创伤病人病情评估和紧急处理

创伤病人

病情评估和紧急处理

福永人民医院麻醉科吕波当前第1页\共有66页\编于星期三\0点据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人（14-44岁）死亡和伤残的首要原因，在总死亡的病例中占第三位。在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人创伤病人特点

一）病情紧急严重创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救二）病情严重严重损伤均伴失血和失液休克三）病情复杂严重创伤多为复合伤四）剧痛创伤后常伴有剧痛五）饱胃创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。当前第2页\共有66页\编于星期三\0点一、获取病史二、创伤患者气道管理三、创伤后大量失血患者的容量管理四、特殊部位创伤的管理注意事项当前第3页\共有66页\编于星期三\0点一、获取病史⑴询问事故经过⑵明确创伤方式(钝性伤/穿透伤）⑶了解简单病史(过敏/服药/医疗/手术)⑷掌握诊治流程（ABCDE）当前第4页\共有66页\编于星期三\0点优先的创伤治疗处理流程ABCDE气道(airway)呼吸(breathing)循环（circulation)功能障碍(disaBility)暴露(exposure)当前第5页\共有66页\编于星期三\0点优先的创伤治疗判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅，包括气管插管，与此同时注意保护颈椎。判断呼吸是否规则，是否存在直接威胁生命的胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液体复苏，同时监测包括在内的生化指标判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统功能身体暴露，去除衣物，控制环境因素，预防低体温，因为低体温显著增加并发症的发生率当前第6页\共有66页\编于星期三\0点二、创伤患者急诊手术气道管理假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，这样可减少插管时的颈部活动度。颈部不能使用牵引装置。当前第7页\共有66页\编于星期三\0点当前第8页\共有66页\编于星期三\0点气管插管

清醒环甲膜切开或气管造口术

适用于：严重颌面部、咽喉部、颈部损伤当前第9页\共有66页\编于星期三\0点需行紧急气管插管：气道梗阻通气不足严重低氧血症

GCS≤8心跳骤停严重失血性休克当前第10页\共有66页\编于星期三\0点创伤患者气道阻塞或通气不足原因①气道阻塞面部、下颌或颈部的直接损伤鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血胃内容物误吸或异物存留口咽通气道或气管内导管使用不当（误入食道）②通气不足继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量气管或支气管的直接损伤气胸或血胸胸壁损伤肺挫伤误吸颈椎损伤继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等当前第11页\共有66页\编于星期三\0点创伤患者困难气道处理流程建立气道失败

呼叫帮助

气囊面罩通气能否维持SpO2≥90%

环甲膜切开否则准备过程中可尝试LAM或Combi考虑：纤支镜、插管喉罩、光棒、声门上气道装置等

时间是否允许？是否成功？是否插入带气囊的气管内导管？

否则是是插管后的调整安排最后的气道处理

是否则处置不当——气道管理学第2版原著CARINA.HAGBERG.人民卫生出版社当前第12页\共有66页\编于星期三\0点当前第13页\共有66页\编于星期三\0点当前第14页\共有66页\编于星期三\0点三、创伤后大量失血患者

容量管理明确出血部位----早期阶段如考虑存在活动性出血，应主要关注以下五个部位，即胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以及体表开放性伤口。当前第15页\共有66页\编于星期三\0点单侧闭合性损伤和失血量损伤部位失血量（ml）单侧性血胸腹腔积血骨盆骨折一侧髌骨骨折一侧股骨骨折一侧胫骨骨折一侧肱骨骨折一侧尺桡骨骨折一根肋骨骨折30002000-50001500-2000500-1000800-1200350-500200-500300100-150当前第16页\共有66页\编于星期三\0点评估失血严重程度

——根据生命体征失血性休克的分级（美国外科协会）当前第17页\共有66页\编于星期三\0点临床表现分级ⅠⅡⅢⅣ失血量(ml)<750750~15001500~2000>2000失血容量(%)<15%15~30%30~40%>40%脉搏(次/分)略增>100>100>120>140血压(mmHg)正常或升高降低降低明显降低周围循环正常较差差严重障碍呼吸频率(次/分)14~2020~3030~40>35尿量(ml/h)>3020~305~15无尿中枢神经系统

轻度烦躁中度烦躁焦虑不安定向障碍嗜睡，神志不清输液补充(3:1原则)晶体晶体晶体或胶体晶体或胶体输血输血当前第18页\共有66页\编于星期三\0点

评估失血严重程度——根据HCT、Hb①轻度：血红蛋白低限～91克/升，症状轻微。②中度：血红蛋白90克/升～61克/升，体力劳动后心慌气短。③重度：血红蛋白60克/升～31克/升，休息时已感心慌气短。④极度：血红蛋白<30克/升当前第19页\共有66页\编于星期三\0点输血指征1血红蛋白>100g∕L的患者围手术期不需要输红细胞2血红蛋白<70g∕L，尤其是在急性失血时。3血红蛋白在70-100g∕L之间，是否输入红细胞取决于：①患者心肺功能代偿②有无代谢率增高③有无进行性出血当前第20页\共有66页\编于星期三\0点评估失血严重程度——根据Lac、BD

