住院病案首及死亡填写演示文稿

住院病案首及死亡填写演示文稿当前第1页\共有85页\编于星期三\19点内容病历借阅制度复印病历须知病历单页填写要求死亡证明书填写要求当前第2页\共有85页\编于星期三\19点住院病历借阅制度病案仅为为病人治疗的医生、护士借阅，其他人员不得借出病案。实习生代替带教老师借阅病案，需提供带教老师书写的借条，才能借阅。原则上借出病历3日内归档。当前第3页\共有85页\编于星期三\19点复印病历须知需提供病人有效证件（身份证、驾驶证、军人证、户口本），出院结账单。复印按5角钱一张缴费。病人出院7天病历归档后方可复印。若病人属于外地医保，需在出院当天复印资料的，请住院医生将病历首页、出、入院记录、手术记录、相关检查及长、临医嘱单交病案室为病人复印后，再拿回科室，完善后交病案室归档。当前第4页\共有85页\编于星期三\19点病历首页填写当前第5页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（一）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。当前第6页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（二）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。当前第7页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（三）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（四）出生地：指患者出生时所在地点。（五）籍贯：指患者祖居地或原籍。当前第8页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（七）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：.国家公务员、.专业技术人员、.职员、.企业管理人员、.工人、.农民、.学生、.现役军人、自由职业者、.个体经营者、.无业人员、.退（离）休人员、.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。当前第9页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（八）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（九）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十一）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。当前第10页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（十二）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十三）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。当前第11页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。当前第12页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（十五）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名主症：指患者所患主病的主要症候。当前第13页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。当前第14页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写我院存在的问题1.主要诊断错误：多种疾病同时存在时，应选择对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，医生常错误地将“冠心病”填为主要诊断把主要治疗“急性心肌梗死”列为次要诊断。2医生书写诊断不完整，不规范，滥用简写、缩写而忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因的描述。如：新生儿感染、消化道肿瘤、COPO、TIA等模糊诊断。3诊断不明确，外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；例如：当有多个部位的骨折时，以多发性骨折为主要诊断、具体部位的骨折分别填写为其他诊断例如：患者顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累积身体多部位的复合骨折T02.8其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。当前第15页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写4.选择主要诊断应正确。多发性（复合性）损伤，应选择危及生命的最重要器官和脏器损伤为主要诊断。例如：肩部挫伤，上肩开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断应为桡动脉断裂S55.102，其他诊断为上臂开放性伤口、肩挫伤。5.将一个诊断书写成两个：当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，应选择合并编码为主要诊断。例如：某患者室间隔缺省十年，入院作室间隔缺省封堵术。主要诊断：错误的主要诊断为先天性心脏病，次要诊断：室间隔缺损，正确的诊断应为：先天性室间隔缺损6.后遗症的诊断选择不正确。如：某患者因陈旧性脑梗死而致左侧偏瘫，为偏瘫而入院错误诊断为主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。正确的诊断应为：主要诊断：偏瘫，其他诊断：脑血管后遗症。7.对已治病和未治病主次不分。例如：某患者在本院有肠癌根治术史，因腹痛、腹胀3天伴呕吐，腹泻再次入院。主要诊断为：肠癌术后，其他诊断：急性胃肠炎。正确的主要诊断应为：急性胃肠炎，次要诊断为肠癌术后当前第16页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写8.产科主要诊断选择不正确：例如：某患者孕40周，宫口扩张2厘米，继发宫缩无力，胎儿宫内迫。正确的诊断应为：主要诊断：胎儿宫内窘迫，其他诊断：继发性宫缩无力；脐带绕颈。9.手术后再次就诊其诊断不正确。例1：某患者髌骨工作术后取出内固定装置，主要诊断为：髌骨骨折术后；正确的诊断为：骨折后取出内固定装置。例2：某患者肺癌第三次入院作化疗，主要诊断为“肺癌术后”正确的主要诊断为：肺癌术后化疗。肿瘤患者如果是首次就诊，应选择原发肿瘤或继发肿瘤为主要诊断，如果再次住院的维持肿瘤，选择化疗或放疗的情况可根据“影响健康状态和与保健机构接触的因素”等情况以及就诊的“目的”“原因”等作为主要疾病诊断。当前第17页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（十六）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。当前第18页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（十七）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。当前第19页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（十八）抢救次数、成功次数、抢救方法及住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况的填写：医嘱告病危者必须填写抢救次数、成功次数、抢救方法及住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况。医嘱告病重者必须写住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况。当前第20页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（十九）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。当前第21页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（二十）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。当前第22页\共有85页\编于星期三\19点切口分组切口等级/愈合类别

