2018年1月内三科护理查房

年1月份护理业务查房查房时间：2018年01月19日14：30时查房地点：内三科办公室查房项目：《后循环缺血的观察及护理》主持人：张惠芳参加人员：护理部、全院护士长、内三科全体护士一、查房目的：1、后循环缺血是神经系统常见病，发病率高，其特点是反复发作，近年来随着人们生活水平提高有逐年上升趋势，并趋于年轻化，须引起重视，我们有责任做好后循环缺血的预防、治疗、健康宣教工作。2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科知识，以点带面，一个后循环缺血疾病代表一个神经系统的疾病，复习本系统的专科知识，提高本科室低年资护士的专科护理技能，提高科室的整体综合素质。3、通过这次查房了解患者及家属的意见和建议，进行整改，提高护理质量。4、学习、总结、交流后循环缺血疾病的病情观察重点和护理重点。二、查房内容：病例汇报:——责任护士黄艳妮1、一般资料:包括:姓名杨翠珍床号18床性别女年龄63岁职业农民婚姻情况已婚病历号191418家族史无既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。2、病情介绍：患者自诉今晨5点左右无明显诱因出现头晕、颜面麻木、恶心、呕吐，头晕呈持续性发作，伴视物旋转、视物模糊，闭眼及平卧位时可稍缓解，恶心、呕吐约5-6次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡渣样物质，无喷射性呕吐，自觉行走不稳，稍感头部闷胀痛，无头昏、耳鸣，无意识障碍、吞咽困难、饮食呛咳，无肢体活动障碍、四肢抽搐、口吐白沫、双眼凝视、大小便失禁，无晕厥、黑蒙等症状，为求进一步系统诊治，于2017年12月13日16:53来我院就诊。门诊以“后循环缺血”收住院。病程中患者精神、睡眠、饮食差，大小便正常，体重无明显变化。病程中患者精神、睡眠、饮食差，大便正常，小便次数明显减少，体重无明显改变。（1）主诉：头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐1天。（2）生命体征：T：36.2℃、P：78分/次、R：22分/次、BP：120/80mmHg（3）阳性体征：闭目难立(Romberg)征阳性。（4）辅助检查结（阳性）：颈部血管彩超示：右锁骨下动脉起始部硬化性改变伴硬斑形成；左侧椎动脉内径细。血生化示：甘油三酯2.85mmol/l、总胆固醇6.88mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇：5.37mmol/l。3、病因病理：后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。病因机制（1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎P5、知识缺乏/缺乏后循环缺血的防治知识患者及家属能说出后循环缺血的防治知识。1、详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。2、病人了解本病治疗与预后的关系，改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。3、出院后应注意居室定时通风，保持空气清新，生活要规律，注意劳逸结合并要持之以恒的坚持锻炼身体。4、严格按照出院后医嘱用药预后复发，平日应保持低盐低脂低糖饮食，忌辛辣、烟酒等，定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等，以观察病情变化，随时调整治疗方案。

5、如有不适立即就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状应立即就诊，及时处理，防止病情进一步发展，告知病人改变姿势时动作宜缓慢，防止直立性低血压。O:27/12患者及家属能说出后循环缺血的病因、预防等相关知识。健康教育:⑴告诉患者及家属早期诊断和正确处理的重要性，阐明干预危险因素和积极治疗病因的重要性。⑵以低脂、低胆固醇、高维生素为宜，戒烟、限酒。坚持锻炼身体，促进血液循环。⑶避免精神紧张和过度操劳，经常发作的人不要从事过重的体力劳动及单独外出，以防疾病发作时突然跌倒。⑷定期到医院复查，如出现肢体麻木、无力、视力障碍等，应及时就医。8、出院随访1月3日患者出院后一周电话随访，患者自诉无头晕、头昏、恶心等不适，嘱患者按医嘱服药，定期复查。三、相关知识回顾:中枢神经系统的组成及功能、脑血管的组成及功能、脑脊液的作用和循环、病因及发病机制、何谓“三高”及如何预防、临床表现、意识和肌力的判断、病情观察重点及护理要点、饮食的重要性和饮食种类、辅助检查、诊断依据、治疗原则、常见并发症及如何预防、后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别、健康宣教、出院指导。(一)杨雷霞护士回答:1、中枢神经系统的组成及功能⑴中枢神经系统由脑和脊髓组成，其中脑由大脑、小脑、间脑、脑干四部分组成。⑵功能包括：①大脑具有感觉、运动、语言等多种神经中枢，调节人体多种生理活动。②小脑使运动协调、准确、维持身体平衡。③脑干有专门调节心跳、呼吸、血压等人体基本生命活动的部位。④脊髓能对外界或体内的刺激产生有规律的反应，还能将对这些刺激的反应传导到大脑，是脑与躯干、内脏之间的联系通道。2、脑血管的组成及功能脑血管由脑动脉和脑静脉组成。(1)脑动脉：①颈内动脉系统：起自颈总动脉，经颈动脉管入颈后，分出大脑前动脉，大脑中动脉。