有成熟经验。目前只有少样本的文献报道。是否能替代颈距离放疗目前尚有争议。IMRT体外放疗如何与近距离放疗有效结合，有待于临床研究。第七十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六中晚期宫颈癌的放射治疗近距离放疗第七十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六前言计算机技术和影像学的发展和应用，极大的促进了外照射技术的发展，如人们所熟悉的CT模拟技术，三维治疗计划，三维适形调强照射技术等，在放射治疗临床中的应用和逐步完善，至使放射治疗进入了一个崭新的令人振奋的时代，即三维放射治疗时代。第七十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六前言在近距离治疗中，根据CT，MR，超声等三维影像学图像资料，正向或逆向设计插植计划，并给出相对于患者解剖位置的剂量分布，这一技术已在多种部位肿瘤的近距离治疗中应用，是近十年来近距离治疗不断发展的重要标志，并被认为是21世纪近距离治疗的主要方法之一。第七十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗发展史自1903年MargaretC1eaves用镭治疗宫颈癌后，1914年及1919年相继建立了腔内治疗宫颈癌的斯德哥尔摩及巴黎方法。1960年Henschne及其同事提出了远程低剂量率后装技术。第七十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗发展史斯德哥尔摩法：不同长度的宫腔管和不同宽度的板状阴道盒。1914年巴黎法：宫腔管（33.3mg）和置于穹窿的阴道容器（13.3mg）。1919年曼切斯特法：有巴黎法演变而来，宫腔管和阴道容器有各种型号，并提出A、B点概念。第七十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六斯德哥尔摩方法示意图第八十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六巴黎方法示意图第八十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六曼彻斯特系统第八十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗发展史

雷疗手工后装机机械化低剂量率后装机机械化高剂量率后装机第八十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗发展史低剂量率后装腔内治疗机中剂量率后装腔内治疗机高剂量率后装腔内治疗第八十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗发展史第一代高剂量后装机：由曼切斯特法或巴黎法演变而来，当时对膀胱、直肠置管监测，剂量不超过A点的60%。第二代高剂量后装机：

X光模拟机拍片→剂量参考点输入→计算机优化三维立体的高剂量率后装机：

CT模拟机拍片→剂量参考点输入→计算机优化第八十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六BrachytherapyPlanning第八十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六国内较为广泛使用的后装机Selectron（荷兰）Buchler（西德）国产第八十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六近距离治疗用放射源

(逐渐使用低能量短半衰期放射源)

应用传统现在将来腔内治疗

低剂量率226Ra137Cs,192Ir

241Am,192Ir,169Yb

高剂量率60Co60Co,192Ir169Yb,192Ir组织间插植治疗

手工插植226Ra137Cs,192Ir

后装插植--192Ir

高剂量率--192Ir169Yb,192Ir永久性插植

常用剂量率222Rn198Au198Au,131Cs

超低剂量率--125I,103Pd125I,103Pd第八十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六各种放射源的特点放射源镭226钴60铯137铱192

放射比度2.1190027.59000(Ci／cm3)最高3.81.170.6620.296～0.612半衰期(年)l5905.3330.2(74天)特点半衰期长,剂能量高，比度小半衰期短，量恒定，衰防护困难，不能用于比度大目前广变产生氡气，比度大，可高剂量率泛应用于高剂比度小，已为用于高剂量后装治疗量率后装及组临床所淘汰．率后装治疗织间照射

第八十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗的剂量率低剂量率-A点剂量率为1-3cGy/min（0.6—2GY/hour）高剂量率-A点剂量率为＞20cGy/min

（12Gy/hr)中剂量率-A点剂量率为3-20cGy/min(2-12Gy/hr)第九十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六近距离治疗的剂量学特点靶体积获得高剂量照射，正常组织剂量很低（距离平方反比效应）第九十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗剂量参考点A----末端上2cm，外2cm。B----末端上2cm，A点外3cm(5).F----顶端外2cm。宫颈口---末端。宫底---顶端延长线外1cm膀胱直肠第九十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗剂量参考点第九十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六盆腔淋巴结的梯形定位图第九十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六盆腔淋巴结的梯形定位下界：骶骨1-2结合中点连接耻骨联合上缘中点连线的中点，向左右旁开6cm。上界：腰4椎体中点左右旁开2cm。上底二端：腹主动脉旁下方淋巴结。梯形二侧边中点：髂总淋巴结。第九十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六参考体积较之既往一个平面上几个参考点的剂量学不同。参考体积（ICRU38#报告规定）通过A点之等剂量面包绕的体积（容器，放射源的配置不同，参考体积的形状，大小不同）用长，宽，高三个径线描述。第九十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六参考体积示意图第九十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六基于影像学的近距离治疗流程图基于CT图像的施用器重建