血乳酸正常值2.0mmol／L以下剩余碱正常值±3当前第21页\共有66页\编于星期三\0点GCS昏迷评分（Glasgowcomascale，GCS）睁眼（E）语言（V）运动（M）4自动睁眼5回答切题6能按吩咐动3呼唤睁眼4言语不妥5对刺痛能定2刺痛睁眼3答非所问4对刺痛能1不睁眼2只能发音3刺痛肢体屈曲1不能言语2刺痛肢体过伸

1不能运动（无反应）正常者为满分即15分；轻度：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分。积分<8者多显示脑损害严重，常定为昏迷，其预后不良。当前第22页\共有66页\编于星期三\0点创伤评分(TS)（traumascote，TS）（美国外科协会推荐)

呼吸(A)呼吸幅度(B)收缩压(C)毛细血管充盈(D)GCS总分(E)等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10～244正常1＞904正常214～155

25～353浅或困难

070～903迟缓111～13

4＞35250～692无08～

103＜101＜5015～7200003～41注：GCS总分为GlasgomrComaScale评分。

当前第23页\共有66页\编于星期三\0点依据呼吸、循环、中枢神经以及毛细血管充盈状况、意识状态等5项生理检测指标，应用数字分级方法来评价伤员的生理状态，创伤评分为5项积分相加，即A+B+C+D+E积分的总和，总分为1～16分。生理状态正常者为16分分值愈少，伤情愈严重1—3分：生理紊乱大，死亡率高达96%。4—13分：生理紊乱显著，失治易于死亡，而治疗可能存活，抢救价值很大。14—16分：生理紊乱小，存活率高达96%。当前第24页\共有66页\编于星期三\0点

做好大量输血的准备工作—建立静脉通路

至少建立两条大孔径静脉通路外周静脉颈内锁骨下或股静脉大隐或肘前静脉剖开骨内滴注（小儿）腹部创伤和大静脉破裂可能者——应在膈以上建立疑有上腔静脉梗阻或破裂者——应在膈以下建立1nonono当前第25页\共有66页\编于星期三\0点

做好大量输血的准备工作——保温提高室内温度覆盖加温湿化器液体提前预热快速输液加温器温毯当前第26页\共有66页\编于星期三\0点早期液体复苏的目标维持收缩压于80-100mmHg之间维持血细胞比容于25%-30%之间维持凝血时间和部分凝血活酶时间在正常范围维持血小板计数>5万维持血浆钙离子在正常范围维持中心温度>35℃维持中心脉搏血氧饱和度防止血清乳酸增加、BD负值增加防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需处理）当前第27页\共有66页\编于星期三\0点限制性输液策略早期：患者仍存在活动性出血，大量的实验室资料表明，限制性使用液体对活动性出血的动物有益。早期复苏期间积极补液的风险升高血压—出血增多；降低了红细胞比容—对氧运输不利；降低凝血因子浓度—对自身止血不利；增加了输液量—加重组织细胞水肿；电解质平衡紊乱；直接免疫抑制；过早的再灌注当前第28页\共有66页\编于星期三\0点限制性输液的研究1994年由backill和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干创伤患者随机分配到两个治疗组：即标准常规治疗组（在院前救治期间输入2L晶体液）和延迟复苏组（到达手术室前不输液）。该项条件控制严格的研究为期37个月，最终选入598例患者，从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为30分钟，至到达手术室的平均时间为50分钟。限制输液组在此期间平均输入液体约为800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入的晶体液2500ml和血液130ml。尽管在整个研究期间存在一些差别，但两组患者到达手术室时的血压相似。作者因此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。延迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组（70%对62%，P=0.04）.洛杉矶医学中心1996年公布的一项关于创伤入院的回顾性报告支持上述结果。当前第29页\共有66页\编于星期三\0点复苏液体的选择⑴等渗晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质注射液平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血1ml可输入3ml平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后30~60min80%流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%或更高。

⑵高渗盐水（HS）7.5%的盐水HS可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丢失，具有强力提高血管内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。

当前第30页\共有66页\编于星期三\0点⑶人工胶体胶体液通常按失血量等量输注，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。当前第31页\共有66页\编于星期三\0点明胶分子量几万到十几万半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。一般为琥珀酰明胶分子量4万道尔顿当前第32页\共有66页\编于星期三\0点右旋糖酐右旋糖酐70分子量约7万，右旋糖酐40分子量约4万第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能引起过敏反应等，临床应用受到很大的限制。临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐1~1.5g/kg。当前第33页\共有66页\编于星期三\0点羟乙基淀粉分子量在10kd到2000kd之间临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制，一般不超过33ml／kg目前通常使用：羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液，分子量大约为160kd。当前第34页\共有66页\编于星期三\0点⑷血液制品①全血