主要供应大脑半球的前三分之二和部分间脑。②椎基底动脉系统：起自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后合并成基底动脉，最后形成两条大脑后动脉。主要供应脑干、小脑间脑后部和大脑半球的后三分之一。③大脑动脉环:由大脑前动脉，大脑后动脉，颈内动脉，前支通动脉，后支通动脉吻合形成。当动脉环处发育不良或阻断时，可通过血液重新分配，在一定程度上起代偿作用，以维持脑的血液供应。⑵脑静脉：静脉壁薄而无瓣膜，不与动脉伴行，收集大脑、小脑、脑干的静脉血，如大脑内静脉，大脑外静脉.(二)洪粹护士回答:1、脑脊液的产生、作用脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受外力震荡损伤;调节颅内压力;提供中枢神经系统营养物质并运出其代谢产物;调节碱贮量,保持中枢神经系统pH在7.31~7.34;通过转运生物胺类物质,参与神经内分泌调节。2、脑脊液的循环左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起→经中脑水管→第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。(三)董红霞护士回答:1、病因及发病机制(1)动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。(2)栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。(3)穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。2、后循环缺血的主要危险因素不可干预危险因素有年龄、性别、遗传背景、家族史，可干预危险因素有生活方式（饮食、吸烟、缺乏活动等）、肥胖及多种血管病高脂血症、心脏病、卒中、TLA病史、颈动脉病及周围血管病。

(四)杨艳才护士回答:1、何谓“三高”三高是指高血压、高血糖、高血脂。2、如何预防“三高”⑴高血压的预防：保持心情舒畅，避免情绪波动大喜大悲。生活规律，劳逸结合每天保持充足睡眠。合理饮食低盐低脂，多吃蔬菜、水果。适当的运动锻炼避免肥胖。⑵高血糖的预防：合理饮食、生活规律、精神放松、积极锻炼身体增强抵抗力、避免肥胖。多了解糖尿病的相关知识及其危害性，做到：多懂少吃勤运动。⑶高血脂的预防：合理调节饮食结构，减少摄入富含脂肪、胆固醇的食物。选用低脂食物，增加维生素摄入量。改善生活方式：减肥、戒烟酒、多运动。(五)董俊霞护士回答:后循环缺血的临床表现(1)后循环缺血常见症状：头晕、眩晕、肢体、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。(2)后循环缺血常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态／肢体共济失调、构音／吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。(3)后循环缺血的特征表现：出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现。(六)李玉珺护士回答:1、意识的判断(2)嗜睡：为最轻的意识障碍，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态。特点：可唤醒，并能准确的回答问题和做出各种反应，一但刺激去除后迅速入睡。(2)意识模糊：是朦胧状态，是较嗜睡为深的意识障碍。特点：病人仍保持基本的反应和简单的精神活动；对周围环境漠不关心、答话简单迟钝、表情淡漠；对时间、地点、人物的定向能力完全或部分发生障碍。(3)谵妄：是意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失。特点：表现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安、对刺激反应增强，但多为不正确。(4)昏迷：是最严重的的意识障碍，对外界刺激均无反应，按昏迷程度可分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应；瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在；大、小便失禁或者潴留。深昏迷：意识完全丧失；对强烈的刺激全无反应；瞳孔扩大、呼吸不规则、血压可能下降；一切反射均消失、全身肌肉松弛、大、小便失禁。2、肌力的判断0级：完全瘫痪：Ⅰ级：肌肉有收缩，但无肢体活动；Ⅱ级：肢体可在床面上移动、但不能抬起；Ⅲ级：肢体能脱离床面，但不能对抗阻力；Ⅳ级：能做对抗阻力的运动，但肌力较弱；Ⅴ级：肌力正常；(七)董俊霞护士回答:1、病情观察重点(1)观察颅内压升高的症状，偏瘫的部位和程度，感知觉障碍，认知、语言能力。(2)了解既往史、服药史，危险因素，自理能力，生活习惯。(3)有无焦虑、担忧等不良情绪。2、护理要点(1)急性期卧床休息，平卧或低枕位，头部禁止使用冰袋。(2)监测生命体征，神经系统功能及有关检查的生化指标。(3)保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。(4)意识障碍的护理，按照意识障碍护理常规执行。(5)准确记录出入量。对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。