基于CT图像的施源器重建

优化三维剂量分布CT图像定义PTV和敏感器官CT引导植入施用器剂量分布评估实施治疗

计划系统第九十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗注意事项严格无菌操作。放置宫腔管一定要达宫底。阴道容器与宫腔管放置根据肿瘤具体情况、仪器设备而定。认真进行纱布阴道填塞。阴道源与宫腔源的布源是要合理，既要照顾阴道、宫颈、宫底肿瘤，同时尽量减少膀胱和直肠受量。第九十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗第一百页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗的单次量

(Orton,总结56个医疗中心）平均单次剂量：7.45±2.0GY平均治疗次数：4.82±0.21

注：单次量低，并发症低；单次量高，并发症高；降低单次量则增加分割次数，这涉及到设备人力及患者的可接受性。

第一百零一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六腔内治疗的总量A点：35-42GY第一百零二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六HDR腔内近距离治疗单次量与并发症关系

(Orton1991)并发症类别发生率A点剂量/次≤7GYA点剂量/次≥7GY重度1.283.44中度+重度7.5810.51第一百零三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六LDR常规腔内Ra疗及HDR后装治疗(部分)

疗效比较%

期别本科病例国际年报21期

LDRHDRLDRHDRI92.82/270.571.0II82.876.259.765.9III62.846.844.943.4IV16.71/517.821.2

注:LDR组:采用我科1959年1月---1966年12月宫颈癌常规

Ra疗2131例(北京型Ra容器)

HDR组:采用我科1984年报10月---1987年12月宫颈癌后装治疗248例(北京型后装机)

第一百零四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六体外与腔内治疗的配合方式按体外与腔内治疗时间顺序分：先体外后腔内先腔内后体外目前多用体外和腔内同期进行第一百零五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六体外与腔内治疗的配合方式按体外与腔内治疗所给予A点剂量分腔内为主体外为主目前常用体外与腔内作用近似第一百零六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六我院宫颈癌常规放疗(体外放疗)射线能量：6mv-x线放射范围：盆腔六边形野垂直照射，上界在腰3-4之间，8cm,下界在闭孔下缘，12cm，野最宽处在骨盆最宽处开15-16cm源皮距，前后对穿剂量：DT45-50Gy，DT1.8Gy/日次，每周5次完成DT25-30Gy后，改中间挡铅4×10cm，每周4次，同时进行腔内治疗，其他条件不变。第一百零七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六我院宫颈癌常规放疗(体外放疗)射线能量：6mv-x线增加能量放射范围：？剂量：DT45-50Gy，DT1.8Gy/日次，每周5次源皮距，前后对穿等中心，四野完成DT25-30Gy后，改中间挡铅4×10cm，每周4次，同时进行腔内治疗，其他条件不变。第一百零八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六我院宫颈癌常规放疗WD机腔内治疗:1-2次阴道盒，源旁1cm10-24Gy，作用局部肿瘤消除。

5-6次宫腔管，A点35-42Gy。Selectron腔内治疗：阴道容器与宫腔管同时进行，一般6次，A点35-42Gy。腔内治疗一般在体外完成DT25-30Gy后开始。

第一百零九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌综合治疗第一百一十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌综合治疗同步放化疗chemoradiotherapy

第一百一十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌同步放化疗

1999年美国推出由GOG(theGynecologicOncologyGroup)、RTOG(theRadiationTherapyOncologyGroup)、SWOG(theSouthWestOncologyGroup)执行的5个以顺铂为基础的同步放化疗大样本随机对照临床研究结果，显示同步放化疗能提高生存，减少死亡危险。奠定了化疗在宫颈癌综合治疗中的地位，被NCI(theNationalCancerInstitute)推荐为宫颈癌治疗的新标准。第一百一十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌5组同步放化疗随机研究

研究组分期病人例数

药物

生存率P值CT+RTRT放化疗与放疗RTOG9001*IB2-IVA388CF73580.004GOG123*IB2369C83740.008SWOG8797*IA2-IIA243CF80630.01化疗方案比较GOG85IIB-IVA368CFversusH55CF43H0.018GOG120IIB-IVA526CversusH66.4C49.7H0.004GOG120CFHversusH67.0CFH49.7H0.002C:ciplatin；