内涵0类分组有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类分组Ⅰ/甲有菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙有菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙有菌切口/切口化脓Ⅰ/其他有菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类分组Ⅱ甲污染切口/切口愈合良好Ⅱ乙污染切口/切口愈合欠佳Ⅱ丙污染切口/切口化脓Ⅱ其他污染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类分组Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定

切口愈合等级，按以下要求填写：当前第23页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。当前第24页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（二十一）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（二十二）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。当前第25页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写（二十三）死亡根本原因的填写：引起死亡最根本的愿意可以是疾病也可以是损伤、中毒、意外。死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。（二十四）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。当前第26页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写我省添加的项目：（1）病例分型：ABCD（2）实施重症监护:是、否（3）监护时间：天、小时（4）单病种管理：是、否当前第27页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写我省添加的项目：（5）实施临床路径管理：1完成、2未进入、3变异退出（6）实施DRGs管理：1无、2按病种、3按费用、4两者都有当前第28页\共有85页\编于星期三\19点二、项目填写我省添加的项目：（7）抗生素使用：1使用2未使用（8）细菌培养标本：1是2否（9）法定传染病：否1甲类2乙类、3丙类（10）使用中医护理技术：1使用2未使用（11）新生儿评估：产科填当前第29页\共有85页\编于星期三\19点单病种质量管理：是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标，用数据来进行质量管理评价，可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较。这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制，可以评价医师的行为是否合理、质量是否符合规范，是反映医院在医疗质量管理整体能力与层次的一个途径，也是医院评审中评价医疗质量的一项重要手段。当前第30页\共有85页\编于星期三\19点临床路径管理：是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。当前第31页\共有85页\编于星期三\19点DRGs：是目前各国医疗改革的重点。是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统。将疾病性质、医疗费用、住院天数相同相似患者分在同一类别中，并据此进行医疗付费和管理。采用此系统，ICD编码是患者分组的依据，每一组别的费用是有限制的，医院不管提供了多少服务。也不能多收费。当前第32页\共有85页\编于星期三\19点疾病与死亡报告制度当前第33页\共有85页\编于星期三\19点死亡统计的意义死亡医学证明的用途死亡医学证明的填写范围当前第34页\共有85页\编于星期三\19点死亡统计的意义2004年4月开始在我国启动了医疗机构死亡病例网络直报系统，现在以普及到社区每一个死亡信息的直报。目的：及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，同时了解全国死因构成，发现其动态趋势，为制定卫生工作政策和规划提供依据。并通过持续、系统地收集目标人群死亡资料，进行综合分析，研究死亡水平、死亡原因及变化趋势和规律。当前第35页\共有85页\编于星期三\19点居民死亡医学证明（推断）书