②浓缩红细胞（红细胞悬液)③血浆---出血性休克复苏，凝血功能障碍是使用适应症，出血达容量40%以上要考虑使用，使用量一般10-15ml／kg；出血达到血容量的100%，应和红细胞1：1的输入。④冷沉淀包含：因子Ⅷ、VWF(血管假性血友病因子、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ、纤维连接蛋白，使用适应症：1纤维蛋白原浓度<0.8-1g／L，一个单位冷沉淀约含250ml纤维蛋白原。⑤浓缩血小板浓度低于50*109／L考虑输血小板。⑥白蛋白分子量在几万到几十万之间当前第35页\共有66页\编于星期三\0点后期复苏的目标维持收缩压>100mmHg维持血细胞比容在输血阈值以上使凝血功能恢复正常保持电解质平衡维持正常体温恢复正常尿量通过无创或者有创措施是心排量达到最大纠正全身性酸中毒确保乳酸水平降至正常范围当前第36页\共有66页\编于星期三\0点四、特殊部位创伤的管理注意事项当前第37页\共有66页\编于星期三\0点颅脑损伤LevelIEvidence:ICP正常时避免长期持续PaCO2<25mmHg糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICPLevelIIEvidence:避免并纠正早期SBP<90mmHg，防治脑继发性损伤避免并纠正SpO2<90%或PaO2<60mmHg重型颅脑损伤病人最初24h，避免PaCO2≤35mmHg甘露醇0.25~1g/kg可有效控制ICP↑大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJournalofNeurotrauma24(S),May2007当前第38页\共有66页\编于星期三\0点颅脑损伤

颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管快速诱导插管时避免ICP升高：利多卡因1.5mg/kg避免应用氯胺酮scoline不是禁忌？Notes&Tips:当前第39页\共有66页\编于星期三\0点脊髓损伤搬动患者和气管插管时注意保护脊椎插管时颈托，在并不能确保颈椎制动急性高位损伤：可发生脊髓休克伤及C3-C5：可致呼吸暂停伤及T1-T4：可致心动过缓Scoline：伤后<48h安全，>48h可致致命性高钾血症Notes&Tips:当前第40页\共有66页\编于星期三\0点颌面部创伤上颌骨骨折：常合并颅内出血，脑挫裂伤，颈椎损伤相对禁止经鼻插管和放置鼻胃管下颌骨骨折：下颌运动受限，舌下血肿，舌后坠，牙齿松动/脱落如鼻未严重受损，建议清醒经鼻插管严重时需行环甲膜切开或气管造口术当前第41页\共有66页\编于星期三\0点颈部创伤

气道损伤食管损伤颈椎损伤大血管损伤可伴随胸部损伤梗阻/皮下气肿/咯血/低氧常需在纤支镜引导下插管血肿→压迫气道需在下肢建立静脉通路皮下气肿→压迫气道3区2区1区当前第42页\共有66页\编于星期三\0点胸部创伤——肋骨骨折

第1肋：可伴臂丛、主动脉损伤

7~10肋:常伴肝、脾破裂

连枷胸：多伴肺挫伤、血/气胸Notes&Tips:当前第43页\共有66页\编于星期三\0点胸部创伤——气胸、血胸Notes&Tips：

避免在创伤侧建立中心V(尤锁骨下)通路先行胸腔闭式引流再行全麻诱导血胸先行液体复苏再行闭式引流气胸避免应用笑气气胸血胸呼吸音减弱/消失，低氧，气管向建侧移位，循环障碍皮下气肿，叩诊过清音叩诊浊音，<1500ml易被忽视当前第44页\共有66页\编于星期三\0点胸部创伤——心脏损伤心肌挫伤：

ECG示心律失常、ST-T改变，心肌酶升高可按心肌缺血处理可能需要正性肌力药

心包填塞:

颈静脉怒张、低血压、心音低钝、奇脉避免体位剧烈变动诱导可用氯胺酮当前第45页\共有66页\编于星期三\0点胸部创伤——主动脉损伤严重突然减速受力伤均应疑有发生多见于主动脉峡部常合并第1肋骨骨折Xray可见纵隔增宽，主A球影不清β受体阻滞剂→SBP80~100mmHgNotes&Tips:当前第46页\共有66页\编于星期三\0点腹部创伤严重突然减速受力伤均应疑有发生体征：Xray示膈下游离气体、鼻胃管出血、血尿、直肠出血开腹前尽可能