体外生命支持系统王湘江

ECMO治疗的发展历史70年代初，Hill首先报道开始使用ECMO技术治疗（RDS）患者并获得的成功1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。当前第1页\共有43页\编于星期三\19点当前第2页\共有43页\编于星期三\19点什么是ECMO?原理：将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO------走出心脏手术室的体外循环技术当前第3页\共有43页\编于星期三\19点常规急性呼衰治疗的缺陷氧中毒机械损伤作用有限当前第4页\共有43页\编于星期三\19点ECMO对肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:减少高氧和机械损伤当前第5页\共有43页\编于星期三\19点常规急性心衰治疗方法和缺陷降低后负荷降低前负荷增加心收缩血供难保证速度较慢效果有限当前第6页\共有43页\编于星期三\19点大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭当前第7页\共有43页\编于星期三\19点ECMO对心脏的作用1.支持:维持有效循环2.休息:减少心脏做功 减少药物应用当前第8页\共有43页\编于星期三\19点心脏辅助ECMO效果成人33% 小儿 45%原因 并发症高 患者不可恢复性当前第9页\共有43页\编于星期三\19点ECMO 结果世界（85-05，ELSO,7348例)脱机率46-58出院率30-40阜外医院 (04,12---06,0536例)脱机率66

出院率52

当前第10页\共有43页\编于星期三\19点ECMO 结果(小儿）世界（85-04，ELSO,6854例)脱机率57-58出院率38-43阜外医院 (04,12---06,0518例)脱机率50出院率50当前第11页\共有43页\编于星期三\19点ECMO 结果(成人）世界（85-04，ELSO,474例)脱机率46出院率33阜外医院 (04,12---06,01，18例)脱机率86出院率58

当前第12页\共有43页\编于星期三\19点应用ECMO的目的减少呼吸机的使用强度及因呼吸机而引起的各种并发症，保证血液的正常氧和，减少儿茶酚胺类药物的支持，降低心肌组织的耗氧，改善全身灌注，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间当前第13页\共有43页\编于星期三\19点ECMO结构:

血管内插管：A-V，V-V连接管、动力泵（人工心脏）：滚轴泵、离心泵氧合器（人工肺）：硅胶膜型、中空纤维型供氧管、热交换水箱

监测系统。当前第14页\共有43页\编于星期三\19点ECMO机器当前第15页\共有43页\编于星期三\19点ECMO主机当前第16页\共有43页\编于星期三\19点Centrifugalpump当前第17页\共有43页\编于星期三\19点

物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动时，圆心部负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。当前第18页\共有43页\编于星期三\19点Pig-Tail排气用接氧气血路当前第19页\共有43页\编于星期三\19点导管当前第20页\共有43页\编于星期三\19点监测当前第21页\共有43页\编于星期三\19点当前第22页\共有43页\编于星期三\19点ECMO运转模式V-VECMO支持肺脏功能V-AECMO支持心肺功能当前第23页\共有43页\编于星期三\19点ECMO管道的选择体重＜2kg2-5kg5-10kg10-20kg20-35kg35-70kg＞70kg引流管(英寸）1∕41∕41∕43∕83∕81∕21∕2灌注管(英寸）1∕41∕41∕4-3∕83∕8-1∕21∕21∕21∕2动脉插管（F)8～108～1416～2017～2117～2119～2121静脉插管（F)8～1010～1612～1717～1921～232323当前第24页\共有43页\编于星期三\19点ECMO适应症成人：ARDS肺水肿/渗出性病变心、肺、心肺移植前后急性肺栓塞呼吸道损伤心肌炎创伤中毒危重患者转运心梗术后心肌顿抑/低心排……小儿心衰呼衰先天疾病……当前第25页\共有43页\编于星期三\19点心功能支持应用ECMO适应症心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：1.持续性低心排表现ⅰ持续性或渐进性低血压ⅱ外周灌注差ⅲ心室充盈压不断上升ⅳ无尿或少尿ⅴ在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降ⅵ持续性酸中毒ⅶ中心体温高（中心温度和外周温度＞5℃）2.心内直视手术后肺血管反应危象术后肺动脉高压肺水肿当前第26页\共有43页\编于星期三\19点心功能支持ECMO标准多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或肾上腺素>0.2μg/kg/min心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)--3小时尿量<0.5ml/Kg/h--3小时代谢性酸中毒：BE<-5mmol/L--3小时当前第27页\共有43页\编于星期三\19点新生儿儿童成人肺功能支持应用ECMO指征：当前第28页\共有43页\编于星期三\19点新生儿Gestationalage>32-34week.Birthweight>2kg.Reversiblelungdisease（morethan10-14daysmechanicalventilation）·TheabsenceofuncontrolledbleedingorcoagulopathyNointracranialhemorrhage≥gradeⅢ.Nouncorrectablecongenitalheartdisease.Failureofoptimalmedicalmanagement.Lethalanomalies,suchasTrisomy13or18,wouldnotbenefitfromECMO.