______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)

行政区划代码□□□□□□

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名

性别1男，0未知的性别

2女，9未说明的性别民族

国家或

地区

有效身份

证件类别1身份证,2户口簿,3护照

4军官证,5驾驶证

6港澳通行证,7台湾通行证

9其他法定有效证件证件

号码

年龄

婚姻

状况1未婚,2已婚,3丧偶

4离婚,9未说明出生

日期

年月日文化

程度1研究生,2大学,3大专

4中专,5技校,6高中

7初中及以下个人

身份11公务员,13专业技术人员,17职员

21企业管理者,24工人,27农民,31学生

37现役军人,51自由职业者,54个体经营者

70无业人员,80离退休人员,90其他死亡

日期

年月日

时分死亡

地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中

4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期

或妊娠终止后42天内1是，2否生前

工作单位

户籍

地址

常住

地址

可联系的

家属姓名

联系

电话

家属住址

或工作单位

致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因

(b)引起(a)的疾病或情况

(c)引起(b)的疾病或情况

(d)引起(c)的疾病或情况

II.其他疾病诊断（促进死亡，但与

导致死亡无关的其他重要情况）

生前主要疾病

最高诊断单位1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,

4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病

最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化

5临床,6死后推断,9不详医师签名

医疗卫生

机构盖章

填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：

死亡调查记录死者生前病史及症状体症：

以上情况属实，被调查者签字：

当前第36页\共有85页\编于星期三\19点居民死亡医学证明（推断）书

行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

二

联

公

安

部门

保

存死者

姓名

性别

民族

国家或

地区

年龄

身份证件

类别

证件

号码

常住

地址

出生

日期

年月日死亡

日期

年月日死亡

地点

死亡

原因

家属

姓名

联系

电话

家属住址

或单位

医师

签名

民警

签名

医疗卫生机构盖章

年月日

派出所意见(盖章)

年月日

注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。-------------------------------------------------------------------------------

居民死亡医学证明（推断）书

行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

三

联

死

者

家

属

保

存死者

姓名

性别

民族

国家或

地区

年龄

身份证件

类别

证件

号码

常住

地址

出生

日期

年月日死亡

日期

年月日死亡

地点

死亡

原因

家属

姓名

联系

电话

家属住址

或单位

医师

签名

民警

签名

医疗卫生机构盖章

年月日

派出所意见(盖章)

年月日

注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。-------------------------------------------------------------------------------

居民死亡殡葬证

行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

四

联

殡

葬

管

理

部

门

保

存死者

姓名

性别

民族

国家或

地区

年龄

身份证件

类别

证件

号码

常住

地址

出生

日期

年月日死亡

日期

年月日死亡

地点

死亡

原因

家属

姓名

联系

电话

家属住址

或单位

医师

签名

民警

签名

医疗卫生机构盖章

年月日

派出所意见(盖章)

年月日

注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。当前第37页\共有85页\编于星期三\19点死亡医学证明书填写的基本要求不能漏项或缺项黑色或蓝色钢笔填写，字迹清楚。填写医学专业疾病名称，用中文书写。不得用英文或英文缩写。不得涂改，医生签名加盖科室公章。死因不明，必须当时填写调查记录，包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据及相关慢性病史的一系列情况。对死因有怀疑的，可以向警务部门反映协助调查。当前第38页\共有85页\编于星期三\19点死亡医学证明书基础项目填写要求户口所在地生前常住地址姓名、年龄、性别、民族、职业、工种身份证号、婚姻、文化程度、生前工作单位出生年月、年龄、死亡地点联系人姓名、住址、单位、电话号码以上必填，患者死亡后三日内完成填写、直报当前第39页\共有85页\编于星期三\19点死亡医学证明书基础项目填写要求身份证号码：18位数职业、工种：（13种）公务员、专业技术人员、职员、企业管理者、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、离退休人员、无业人员、其他。当前第40页\共有85页\编于星期三\19点死亡医学证明书特殊项目填写要求包括：致死的主要疾病诊断死者最高诊断单位最高诊断依据当前第41页\共有85页\编于星期三\19点致死的主要疾病诊断

例：1心源性休克（21小时）—急性心肌梗塞（7天）—高血压（8年）2上消化道出血休克（2天）—肝、胰转移癌（14个月）—直肠癌（2年）3脑梗死（2年）—高血压（4年）4多发性脑转移癌（3个月）—多发骨转移（5个月）—左下肺高中分化鳞癌（11个月）5癫痫持续状态（3天）—先天性脑发育不良（25年）当前第42页\共有85页\编于星期三\19点致死的主要疾病诊断