F:5-FU；H:hydroxyurea。*具有高危因素。第一百一十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六GOG（85）

JClinOncol1999,17:1339-1348368例IIB-IVA无腹主淋巴结转移的宫颈癌进行同步放化疗研究。研究组DDP（50mg/m2，d1、d29）加5-FU(4g，d2-5、d30-33)与羟基脲(80mg/kg，每周两次口服)对比。结果无进展和总生存率DDP+5-FU组高于羟基脲组，中位随诊时间8.7年，生存率分别为55%、43%。第一百一十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六GOG（120）

NEnglJMed1999,340:1144-1153526例无淋巴结转移的IIB-IVA宫颈癌随机分成三组进行分析。第一组DDP40mg/m2，每周一次，共六周。第二组DDP50mg/m2，d1,d29+FU4g，96小时滴入，d1,d29+

口服羟基脲2g/m2，每周二次，共六周。第三组口服羟基脲3g/m2，每周二次，共六周。第一百一十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六GOG（120）

NEnglJMed1999,340:1144-1153结果接受含DDP综合治疗的两组病人，无进展生存率及生存率均高于单纯口服羟基脲综合治疗组。中位随诊时间35月，局部进展分别是19%、20%和30%，2年无进展生存分别是67%、64%及47%，总生存率分别是66.4%、67.1%和49.7%。第一百一十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六GOG（123）

NEnglJMed1999,340:1154-1161369例无淋巴结转移宫颈肿瘤直径≥4cmIB的病人进行随机分组研究。研究组体外放疗加腔内放疗累计A点量75GY和B点量55GY，在体外放疗中同时进行DDP40mg/m2，每周一次，共六周，放疗后3-6周辅助全宫切除术。中位随诊时间36个月，生存率研究组高于对照组，分别是83%和74%。第一百一十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六RTOG（9001）-1

NEnglJMed1999,340:1137-1143388例IB-IVA（IB宫颈肿瘤直径≥5cm）宫颈癌进行随机分组研究。研究组盆腔加腹主动脉旁体外放疗45GY，DDP+5FU辅助化疗两周期，再接受1-2次低剂量率腔内放疗。中位随诊时间43月，5年生存率73%和58%，无进展生存率67%和40%，局部复发及远处转移率单纯放疗组高于辅助化疗组。化疗组急性副作用高于单纯放疗。第一百一十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六RTOG（9001）

-2

JClinOncol2004,22:872-880

8年总生存率、无病生存率同步放化疗组均高于单纯放疗组，分别是67%及41%、61%及36%。局部失败率、远处转移率同步放化疗组均低于单纯放疗组，分别是18%及35%、20%及35%。两组晚期副作用相似。第一百一十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六SWOG（8797）

JClinOncol2000,18:1606-1613243例手术后有高危因素的IA2、IB和IIA宫颈癌进行术后放疗与术后放化疗对比研究。这组研究与其他四组不同，化疗采用DDP+5FU，于放疗期间给与两疗程，放疗结束后再用两疗程。结果放化疗组与单纯放疗组的无进展生存率分别是80%和63%，生存率化疗组也优于单纯放疗组。第一百二十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六RobertsKB

IntJCancer2000,90:206-223160例IB-IVA宫颈鳞癌病人，采用丝裂霉素C（15mg/m2，放疗第一、六周静脉注射）作为辅助化疗进行随机研究。中位随诊时间46月，辅助化疗组与单纯放疗组相比，4年无病生存率、局部无复发生存率、无远处转移率分别是71%比44%、78%比63%、85%比61%。化疗组只有轻微的血液毒性，显示丝裂霉素C作为辅助化疗是可行的。第一百二十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六ThomasG

GynecolOncol1998,69:137-145234例IB-IVA（IB或IIA宫颈肿瘤直径≥5cm或病理证实盆腔淋巴结浸润）宫颈癌病人，放疗期间增加5Fu化疗进行四组随机研究。第一组常规放疗，第二组常规放疗合并5Fu，第三组超分割放疗，第四组超分割放疗合并5Fu。中位随诊时间59个月，四组5年生存率分别时45%、53%、58%和61%，认为放疗期间增加5Fu对5年生存率无改善。第一百二十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六PearceyR

