医学高血脂指南整理PPT培训课件

高血脂指南整理目录目录心血管病是导致我国居民死亡的首要病因1990-2015年中国城市居主要疾病死亡率变化1990-2015年中国农村居民主要疾病死亡率变化中国心血管病报告2017我国冠心病死亡率持续上升中国心血管病报告2017中国成人血脂异常高发将导致心血管疾病大幅增加中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件增加920万920万40.4%目录1980—2000年，美国冠心病死亡率显著下降-51%-49%人数(/100,000)FordES,etal.NEnglJMed.2007Jun7;356(23):2388-98.降胆固醇对美国冠心病死亡率降低贡献最大其他治疗措施：5%治疗慢性心绞痛：5%治疗高血压：7%FordES,etal.NEnglJMed.2007Jun7;356(23):2388-98.危险因素降低的贡献：44%其中控制胆固醇贡献24.2%吸烟：11.7%收缩压：20.1%总胆固醇：24.2%缺乏运动：5.1%BMI：-7.6%DM：-9.8%治疗心衰：9%起始治疗AMI和不稳定型心绞痛：10%AMI或冠脉术后二级预防：11%其他因素贡献：9%各种治疗措施的贡献：47%东芬兰40年随访,冠心病死亡率显著降低JousilahtiP,etal.BMJ.2016Mar1;352:i721.研究纳入东芬兰地区34,525名处于工作年龄段（30～59岁之间）的男性和女性，从1972年～2012年进行了一项持续40年的社区干预，通过干预吸烟、血压、胆固醇3个危险因素进行有效的心血管疾病一级预防。每10万人的年龄标化死亡率1969年-2012年东芬兰一级预防人群（35-64岁）的冠心病年龄标化死亡率年男性CHD死亡率下降82％女性CHD死亡率下降84％降低胆固醇对减少CHD死亡风险发挥首要作用JousilahtiP,etal.BMJ.2016Mar1;352:i721.研究纳入东芬兰地区34,525名处于工作年龄段（30～59岁之间）的男性和女性，从1972年～2012年进行了一项持续40年的社区干预，通过干预吸烟、血压、胆固醇3个危险因素进行有效的心血管疾病一级预防。年年35～64岁男性冠心病死亡率降低的预测值和观察值35～64岁女性冠心病死亡率降低的预测值和观察值根据各项预防措施对减少人群CHD死亡风险的影响进行分析，降低胆固醇对男性死亡率降低的贡献最大；降低胆固醇和收缩压对降低女性死亡率发挥同等重要的作用患者比例（%）目录关于血脂的常见问题2016版中国成人血脂异常防治指南

为临床治疗提供指导中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.基于指南的血脂管理诊疗流程基于指南的血脂管理诊疗流程血脂检查的重点对象中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.基于指南的血脂管理诊疗流程ASCVD风险评估流程123指南ASCVD风险评估流程中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年龄≥40岁不符合者，评估10年ASCVD发病危险ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险具有以下任意≥2项危险因素者，定义为高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）BMI≥28kg/m2吸烟危险因素个数*包括：吸烟低HDL-C男性≥45岁或女性≥55岁血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1≤TC<4.1(或)1.8≤LDL-C<2.64.1≤TC<5.2(或)2.6≤LDL-C<3.45.2≤TC<7.2(或)3.4≤LDL-C<4.90~1个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）无高血压2个低危（<5%）低危（<5%）中危（5%~9%）3个低危（<5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）0个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）有高血压1个低危（<5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）2个中危（5%~9%）高危（≥10%）高危（≥10%）3个高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）123临床常见的ASCVD极高危、高危人群急性冠状动脉综合征（ACS）稳定性冠心病血运重建术后缺血性心肌病缺血性卒中短暂性脑缺血发作外周动脉粥样硬化病等所有ASCVD定义为极高危人群LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L糖尿病，LDL-C≥1.8mmol/L且年龄≥40岁高血压，LDL-C≥2.6mmol/L且合并两个及以上危险因素*下列任一条件者为高危人群中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.*危险因素包括：吸烟低HDL-C男性≥45岁或女性≥55岁基于指南的血脂管理诊疗流程LDL-C是首要干预靶点推荐内容类别级别临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗IA以LDL-C为首要干预靶点IA非-HDL-C可作为次要干预靶点IIaB调脂治疗需要设定目标值IC中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.基于危险分层设定降脂目标极高危高危中危低危LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)非-HDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C<4.1mmol/L(160mg/dl)非-HDL-C<4.1mmol/L(160mg/dl)如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，将LDL-C至少降低50%作为替代目标IIaB部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右IA中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.基于指南的血脂管理诊疗流程生活方式、药物干预的启动时机总体心血管风险%（SCORE）LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70~<100mg/dL1.8~<2.6mmol/L100~<155mg/dL2.6~<4.0mmol/L155~<190mg/dL4.0~<4.9mmol/L≥190mg/dL≥4.9mmol/L<1不干预不干预不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗≥1~<5不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗≥5~<10或高危不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗≥10或极高危改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]生活方式干预是降脂治疗的基础中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.首选他汀类降脂药物推荐内容类别级别为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物IA建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合应用，可获得安全有效的调脂效果IB中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.他汀药物选择取决于降脂目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Oct14;37(39):2999-3058.他汀临床获益与LDL-C降幅相关他汀选择取决于降脂治疗目标中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）