例：1心源性休克（21小时）—急性心肌梗塞（7天）—高血压（8年）2上消化道出血休克（2天）—肝、胰转移癌（14个月）—直肠癌（2年）3脑梗死（2年）—高血压（4年）4多发性脑转移癌（3个月）—多发骨转移（5个月）—左下肺高中分化鳞癌（11个月）5癫痫持续状态（3天）—先天性脑发育不良（25年）当前第43页\共有85页\编于星期三\19点致死的主要疾病诊断

例：6感染性休克（5小时）—新生儿感染性腹泻（3天）7重度颅脑损伤（？）—高楼意外坠落（家属XX提供）8创伤性内脏广泛出血（？）—驾驶小汽车与卡车相撞（随行人XX提供）当前第44页\共有85页\编于星期三\19点根本死因的确定

9脑出血（7天）—高血压（2个月）—慢性肾盂肾炎（13）—前列腺腺腺瘤（16个月）当前第45页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求传染病及寄生虫应填写疾病的性质（急、慢性）、何种病原体、传播方式、侵害部位；（1）肠道传染病：（2）腹泻及胃肠炎：（3）结核病：（4）破伤风：（5）败血症：（6）病毒性肝炎：（7）传染病死亡应与防疫报告（传染卡）核对。当前第46页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求肿瘤应填写肿瘤的部位、动态、组织形态学分型如果是继发性恶性肿瘤致死，则必须填明“继发性”，并同时报告原发部位。避免“转移性”或“癌转移性”的描述。肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位，如：十二指肠、盲肠、升结肠、直肠。肝恶性肿瘤：要区分肝内、肝外胆管恶性肿瘤。当前第47页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求肿瘤骨恶性肿瘤：除骨内性或牙源性外，其他均应认为是从原发部位转移而来，应明确报告是原发性还是继发性。子宫性肿瘤：要区分子宫颈、子宫体恶性肿瘤。脑瘤：应明确报告“恶性、良性”或组织形态学的情况。当前第48页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求肿瘤白血病：要根据白血病细胞的成熟程度和自然病程填写急性、慢性等情况，而且还要填写形态学情况，如：急性早幼粒细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病。当前第49页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求内分泌、营养和代谢病应填写I型、II型糖尿病、营养不良相关性糖尿病、妊娠、分娩和产褥期糖尿病、新生儿糖尿病。如果有并发症，要尽量填写，例如：糖尿病：糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病。营养不良：分清原发性或继发性，以及生理性因素、疾病、药物或职业因素等造成的原因。当前第50页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求精神和行为障碍疾病（1）精神病人的自杀或意外死亡：（2）痴呆：（3）大量饮酒后的死亡：意外的酒精中毒。当前第51页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求神经系统疾病脑炎：链球菌性、结核性、其他疾病（系统性红斑狼疮）疾病引起的脑炎。当前第52页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求循环系统疾病应尽量填写疾病的病因、性质、部位等。心脏病：应详细报告不同性质、类型及病因，瓣膜病变要注明瓣膜名称，以及是否是风湿或其他病因造成。对急性心梗要注明部位，对肺心病要区别是由急性肺动脉高压或慢性呼吸系统疾病所引起的。

当前第53页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求循环系统疾病应尽量填写疾病的病因、性质、部位等。脑血管病：应尽量报告准确的疾病诊断，如：脑干的脑内出血、脑梗死，如果死者是脑血管病后后遗症造成偏瘫，长期卧床，最后死亡于感染，可以按疾病发生的时间顺序全部报告。

