凝血结果出不来怎么办

凝血结果出不来时怎么办？彭经纶2016-3-23当前第1页\共有33页\编于星期三\20点患者，女性，37岁，因“停经40周，见红1天，下腹阵痛5小时”入院。该患者孕期定期产检无特殊，入院后即抽血拟完成血常规及凝血功能检查，考虑足月孕头位活胎临产，有阴道分娩条件，故继续观察。在此期间，检验科回报该患者血标本为严重脂血，故凝血功能无法测出，需要再次采血检测。当前第2页\共有33页\编于星期三\20点凝血试验影响因素有哪些？怎么判断是否有凝血因子缺乏？当前第3页\共有33页\编于星期三\20点凝血功能血液凝固：凝血因子相续被激活最终导致血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程凝血三部曲凝血活酶生成（内外途径）凝血酶生成纤维蛋白生成当前第4页\共有33页\编于星期三\20点当前第5页\共有33页\编于星期三\20点凝血四项活化部分凝血活酶时间（APTT）（内源性）血浆凝血酶原时间（PT）（外源性）凝血酶时间（TT）（共同途径）纤维蛋白原（Fbg）（凝血因子I）当前第6页\共有33页\编于星期三\20点1活化部分凝血活酶时间（APTT）（内源性）

反映内源性凝血系统参考值24-35S，延长10S以上为异常当前第7页\共有33页\编于星期三\20点APTT延长（1）因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少。见于血友病甲、乙、因子Ⅺ缺乏症，还见于血管性血友病。（2）先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ减少及纤维蛋白原缺乏。（3）获得性多种凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶症、严重的肝病、和VK缺乏等。（4）

抗凝治疗。当前第8页\共有33页\编于星期三\20点APTT缩短高凝状态，如DIC的高凝期血栓性疾病（心肌梗死等）当前第9页\共有33页\编于星期三\20点血浆凝血酶原时间（PT）反映外源性凝血途径参考值10-14S，延长3S以上为异常凝血酶原时间比值（PTR）受检样本的PT时间/正常人的PT时间参考值1.0+-0.05国际标准化比值（INR）INR=PTR(ISI),ISI：国际灵敏度指数当前第10页\共有33页\编于星期三\20点

PT延长：先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原缺乏。获得性多种凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶症、严重的肝病、和VK缺乏等。口服抗凝药的监控：控制凝血酶原比值或INR值在2-3为抗凝治疗的合适范围。

PT缩短：高凝状态当前第11页\共有33页\编于星期三\20点凝血酶时间（TT）反映共同途径（样本中加入标准凝血酶，测定出现纤维蛋白丝的时间）参考值：14-21S,延长3S有意义当前第12页\共有33页\编于星期三\20点延长提示：低纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症肝素血症、SLE、肝脏疾病等当前第13页\共有33页\编于星期三\20点纤维蛋白原（Fbg）凝血因子I，凝血过程主要蛋白质参考值：2-4g/L增高：应激、妊娠晚期、急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤等减少：DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化等当前第14页\共有33页\编于星期三\20点APTT↑PT—内源途径因子缺陷：血友病A、B，XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTTPT↑—外源途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症，维生素K缺乏APTT↑PT↑—共同途径因子缺乏（FX、V、II、I）：DIC、肝病抗凝剂治疗当前第15页\共有33页\编于星期三\20点纠正试验1：1IX因子缺乏，血友病B型当前第16页\共有33页\编于星期三\20点APTT延长纠正试验进行纠正试验之前①需要排除由于标本采集不当导致APTT延长的情况②若TT延长，需要排除肝素对测量结果的干扰当前第17页\共有33页\编于星期三\20点APTT延长纠正试验的检测方法将正常混合血浆（20份结果正常的标本）与待测标本血浆1:1混合，在混合后立即在37℃下孵育1小时，再次测定APTT，观察混合血浆的检测结果是否被纠正到APTT正常对照值附近。当前第18页\共有33页\编于星期三\20点1.APTT延长，即时的纠正试验能够纠正到正常对照值附近提示凝血因子的缺乏或活性减低，单纯APTT延长提示内源性因子缺乏或活性减低，若PT同时延长，还需要考虑外源性凝血因子和共同通路因子的问题，可以结合临床针对患者进行凝血因子活性检测。当前第19页\共有33页\编于星期三\20点2.APTT延长，即时的纠正试验不能够纠正到正常对照值附近提示标本血浆中可能存在抗凝物，包括狼疮抗凝物、Ⅷ因子抑制物、IX因子抑制物等，其中以狼疮抗凝物（LA）最为常见，可以与临床沟通后选择进行狼疮抗凝物或者Ⅷ因子抗体、IX因子抗体等因子抗体的相关检测。当前第20页\共有33页\编于星期三\20点凝血试验影响因素标本的采集标本的制作、运输和储存试剂和仪器药物当前第21页\共有33页\编于星期三\20点误差标本主要为采血量比例不足、与抗凝剂混匀不当及混有肝素当前第22页\共有33页\编于星期三\20点PT、APTT缩短，TT延长当前第23页\共有33页\编于星期三\20点肝素浓度：A组12.5U/mlB组62.5U/mlC组125.0U/ml随着肝素浓度增加，肝素对检测结果的影响越明显。当前第24页\共有33页\编于星期三\20点标本的影响PTAPTTTTFbg凝块↑↑↑↓溶血↓↓↑−血量与抗凝剂比例减少↑↑↑↓血量与抗凝剂比例增多↓↓↓↑混入组织液↓↓−−检测时间过长（>2h）↑↑↓−肝素↑↑↑↓脂血当前第25页\共有33页\编于星期三\20点试剂和仪器试剂仪器配套试剂的溶解去离子水复溶或配套，不能剧烈震荡抗凝剂应使用109mmol/L(3.2%)的柠檬酸钠抗凝剂,它能有效地阻止因子Ⅴ和因子Ⅷ的活化,严格按照1：9抗凝。当红细胞比容(HCT)>55%或<25%时,应按如下公式重新核算抗凝剂的用量：

抗凝剂量(ml)=0.00185X全血量(ml)X[100-Hct(%)]

抗凝剂用量过多或过少时,可使凝血酶原时间(PT)、APTT结果延长或缩短。当前第26页\共有33页\编于星期三\20点当前第27页\共有33页\编于星期三\20点当前第28页\共有33页\编于星期三\20点当前第29页\共有33页\编于星期三\20点当前第30页\共有33页\编于星期三\