前列腺癌的MR诊断课件

前列腺癌的MR诊断课件当前第1页\共有103页\编于星期三\20点内容前列腺的解剖结构前列腺癌的临床及病理MRI在前列腺癌诊断中的应用当前第2页\共有103页\编于星期三\20点当前第3页\共有103页\编于星期三\20点前列腺的解剖结构前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺。前列腺大小约为4cmＸ3cmX2cm，质量为16～20ｇ。位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。当前第4页\共有103页\编于星期三\20点前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊，外层称前列腺筋膜。当前第5页\共有103页\编于星期三\20点动脉前列腺的血液供应主要通过３支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。当前第6页\共有103页\编于星期三\20点淋巴及静脉前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。当前第7页\共有103页\编于星期三\20点前列腺组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%当前第8页\共有103页\编于星期三\20点前列腺分区当前第9页\共有103页\编于星期三\20点前列腺分区当前第10页\共有103页\编于星期三\20点前列腺的分带解剖当前第11页\共有103页\编于星期三\20点内容前列腺的解剖结构前列腺癌的临床及病理MRI在前列腺癌诊断中的应用当前第12页\共有103页\编于星期三\20点概况随着生活水平的提高，人口的老龄化，前列腺癌发病率呈上升趋势。前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约占68％-75％，尤其是后叶周围带，而中央带约占10％，移行带约占20％，大约有10％的前列腺癌呈多发性。当前第13页\共有103页\编于星期三\20点临床表现早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛当前第14页\共有103页\编于星期三\20点病理分型90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤当前第15页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌病理分级GleasonScore(Gleason评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区评分越高，恶性度越高，预后越差Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差当前第16页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌的常用检查手段实验室检查(PSA筛查)直肠指诊 经直肠超声TRUS CT 同位素骨扫描 MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）

当前第17页\共有103页\编于星期三\20点PSA界值

标准正常和异常的临界值4ng/ml

0~4.0ng/ml（Hybritech）

0~2.5ng/ml（Yang）

0~5.0ng/ml（DPC,diagnosticproductscorp）

·PSA具有前列腺组织的特异性；

·

诊断CaP的敏感性为75%，而特异性仅40%；

·4~10ng/ml值域为前列腺良、恶性病患的重叠区。当前第18页\共有103页\编于星期三\20点MR在前列腺癌中的应用当前第19页\共有103页\编于星期三\20点前列腺MRI扫描技术平扫：常规T1WIT2WISTIR动态增强扫描弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）当前第20页\共有103页\编于星期三\20点MR扫描前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈当前第21页\共有103页\编于星期三\20点检查禁忌证体内有心脏起搏器者体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术危重病人幽闭恐惧症患者当前第22页\共有103页\编于星期三\20点正常前列腺的MRI平扫表现中央带及移行带T1T2中等信号。外周带长T1长T2信号。横轴位是观察前列腺最佳的位置当前第23页\共有103页\编于星期三\20点冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系当前第24页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌的MR平扫表现T1WI像前列腺癌组织与正常的前列腺信号相近，难以显示肿瘤。T2WI像PC表现为周边带的高信号区内出现低信号病灶。当前第25页\共有103页\编于星期三\20点当前第26页\共有103页\编于星期三\20点当前第27页\共有103页\编于星期三\20点MRI平扫检查的局限性分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎当前第28页\共有103页\编于星期三\20点周边带高信号区内出现低信号病灶除了PC之外：正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活检后出血前列腺切除术后中央带的PC侵袭周边带放疗后当前第29页\共有103页\编于星期三\20点MR新技术在前列腺癌中的应用动态增强扫描弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）当前第30页\共有103页\编于星期三\20点MRI动态增强原理及诊断价值当前第31页\共有103页\编于星期三\20点揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生当前第32页\共有103页\编于星期三\20点高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射剂量0.2mmol/kg体重注射速度2.5ml/s注药前扫描一次注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min方法当前第33页\共有103页\编于星期三\20点

流入型信号强度增高后持续增高平台型信号强度增高后出现平台期流出型信号强度早期增高后出现下降期

前列腺癌多见于流出型。时间-信号强度曲线类型

当前第34页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌——MR当前第35页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌强化特点时间-信号强度曲线当前第36页\共有103页\编于星期三\20点前列腺增生时间-信号强度曲线当前第37页\共有103页\编于星期三\20点弥散加权成像原理及对前列腺癌的诊断价值当前第38页\共有103页\编于星期三\20点DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量当前第39页\共有103页\编于星期三\20点正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射状分布，腺体和腺管结构丰富，水分子运动自由度较高，ADC值也相应较高。在肿瘤区域，细胞密度增大、高核浆和细胞外水减少比可能会对分子扩散造成影响，从而使ADC值下降,图像表现为高信号。当前第40页\共有103页\编于星期三\20点DWIT2WIADC当前第41页\共有103页\编于星期三\20点中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC当前第42页\共有103页\编于星期三\20点治疗后的病灶监测当前第43页\共有103页\编于星期三\20点有利于转移灶的检出当前第44页\共有103页\编于星期三\20点1H-MRS诊断原理及价值当前第45页\共有103页\编于星期三\20点前列腺波谱的代谢产物枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于ppm处。胆碱（choline,Cho）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小,PCa时Cho升高明显。位于3.25ppm处。

肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca时变化不大。位于3.05ppm处。

目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。当前第46页\共有103页\编于星期三\20点ppm3.53.02.52.01.5Creppm3.53.02.52.01.5citChochocrecitppm3.53.02.52.01.5AtrophyorNecrosisBenignTissueCancer磁共振波谱分析

magneticresonancespectroscopy

无创地反映体内的代谢信息当前第47页\共有103页\编于星期三\20点

1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围肿瘤的恶性程度观察治疗后反应治疗反应的时间曲线治疗反应的机制提高诊断的特异性当前第48页\共有103页\编于星期三\20点正常前列腺的1H-MRS表现当前第49页\共有103页\编于星期三\20点当前第50页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌的MRS诊断标准癌区表现为Cit峰降低，(Cho+Cre)峰显著升高，(Cho+Cre)／Cit的均值为(1.94土1.43)；非癌区表现为cit峰高，(Cho+Cre)峰低，(Cho+Cre)／Cit的均值为(0.93土0.28)当前第51页\共有103页\编于星期三\20点Kurhanewicz标准Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上基础上升高2倍标准差，即＞0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标准差，即＞0.86肯定为癌。当前第52页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌的1H-MRS表现当前第53页\共有103页\编于星期三\20点当前第54页\共有103页\编于星期三\20点中央腺体Pca的1H-MRS表现当前第55页\共有103页\编于星期三\20点

放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高当前第56页\共有103页\编于星期三\20点治疗半月后PSA值16ug/L2.5ug/L当前第57页\共有103页\编于星期三\20点良性前列腺增生的1H-MRS表现

外周带中央腺体MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高当前第58页\共有103页\编于星期三\20点病例当前第59页\共有103页\编于星期三\20点当前第60页\共有103页\编于星期三\20点当前第61页\共有103页\编于星期三\20点当前第62页\共有103页\编于星期三\20点当前第63页\共有103页\编于星期三\20点当前第64页\共有103页\编于星期三\20点当前第65页\共有103页\编于星期三\20点当前第66页\共有103页\编于星期三\20点当前第67页\共有103页\编于星期三\20点当前第68页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌MR诊断的核心问题早期发现分期（MR最重要的临床应用）确定侵袭性当前第69页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌的分期分级分期和分级决定治疗方案和病人的预后A期B期C期D期B期以下可首选根治性前列腺切除术C期以上只适合非手术治疗当前第70页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌的分期当前第71页\共有103页\编于星期三\20点与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗当前第72页\共有103页\编于星期三\20点与前列腺癌分期有关的表现

突破包膜肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪当前第73页\共有103页\编于星期三\20点当前第74页\共有103页\编于星期三\20点与前列腺癌分期有关的表现

神经血管束侵犯

病灶突破包膜后发生神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好当前第75页\共有103页\编于星期三\20点右侧NVB受侵正常NVB当前第76页\共有103页\编于星期三\20点与前列腺癌分期有关的表现

精囊侵犯前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊基底部的侵犯效果好当前第77页\共有103页\编于星期三\20点正常精囊腺T2WIM/26Y当前第78页\共有103页\编于星期三\20点精囊腺受侵处T2WI高信号消失当前第79页\共有103页\编于星期三\20点与前列腺癌分期有关的表现

膀胱侵犯

前列腺与膀胱壁连接紧密局部膀胱壁破坏，肿块形成当前第80页\共有103页\编于星期三\20点正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱当前第81页\共有103页\编于星期三\20点与前列腺癌分期有关的表现

直肠侵犯

直肠前与前列腺之间有软组织肿块影发生机率较低直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯当前第82页\共有103页\编于星期三\20点当前第83页\共有103页\编于星期三\20点与前列腺癌分期有关的表现

淋巴结转移

多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好

DWI的应用当前第84页\共有103页\编于星期三\20点当前第85页\共有103页\编于星期三\20点与前列腺癌分期有关的表现

骨转移

特异性高

T1WI上在正常高信号的骨髓内出现不规则边缘清晰的低信号对应压脂T2WI上病变呈异常高信号当前第86页\共有103页\编于星期三\20点T1WIT2WI当前第87页\共有103页\编于星期三\20点A期

MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示Pca当前第88页\共有103页\编于星期三\20点B期前列腺可见不规则低信号影

前列腺包膜完整

当前第89页\共有103页\编于星期三\20点

C期前列腺包膜不完整

可见周围组织侵犯当前第90页\共有103页\编于星期三\20点D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移

和/或骨转移当前第91页\共有103页\编于星期三\20点中央腺体Pca的MRI平扫表现当前第92页\共有103页\编于星期三\20点前列腺癌鉴别诊断前列腺炎

(Prostatitis)良性前列腺增生

(BenignProstaticHyperplasia;BPH)发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤当前第93页\共有103页\编于星期三\20点前列腺炎50