推荐的不同他汀类药物降LDL-C强度高强度(每日剂量可降低LDL-C≥50%)中等强度(每日剂量可降低LDL-C25%~50%)瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀40~80mg*瑞舒伐他汀5~10mg阿托伐他汀10~20mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.*阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用他汀获益贵在LDL-C降幅与长期坚持基线LDL-Cmmol/LLDL-C绝对降低mmol/L治疗暴露时间(预计风险降低(%))5年10年20年30年40年73.55868818993是

(基于升高的LDL-C)

73.0536276859072.5465670798672.0394861717971.5313951616952.54656707986是

(基于升高的LDL-C)52.0394861717951.5313951616951.0222838465431.53139516169是(基于ASCVD风险)

31.0222838465430.5121521273221.02228384654否(基于ASCVD风险)

20.51215212732FerenceBA,etal.EurHeartJ.2017Apr24.doi:10.1093/eurheartj/ehx144.LDL-C降低1mmol/L治疗5年、10年、40年，风险分别降低22%、28%、54%LDL-C降低2mmol/L治疗5年、10年、40年，风险分别降低39%、48%、79%他汀类药物的安全性概述不良反应临床特征与应对措施肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药新发糖尿病长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，属他汀类效应他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持治疗认知功能异常多为一过性，发生概率不高肾功能荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响治疗期间不必常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.他汀类药物安全性评价专家共识.中华心血管病杂志.2014;42(11):890-4.基于指南的血脂管理诊疗流程首次服用调脂药物者治疗过程的监测6周内复查血脂转氨酶肌酸激酶血脂达标且无药物不良反应维持原降脂方案6–12个月复查一次血脂未达标且无药物不良反应每3个月监测一次治疗3–6个月调整降脂药物种类调整降脂药物剂量考虑联合治疗是是否中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处疗效安全性依从性目录临床常见病例1女性患者，57岁主诉：发作性胸痛4天，持续不缓解4小时4天前患者于活动时（快走或追公交车时）出现胸骨后闷痛，向左肩部放射，伴出汗，休息10分钟或含服速效救心丸3-5分钟后可缓解。未就诊。4小时前于夜间睡眠时出现胸痛，持续4小时不缓解，急诊就诊查心电图、心肌损伤标志物诊断为急性下壁、右室STEMI既往史：2005年因双上眼睑黄色瘤行激光治疗，现遗留有双上眼睑部分皮肤色素脱失，术前未查血脂个人史：不嗜烟酒家族史：母亲患有高血压病，否认其他家族遗传性疾病，否认冠心病早发家族史BP96/56mmHg，HR53次/分,心肺腹查体未见特殊入院血脂检查：TC4.2mmol/L,LDL-C3.0mmol/L,TG0.5mmol/L问题：ASCVD风险评估？降脂目标？治疗方案？简化后的ASCVD极高危、高危人群急性冠状动脉综合征（ACS）稳定性冠心病血运重建术后缺血性心肌病缺血性卒中短暂性脑缺血发作外周动脉粥样硬化病等所有ASCVD定义为极高危人群糖尿病，LDL-C≥1.8mmol/L且年龄≥

40岁LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L高血压，LDL-C≥2.6mmol/L且合并两个及以上危险因素*下列任一条件者为高危人群中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.*危险因素包括：吸烟低HDL-C男性≥45岁或女性≥55岁不同危险分层的降脂目标极高危高危中危低危LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)非-HDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C<4.1mmol/L(160mg/dl)非-HDL-C<4.1mmol/L(160mg/dl)如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，将LDL-C至少降低50%作为替代目标IIaB部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右IA中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.他汀药物选择取决于降脂目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Oct14;37(39):2999-3058.他汀临床获益与LDL-C降幅相关他汀选择取决于降脂治疗目标美国FDA网站公布数据明确了