当前第29页\共有43页\编于星期三\19点儿童呼吸机使用时间>10天（<2岁）>8天（2-8岁）>6天（>8岁）呼吸衰竭PEEP>8cmH2O>12小时Fio2>80%使用>12小时氧合指数（PaO2/Fio2<50)P(A-a)O2>600mmHg呼吸性酸中毒PH<7.15withhypercapniastaticlungcompliance<0.5cc/cmH2O/kg预期今后的生活质量较好当前第30页\共有43页\编于星期三\19点成人ARDS/严重通气/换气功能障碍在吸纯氧条件下，PaO2/FiO2<100[P(A-a)O2]>600mmHgpH<7.2年龄<65岁传统机械通气时间>7天严重气压伤移植患者当前第31页\共有43页\编于星期三\19点禁忌症不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成患其他终末期疾病如恶性肿瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多脏器功能衰竭无法治疗的败血症性休克中枢神经损伤存在严重的免疫功能低下不可逆的心肺功能损伤预计ECMO不能使其获得较好的生命质量当前第32页\共有43页\编于星期三\19点ECMO病人的管理凝血系统呼吸和血气流量控制和循环支持体温并发症当前第33页\共有43页\编于星期三\19点凝血系统每4h监测1次ACT,通过应用肝素调节ACT维持在160-180s(大约是正常值的1.5倍)使用肝素涂层的设备ACT维持在140-150sPLT＞8000/MM3Hb14-15g/dl当前第34页\共有43页\编于星期三\19点呼吸和血气管理

定时监测动脉血气：二氧化碳分压维持在40mmHg左右监测静脉氧饱和度维持在75%左右应用PEEP(5-10cmH2O)低频(10-15次/min)低潮气量(VT5-8ml/kg)氧浓度60%以下当前第35页\共有43页\编于星期三\19点流量控制和循环支持保持ECMO运转正常观察泵的转速与流量新生儿100ML/(kg.min)儿童75ML/(kg.min)成人50ML/(kg.min)降低儿茶酚胺等强心药物的剂量MAP>40mmHg(新生儿）50-90mmHg（儿童或成人）监测CVPLAP观察膜肺有无渗漏现象避免管道松动与滑脱,打折与扭曲当前第36页\共有43页\编于星期三\19点体温的管理

保持患者肛温在35-36度,由水箱控制温度温度太高机体氧耗增加温度太低易发生凝血机制和血流动力学的紊乱观察末稍循环和肢体温度,注意保暖当前第37页\共有43页\编于星期三\19点应用ECMO的并发症出血

应用ECMO最常见的并发症抗凝治疗中警惕纵膈出血和颅内出血尽量避免不必要的穿刺当前第38页\共有43页\编于星期三\19点应用ECMO的并发症

机械设备故障当前第39页\共有43页\编于星期三\19点感染使用ECMO过程中发生感染在8%左右使用ECMO过程中长期使