妇产科课件病理妊娠

流产概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。按时间分类:早期流产<12周晚期流产12—27周按意愿分类:人工流产自然流产当前第1页\共有24页\编于星期三\3点一、病因（一）胚胎（或胎儿）因素（二）母体因素（三）外界因素（四）免疫因素1．胚胎发育异常早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。2．胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，导致流产。1．急性传染病，病原体或毒素造成胎儿死亡，高热引起宫缩导致流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交。有毒物质（镉、铅、有机汞、ddt）及放射性物质可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。

配偶的组织相容性抗原导致母儿双方免疫不适应，母儿血型不合等;母体排斥胎儿以致发生流产。

当前第2页\共有24页\编于星期三\3点临床类型（按自然流产发展的不同阶段）先兆流产threatenedabortion难免流产inevitableabortion不全流产incompleteabortion完全流产completeabortion稽留流产missedabortion习惯性流产habitualabortion流产感染septicabortion当前第3页\共有24页\编于星期三\3点一、先兆流产少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用药，心理治疗继续妊娠难免流产要点：处置结局可用危害小的镇静药物；黄体酮适用于黄体不全的患者。甲状腺机能低下患者每日口服甲状腺素。当前第4页\共有24页\编于星期三\3点二、难免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。

诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。

完全流产不全流产要点：处置结局当前第5页\共有24页\编于星期三\3点三、不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。

查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。要点：处置：当前第6页\共有24页\编于星期三\3点四、完全流产妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。处置：休息要点：当前第7页\共有24页\编于星期三\3点当前第8页\共有24页\编于星期三\3点五、稽留流产（过期流产）指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。未闻及胎心。

胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功能障碍—DIC刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。）要点：并发症：处置：当前第9页\共有24页\编于星期三\3点六、习惯性流产要点：连续自然流产三次或以上。早期流产—黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷

、甲低等。晚期流产—宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。病因：当前第10页\共有24页\编于星期三\3点孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，子宫颈机能不全——孕前行宫颈内口修补术或于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术产前早期入院待产。处置：六、习惯性流产当前第11页\共有24页\编于星期三\3点七、流产感染不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫。

要点：处置：当前第12页\共有24页\编于星期三\3点先兆流产稽留流产难免流产不全流产完全流产流产感染习惯性流产胎儿死亡胎儿存活继续妊娠≥3次易发停止继续当前第13页\共有24页\编于星期三\3点异位妊娠习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。

当前第14页\共有24页\编于星期三\3点当前第15页\共有24页\编于星期三\3点致病因素1.输卵管异常----慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后（管腔狭窄、通畅不良）2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症什么样的人易患宫外孕？当前第16页\共有24页\编于星期三\3点输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产

输卵管妊娠破裂

输卵管妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕腹腔大出血存活死亡缓慢快速当前第17页\共有24页\编于星期三\3点如何早期发现宫外孕？宫外孕的诊断当前第18页\共有24页\编于星期三\3点输卵管妊娠的症状停经史（6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。腹痛

主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血。晕厥与休克

由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块

血肿较久，与周围组织器官粘连形成。当前第19页\共有24页\编于星期三\3点输卵管妊娠的体征一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。盆腔检查：子宫稍大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。当前第20页\共有24页\编于星期三\3点辅助检查妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿ß—HCG可转为阴性。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。当前第21页\共有24页\编于星期三\3点四、鉴别诊断

1.流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，β-HCG（-）3.黄体破裂：β-HCG（-）4.卵巢肿瘤蒂扭转：有肿