2022年临床助理医师辅导：肺脓肿

2022年临床助理医师辅导：肺脓肿感染物堵塞细支气管引起炎性栓塞，致病菌生殖引起肺组织化脓性炎，继而坏死组织液化、破溃并经支气管局部排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁外表常见残留坏死组织。病变有向四周扩展的倾向，若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，造成胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。

依据感染途径，肺脓肿可分为3型：①吸入性肺脓肿（病原体经口、鼻、咽腔吸入致病）。②某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染导致继发性肺脓肿。③因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成血源性肺脓肿。

一、临床表现

1.病症：起病急骤，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可消失气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒病症。如感染没能准时掌握，患者咳大量脓臭痰，局部患者有不同程度的咯血。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才消失咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有不规章发热、咳嗽、咳脓臭痰、消瘦、贫血等病症。

2.体征：肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。早期常无特别体征，脓肿形成后病变部位扣诊浊音，呼吸音减低，数天后可闻及支气管呼吸音、湿啰音；随着肺脓肿增大，可消失空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。

3.并发症：假如肺脓肿破溃到胸膜腔，可消失突发性胸痛、气急，消失脓气胸。

二、医技检查

1.血常规：急性肺脓肿血白细胞总数可达(20～30)×109/L，中性粒细胞在90%以上。核明显左移，常有中毒颗粒。慢性患者的血白细胞可稍上升或正常，红细胞和血红蛋白削减。

2.痰细菌学检查：痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培育以及抗菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。尤其是胸腔积液和血培育阳性时对病原体的诊断价值更大。

3.胸部X线检查：早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。肺脓肿形成后，大量脓痰经支气管排出，胸片上可见带有含气液平面的圆形空洞，内壁光滑或略有不规章。慢性肺脓肿，空洞壁厚，脓腔不规章，大小不一，可呈蜂窝状，四周有纤维组织增生及邻近胸膜增厚。

4.胸部CT检查：可清晰显示胸片所见，能更精确定位并有助于作体位引流和外科手术治疗。CT可用于区分肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、发觉体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔。对于临床上不易明确诊断的患者应进一步做此项检查。

5.支气管碘油造影：用于慢性肺脓肿可疑并发支气管扩张的病人。在老年患者中，常有心肺功能不全，故此项检查应慎重。

6.纤维支气管镜检查：有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。如疑为肿瘤堵塞，则可取病理标本。还可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进人脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。

三、诊断依据

(一)吸入性肺脓肿

1.可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎等口腔及鼻咽部化脓性病灶，或有口腔、鼻咽手术，昏迷，全身麻醉，异物吸入等病史。

2.发病急剧，有寒颤、高热、胸痛、咳嗽等病症，常伴全身乏力、食欲减退。l～2周后脓肿破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达300～500ml，呈脓性痰或脓血痰，多有霉腥气味，如为厌氧菌感染则有恶臭。

3.病变范围小且位于肺深部时不易发觉肺部阳性体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈浊音，语颤增加，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿性啰音。

4.血白细胞计数增高，中性粒细胞增多。痰涂片或培育(包括厌氧培育)可发觉致病菌。

5.胸部X线检查：早期肺部可见大片浓密边缘模糊炎性浸润阴影，分布于一个或数个肺段。脓腔形成后可消失圆形透亮区，内有液平面，四周有浓密炎性浸润阴影。病变好发于上叶后段或下叶背段，右肺多于左肺。胸部CT检查能更清晰发觉胸片所见。

6.纤维支气管镜检查：有助于病因诊断和鉴别诊断。

7.须排解肺结核空洞，癌性空洞或肺囊肿继发感染。

8.经治疗3个月以上仍迁延不愈者为慢性肺脓肿。

(二)血源性肺脓肿

1.可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后感染、细菌性心内膜炎等病史。

2.多先有原发病灶所引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的病症，以后消失咳嗽、咳痰等，脓臭痰量不多，极少咯血。肺部阳性体征不多见。

3.胸部X线检查：两肺多发性散在小块状炎性病灶，或边缘较整齐的大小不一的球形病灶，其中可见透亮区或液平面。

四、简单误诊的疾病

1.细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在病症和X线胸片表现上很相像，但肺炎球菌肺炎多伴有口周疱疹、咳铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。如细菌性肺炎经充分的抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。

2.空洞型肺结核继发感染：由于肺脓肿和空洞型肺结核有一样的好发部位，且慢性肺脓肿有咯血，临床上可误诊为肺结核。但空洞型肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血；X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞四周炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。

3.肺癌：癌性空洞继发感染时与本病相像，但脓痰量较少。堵塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞四周亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。如不易诊断可从痰中找癌细胞和纤维支气管镜肺活检以明确诊断。

4.肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染时，患者可有高热、脓痰，胸片可见囊肿内气液平，易误诊为肺脓肿。但病人全身中毒病症较轻，抗生素治疗后，可很快掌握病情，胸片转变较快，短期内恢复薄壁囊腔，可与肺脓肿鉴别。

五、治疗原则

急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。

1.一般治疗：患者留意卧床休息，给高热量、易消化饮食，增加养分，保存足够量液体，维持水、电解质平衡。高热、剧咳时赐予降温、解痉止咳等对症治疗。

2.抗生素治疗：治疗时间要足够，一般在6～12周。对于厌氧菌和革兰阳性球菌等需氧菌，可选用青霉素类药物；脆弱拟杆菌感染者对青霉素不敏感的可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等。院内感染可依据痰培育药敏试验选用三代头孢（如：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮等）、喹诺酮类（环丙沙星、利复星等）和去甲万古霉素等。老年人肝肾功能相对减低，应用抗生素时应留意。

3.脓液引流：有利于脓痰排出，促进愈合，提高治愈率。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可实行体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于位。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

4.手术治疗：肺脓肿的手术治疗应持慎重态度。其适应证如下：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估量不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④异物或可疑肿瘤堵塞支气管，使感染难以掌握者；⑤诊断不明确，不能与肺癌鉴别者。

六、预后

肺脓肿的预后与感染菌株的致病力、病人根底状态、肺部病变范围、诊断和治疗是否准时等有关，如准