瑞舒伐他汀具有强效降LDL-C效果LDL-C降幅%瑞舒伐他汀阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

30%----------10mg40mg1mg20mg20mg38%-----10mg20mg80mg2mg40/80mg40mg41%5mg20mg40mg-----4mg80mg80mg47%10mg40mg80mg---------------55%20mg80mg--------------------/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7STELLAR研究：

瑞舒伐他汀降LDL-C的疗效更为显著1020304050601020304050601.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.2.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7中等强度他汀中，可定®10mgLDL-C降幅显著优于阿托伐他汀20mg高强度他汀中，可定®20mgLDL-C降幅显著优于阿托伐他汀40mg《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》：阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用。可定®10mg阿托伐他汀20mg辛伐他汀40mg氟伐他汀80mg洛伐他汀

40mg匹伐他汀4mg普伐他汀40mg0可定®20mg阿托伐他汀40mg0高强度他汀（每日剂量可降低LDL-C≥50%）临床常见病例1女性患者，57岁主诉：发作性胸痛4天，持续不缓解4小时4天前患者于活动时（快走或追公交车时）出现胸骨后闷痛，向左肩部放射，伴出汗，休息10分钟或含服速效救心丸3-5分钟后可缓解。未就诊。4小时前于夜间睡眠时出现胸痛，持续4小时不缓解，急诊就诊查心电图、心肌损伤标志物诊断为急性下壁、右室STEMI既往史：2005年因双上眼睑黄色瘤行激光治疗，现遗留有双上眼睑部分皮肤色素脱失，术前未查血脂个人史：不嗜烟酒家族史：母亲患有高血压病，否认其他家族遗传性疾病，否认冠心病早发家族史BP96/56mmHg，HR53次/分,心肺腹查体未见特殊入院血脂检查：TC4.2mmol/L,LDL-C3.0mmol/L,TG0.5mmol/L风险评估：ASCVD极高危患者降脂目标：LDL-C<1.8mmol/L【降幅：（3.0-1.8）/3.0>40%】治疗方案：生活方式+他汀药物长期治疗入院后诊治急诊冠脉造影显示：

左主干末端40%×8mm狭窄，

前降支近段50%×25mm狭窄，

回旋支近段50%×15mm狭窄，

右冠中段100%闭塞行急诊PCI临床常见病例2女性50岁，2型糖尿病5年，BMI

30.12kg/m²体型偏胖，近一个月无不适，无其他病史，不抽烟，母亲患糖尿病，否认心血管病家族史。定期检测血糖，空腹血糖5.5mmol/L，餐后血糖9.3mmol/L，血压125/70mmHg，心率64次/分，2年内未做过血脂检查。目前服药：二甲双胍，格列美脲问题：该患者是否需要做血脂检查？血脂检查的重点对象中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.临床常见病例2女性50岁，2型糖尿病5年，BMI

30.12kg/m²体型偏胖，近一个月无不适，无其他病史，不抽烟，母亲患糖尿病，否认心血管病家族史。定期检测血糖，空腹血糖5.5mmol/L，餐后血糖9.3mmol/L，血压125/70mmHg，心率64次/分，2年内未做过血脂检查。目前服药：二甲双胍，格列美脲生化检查：TG

2.42mmol/l，TCHO

4.81mmol/l，LDL-C

3.17mmol/l，HDL-C

0.92mmol/l，Hcy

12.75μmol/l，ALT

59IU/L，AST

51IU/L，ALB

43g/L，Scr

99μmol/，UA

484μmol/l问题：ASCVD风险、降脂目标、是否启动药物治疗、治疗方案？临床常见的ASCVD极高危、高危人群急性冠状动脉综合征（ACS）稳定性冠心病血运重建术后缺血性心肌病缺血性卒中短暂性脑缺血发作外周动脉粥样硬化病等所有ASCVD定义为极高危人群LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L糖尿病，LDL-C≥1.8mmol/L且年龄≥40岁高血压，LDL-C≥2.6mmol/L且合并两个及以上危险因素*下列任一条件者为高危人群中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.*危险因素包括：吸烟低HDL-C男性≥45岁或女性≥55岁不同危险分层的降脂目标极高危高危中危低危LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)非-HDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C<4.1mmol/L(160mg/dl)非-HDL-C<4.1mmol/L(160mg/dl)如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，