JClinOncol2002,20:966-972253例宫颈肿瘤≥5cm或盆腔淋巴结转移的IB-IVA宫颈鳞癌进行随机研究。辅助化疗采用DDP40mg/m2周疗。中位随诊时间是82个月，无进展生存时间和3年级5年生存率无区别（69%比66%，62%比58%）。认为放疗期间辅助顺铂周疗，在盆腔控制和生存率上未显示出益处，而应集中精力于放疗细节上。第一百二十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六同步放化疗放疗期间同时进行化疗，而放疗不间断。在同步放化疗中放疗与化疗相互之间的作用机理目前尚不十分清楚。最初，放疗合并化疗的目的是放疗控制局部病灶，而化疗控制放射野外的亚临床病灶和转移病灶。然而，随着临床的应用，结果证明同步放化疗除了使肿瘤缩小和消灭微小转移病灶之外，他们之间具有协同作用。第一百二十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六同步放化疗理论依据因为肿瘤细胞在发生发展过程中，处于不同细胞周期的肿瘤细胞对放射敏感性不同，同步放化疗后使不同细胞周期的肿瘤细胞同步化，如5-FU，顺铂（DDP），紫杉醇类等药物能够抑制微管解聚，可使肿瘤细胞停滞于G1/S期，有助于增强肿瘤的放射敏感性。放疗主要作用于处于G1/S期的细胞，而部分化疗药是针对G2/M期的细胞周期特性药物，二者合用可以同时对处于不同细胞周期时相的肿瘤细胞发挥作用。第一百二十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六同步放化疗理论依据化疗也能通过直接肿瘤细胞毒性、肿瘤细胞周期同步化和抑制亚致死放射修复来增加放射剂量反应曲线的梯度，以达到增加肿瘤细胞死亡化疗可抑制放疗间期肿瘤细胞的再增殖化疗可抑制放疗后肿瘤细胞的亚致死性损伤修复。化疗可抑制肿瘤细胞的再群体化，减少放疗后的复发。第一百二十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六同步放化疗优点同步放化疗避免了延迟盆腔放疗时间。第一百二十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六早期宫颈癌同步放化疗GOG123#第一百二十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六早期宫颈癌同步放化疗Morris等比较放疗和放化疗的随机III期试验270例局部肿瘤≥5cm或有盆腔淋巴结受累的IB~IIB期患者，随机分在放疗组和放化疗组。放疗方案在两组中略有不同：单纯放疗组的放射野为盆腔野加腹主动脉野（上界延伸至第1、2腰椎之间），放化疗组的放射野仅为盆腔大野两组的放疗剂量相同，体外放疗45Gy，联合腔内放疗，A点的总剂量为85Gy化疗方案为顺铂40mg/m2/天，第1~4天，5-FU4g，96小时静脉滴注，间隔3周重复，共3疗程结果：放化疗组的5年生存率明显高于单纯放疗组（77%vs58%，P=0.002）。第一百二十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌综合治疗新辅助化疗neoadjuvantchemotherapy第一百三十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六新辅助化疗新辅助化疗是一种连续治疗方法，在放疗前或术前先给1-3疗程化疗。目的是使肿瘤对化疗产生反应，减少肿瘤负荷和消灭微小转移病灶。化疗药物和放射线作用于肿瘤细胞的不同亚群，化疗后使肿瘤细胞周期同步化。第一百三十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六新辅助化疗新辅助化疗的疗效很不确切。由于治疗前肿瘤体积大小及淋巴结转移是影响预后因素之一，同时认为新辅助化疗比同步放化疗毒性少，因此有部分作者赞同进行新辅助化疗。目前大多数文献报道新辅助化疗对局部肿瘤近期反应明显，但对生存率无改善。第一百三十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌新辅助化疗随机研究作者例数方案化疗反应率

生存率CT/RT(%)RT(%)P值NapolitanoV192BOP8178.673.2NSTattersallMH260EpP7247700.02SundforK

94PF533840NSKumarL177BIP703843NSTabata61BOMP724352NSSouhamiL107BOMP4723390.02LeborgneF130BOP683849NSB:bleomycin;P:cisplatin;Ep:epirubicin;F:5-FU;I:ifosfamide;O:vincristine;M:mitomycinC;第一百三十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌新辅助化疗（NapolitanoU）NapolitanoU等进行了一项前瞻性研究，比较传统治疗方法（单纯手术或单纯放疗）与NAC联合手术或放疗的结果192例Ib2～IIb期宫颈癌患者随机分为NAC组和单纯手术或单纯放疗组（CO组）NAC为顺铂、VCR和BLM三药化疗，共3疗程第一百三十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌新辅助化疗（NapolitanoU）随访5年以上，结果显示，NAC组和CO组中Ib～Ⅱa期的5年生存率各是78.6%和73.2%，无统计学差异，但两组的5年无瘤生存率各是77.1%和64.3%，差异显著（P<0.05）。两组中IIb期的5年生存率各是68.7%和64.3%，5年无瘤生存率为56.2%和57.1%，没有统计学差异．因而研究者认为，宫颈癌对NAC反应良好，能够使更多的患者接受手术治疗。第一百三十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌新辅助化疗（NapolitanoU）5年生存率5年无瘤生存率Ib～Ⅱa期IIbIb～Ⅱa期IIbNAC组78.6%*68.7%*77.1%#56.2%*CO组56.2%*64.3%*64.3%#57.1%*第一百三十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六Meta-analysis