当前第54页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求呼吸系统应尽量填写疾病的性质、部位、病原体以及其他致病原因。肺炎：应尽量填写病原体。并根据发病年龄区分新生儿要写清感染性还是吸入性，老年人要写清是感染性还是坠积性。慢性支气管炎：当前第55页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求呼吸系统应尽量填写疾病的性质、部位、病原体以及其他致病原因。慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：要区分慢性支气管炎哮喘（阻塞性）和哮喘性支气管炎，因慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病、肺性脑病而死亡的，按疾病发生的时间顺序填写。当前第56页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求消化系统应报告疾病的性质、部位以及并发症等。（1）溃疡病：（2）慢性肝病和肝硬化：应填写病因、酒精性、药物性、病毒性引起的肝硬化，血吸虫性肝病，原因不明的需要说明。当前第57页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求孕产妇情况是指处在妊娠期和妊娠终止后42天之内的妇女，由于直接或间接产科原因造成的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。(1)直接：产后出血、梗阻性分娩（胎位、母体骨盆）(2)间接：由于妊娠分娩期间其他系统疾病（糖尿病、先天性心脏病、心脑血管病，病毒性肝炎）造成死亡，(3)不包括产后破伤风、产褥期精神病、损伤中毒。（4）孕产妇死亡需与辖区内相关部门联系，共同确认。当前第58页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求起源于围生期的某些情况应先列出新生儿严重的疾病、畸形、出生窒息等。则可以列出新生儿一般的疾病、畸形、早产等。当前第59页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求先天性异常当前第60页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求诊断不明应尽量询问家属及相关人员。当前第61页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求损伤中毒不仅要报告损伤中毒的临床表现，而且还要报告引起损伤中毒的外部原因。临床表现：性质（骨折、脏器损伤、烧伤、中毒和毒性效应）部位（颅内、胸部、腹部、四肢、全身等）程度（轻、中、重）中毒的物质、种类。外部原因：意外事故、故意自害、加害、意图不明的事件，要正确填写发生的场所（学校、工厂、公路、家）当前第62页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求损伤中毒外部原因：意外事故、故意自害、加害、意图不明的事件，要正确填写发生的场所（学校、工厂、公路、家）（1）运动事故：具体运输工具（机动、非机动车、火车、船舶、飞行器等）、发生地点（公路上、公路以外的任何地方）、死者身份（行人、司机、乘客、骑脚踏车人员）、造成事故的方式（坠落、相撞、沉船等）。当前第63页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求损伤中毒（2）意外窒息：（3）意外中毒：要区分正确用药后的有害效应、意外的过量用药、给错药或服错药而引起的中毒，并写明中毒的物质种类。当前第64页\共有85页\编于星期三\19点分系统的填写要求损伤中毒（4）意外跌倒：是指没有疾病理由而发生的意外跌倒、滑倒、以及从高处坠落。如为跌倒致长期卧床的情况，应填写。（5）自杀：要填写自杀的形式（上吊、投河、跳楼、服毒）还需填写自杀的原因（家庭矛盾、身患重病、恋爱等）身患重病应将疾病名称一并填写。当前第65页\共有85页\编于星期三\19点测试题一填空（每空4分，共24分）1.根本死因ICD-10编码采用（）位数编码2.【死亡医学证明书】如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者（）（）（）（），以及相关慢性病病史的一系列情况。例如：死者90岁，根本死因填写衰老调查记录填写：3.住院病历所开具的【死亡医学证明书】第一联必须黏贴在（）中，保存期限同（）。4.死者患糖尿病10年，心梗2年，小脑萎缩2年，应如何填写I(a)＿＿、（b）＿＿、（c）＿＿、II＿＿5.行人走在路上被摩托车撞颅骨损伤死亡，应如何填写I(a)＿＿、（b）＿＿、（c）＿＿、II＿＿6.死者生前最后诊断肾衰，调查记录如何询问——————————————————————————————————————————————当前第66页\共有85页\编于星期三\19点二、判断并改错（每题6分，共30分）1.I（a）坠积性肺炎1月、脑出血2年，根本死因肺炎（）2.死者男47岁，【死亡医学证明书】填写致死的主要疾病填写1.I（a）尿毒症，（b）糖尿病。根本死因是尿毒症（）3.死者男41岁，【死亡医学证明书】填写致死的主要疾病填写1.I（a）肝硬化。记录中显示患慢性乙型肝炎多年（）4.某患者因急病送到医院时已死亡，诊治医生不应给出具【死亡医学证明书】（）