EuropeanJournalofCancer2003(39):2470该分析是由宫颈癌新辅助化疗荟萃分析协作组（NeoadjuvantChemotherapyforCervicalCancerMeta-analysisCollaboration）对21项关于宫颈癌新辅助化疗的随机性临床研究进行的荟萃分析将NAC联合放疗或手术分别相应地与单纯放疗或手术的疗效相比较，目的在于评价NAC对于局部晚期宫颈癌的作用纳入这项分析的各项临床研究于1975年1月至2000年9月间进行，包括2,074例患者，随访时间为1.5~9.0年。第一百三十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六Meta-analysis

EuropeanJournalofCancer2003(39):2470结果显示：与单纯局部治疗相比，化疗周期≤14天或DDP的剂量强度≥25mg/m2/w的NAC有益于延长患者的生存时间（风险比[HR]=0.83,95%可信区间[CI]=0.69~1.00,P=0.046）；反之，化疗周期长于14天或者DDP的剂量强度不足25mg/m2/w的NAC则不会给患者的预后带来好处（HR=1.35,95%CI=1.11~1.14,P=0.002）。第一百三十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六Meta-analysis

EuropeanJournalofCancer2003(39):2470另外，为了比较NAC加手术与单纯根治性放疗的疗效，对其中5项临床试验（共872例患者）进行了荟萃分析．存活患者的中位随访时间3.9~9.0年．在NAC联合手术组的453例患者中死亡166例，而单纯放疗组419例患者中死亡202例．与单纯放疗相比，NAC加手术可使死亡风险降低35%，5年生存率上升的绝对值为14%第一百三十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六Meta-analysis

EuropeanJournalofCancer2003(39):2470虽然各项研究的设计和结果之间存在一些差异，但总的结果表明NAC能给患者的预后带来明显的益处(HR=0.65，P=0.0004)。但同时应注意化疗周期和剂量对疗效的影响。第一百四十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌综合治疗术前放疗第一百四十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放疗宫颈癌是放疗敏感性肿瘤，因此对于巨块型或阴道受累较多等合并不良预后因素的早期宫颈癌可考虑术前放疗，以缩小肿瘤，提高完全切除的可能性，降低癌细胞活性及术中播散。第一百四十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放疗术前放疗多采用腔内放疗，剂量一般为全程腔内放疗剂量的1/3～1/2，约20Gy~30Gy．一些学者给予全量腔内放疗和/或体外放疗剂量的1/2（30GY左右），但通常都低于全量放疗。术前腔内放疗可缩小局部病灶，提高手术切除率，但对盆腔淋巴转移无显著改善。第一百四十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放疗（中国医学科学院肿瘤医院妇科）对于Ib～IIa期患者中合并不良预后因素的宫颈癌，给予术前腔内放疗剂量约20Gy~30Gy术前放疗2周后行宫颈癌根治术46例Ib～IIa期患者5年和10年生存率分别为95.6%和86.0%。第一百四十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放疗（Resbeut）Resbeut等报道192例Ia2～IIa期患者接受60Gy的近距离照射后手术．71.3%的患者病理学CR，其中Ia2期为85.7%，Ib1期72.9%，IIa期为40%．Ib1期患者淋巴结转移率为9%，IIa期则为30%。9例（4.6%）盆腔复发。总的无瘤生存率为91.2%，其中Ia2期为96.2%，Ib1期91%，IIa期为84.4%．第一百四十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放疗（CharvolinJy）CharvolinJy等研究了术前放疗的疗效。314例IB~IIB期宫颈癌患者入组，局部肿瘤≤4cm者（占82%）给予腔内放疗，60~65Gy．局部肿瘤大于4cm者则先进行体外放疗36Gy，然后腔内放疗30Gy。放疗后6周行根治性手术加淋巴结清扫术。放疗后肿瘤完全消除者占64%，5年和10年生存率分别为81%和70%。该研究获得了满意的疗效，但应考虑到其研究对象中局部肿瘤≤4cm者占绝大多数的原因。对于术前放疗的方式、剂量以及对生存率的影响均有待进一步研究。第一百四十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌综合治疗术前放化疗第一百四十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放化疗（ModarressM）ModarressM等比较了术前化疗和术前放化疗治疗Ib~IIb期巨块型宫颈癌的疗效。共有60例患者入组．术前化疗组的方案为：顺铂（DDP）50mg/m2，长春新碱（VCR）1mg/m2，每7~10天重复给药，共3个疗程。术前放化疗组：DDP化疗50mg/m2，每周给药一次；盆腔体外放疗45Gy。第一百四十八页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放化疗（ModarressM）

手术在所有术前治疗结束后4~6周时进行。两种治疗的毒性反应均较轻微，在放化疗组出现2例膀胱生殖道瘘，有4例发生长期肾盂积水，需要应用输尿管支架。术前达到完全或部分临床缓解的患者比例在两组中没有显著差异。术后病理检查结果表明，二组患者残存肿瘤的大小没有差别．但是相比之下，化疗组中具有残存肿瘤的患者明显多于放化疗组（P=0.012），而且放化疗组的病理完全缓解率也明显高于化疗组（P=0.004）。第一百四十九页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放化疗（Duenas-Gonzalez）Duenas-Gonzalez等报道83例Ib2～IIb期患者随机分为

顺铂组（40mg／m2/week）

顺铂联合健择（125mg／m2/week）组，共化疗6周．两组同时接受体外放疗，DT50Gy。放化疗后行根治性子宫切除术。第一百五十页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放化疗（Duenas-Gonzalez）单药组和联合用药组的病理CR率分别为55.0%和77.5%。结果表明放疗增敏剂健择和顺铂的联用较单用顺铂有更高的病理学反应率。但联合组的胃肠道反应和血液学毒性发生率较高．因此延长了完成体外放疗的时间。第一百五十一页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术前放化疗（Rouzier）Rouzier等对403例患者进行术前同步放化疗与单纯放疗的比较．在Ib2和II期患者中，放疗组52%的手术标本有残存肿瘤，放化疗组为37%（P=0.08）。残存肿瘤与盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移相关在病理CR的患者中，5年局部控制率和总的生存率分别为88%和86%．而在有残存肿瘤的患者中，上述指标分别为73%和62%（P<0.001）。因此病理证实残存肿瘤是一个独立的预后因素。第一百五十二页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六宫颈癌综合治疗术后放疗第一百五十三页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术后放疗在确定化疗治疗宫颈癌的辅助作用之前，手术后有不良预后因素者大多补充放疗，包括体外放疗和腔内后装治疗。多以体外放疗为主，采用全盆照射，如盆腔高位淋巴结转移或腹主动脉旁淋巴结转移，可采用延伸野至胸12(T12)水平。第一百五十四页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术后放疗Vigliotti等认为盆腔扩大野照射对腹主动脉旁淋巴结直径<2cm及高度不超过第3腰椎水平者的效果较好。Kodaira等报道淋巴结阴性的Ib和Ⅱb期患者，术后有深肌层浸润，宫旁浸润和手术切缘阳性者，进行辅助放疗有利于降低复发率，盆腔控制率满意。第一百五十五页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术后放疗（Inoue，１９９５）

Inoue等对有淋巴结转移的患者行术后扩野照射，主动脉旁剂量3960cGy，盆腔4080cGy。结果有一个淋巴结转移的27例5年无瘤生存率为95%，37例多个淋巴结转移者为64%；总的5年生存率为72%。第一百五十六页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术后放疗（Inoue，１９９５）认为对I～Ⅱ期患者术后扩野放疗既可控制通过淋巴道的远处转移，又可延长淋巴结阳性患者的生存时间。对于淋巴结或手术切缘阳性者，术后补充放疗有助于降低局部复发率、改善预后的作用已经得到肯定。但是对于具有间质浸润、血管或淋巴间隙受侵等高危因素的患者，术后补充放疗的作用如何，尚无定论。第一百五十七页，共一百七十三页，编辑于2023年，星期六术后放疗（GOG92#）GOG92#比较了IB期宫颈癌患者在根治性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术后补充放疗和无治疗的生存率。患者入组条件是至少具备下