(6)高热护理，按高热护理常规执行。(7)病人抽搐时注意保证病人的安全。(8)应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血倾向。(9)静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，注意血压变化。(10)瘫痪病人注意保持肢体功能位置。(11)康复护理，早期进行肢体功能训练。(12)饮食护理，给予患者低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者应给予糊状流食或半流食小口慢食，必要时鼻饲进食。(13)心理护理，了解病人心理，鼓励家属朋友关心病人，使病人愉快、平静的面对生活，指导病人配合医生治疗，帮助病人恢复社会适应能力，鼓励患者下床活动锻炼，生活尽量自理。(14)预防患者并发症跌倒，协助病人拉好床栏，指导病人起卧或蹲下时动作宜缓慢，指导病人不宜劳累，活动要适度，不宜单独外出，若眩晕发作时，立即就地坐卧以防跌倒。(八)段伟英护士回答:1、饮食治疗的重要性2、饮食种类基本饮食、治疗饮食、试验饮食三大类。(1)基本饮食①普通饮食：适用于消化道疾病、病情较轻或疾病恢复期；②软质饮食：老幼病人、口腔疾病、术后和肠道疾病的恢复期；③半流质饮食：消化道疾病、吞咽咀嚼困难、发热及术后病人；④流质饮食：急性消化道疾病、高热、各种大手术后及其他重症或全身衰竭等病人。(2)治疗饮食：高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维饮食、少渣饮食。(3)试验饮食①隐血试验饮食：用于诊断有无消化道出血或不明的贫血；②胆囊造影试验：用于需要进行造影检查胆囊、胆管、肝胆管有无结石、慢性炎症及其他疾病病人。①③甲状腺131Ⅰ试验饮食：用于协助检查甲状腺功能。(九)朱艳波护士回答:1、辅助检查颅多普勒颈部血管超声(TCD)、CT脑血管造影、磁共振血管成像(MNA)、数字减影血管造影(DSA)、单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)、放射性核素应用、彩色多普勒血流成像(CDFI)。2、诊断依据要仔细了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素；要注意了解各种血管性危险因素；要注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。(十)赵晓艳护士回答:治疗原则1、药物治疗:主要是改善循环，营养脑细胞（如:脑蛋白，血塞通）必要时使用抗血小板制剂（如:阿司匹林，氯吡格雷）和溶栓药（尿激酶）治疗。服用阿司匹林时应注意消化道反应，同时应监测血小板的变化。应用溶栓药物时要严格注意药物剂量，检测出凝血时间，凝血酶原时间，注意观察皮肤有无出血倾向，及密切观察血压变化，并详细作好记录。发现皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等及血压异常变化，应立即报告医生及时给于对症处理。同时观察应用溶栓药物后肢体功能障碍等症状恢复情况。2、饮食治疗：平时生活起居要有規律，克服不良嗜好。低盐、低脂、低胆固醇饮食，宜清淡，少食辛辣，煎炒油炸食品，戒烟戒酒。多吃蔬菜水果和高纤维食物，多饮水，多吃魚类和海帶。3、运动治疗:急性期应采取平卧位以便较多血液供给脑部，禁用冰袋冷敷头部以免血管收缩、血液减少而加重病情。恢复期尽量要求病人独立完成生活自理活动，以增加自我照顾能力和信心。对意识障碍和躁动不安的患者应加床挡以防坠床。对步行困难步态不稳等活动能力障碍的病人要防跌到，保持地面干燥，平整有警示标志。有语言和肢体障碍的患者要加强其功能锻炼，防止及减少并发症的发生。教会病人和家属功能锻炼的方法，提高生活质量。预防措施指导：老年人晨间睡醒时不要立即起身，最好平静10分钟后缓慢起身，以防体位性低血压致脑血栓形成。体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，外出时防跌到，注意保暖，防止感冒。

4心理治疗:患者为偏瘫，失语，生活不能自理而产生自卑，消极的心理，甚至变得性情急躁，好发脾气，这样便会血压升高，病情加重。因此及时发现患者的不良心理，并给予细心护理是十分必要的。而且要从密切的护患关系中加强沟通，态度温和、语速减慢、重倾听轻表达，而且注意力集中、面带微笑。同时嘱咐家属给予病人物质及精神上的支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。(十一)马品丽护士回答:常见并发症及如何预防1、常见并发症:有后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、weber 综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-挫手综合征、纯感觉性卒中等)。2、脑疝诱因及表现:脑疝的诱因:外伤所致的各种颅内血肿、颅内肿瘤、脑脓肿、颅内寄生虫和各种炎性肉芽肿、医源性因素（比如不适当腰椎穿刺，放脑脊液过快过多等）,。3、脑疝常见分类:小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝也成小扁桃体疝、大脑镰下疝又称扣带回疝。4、脑疝常见症状及特点:(1)颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛及频繁呕吐。(2)意识改变:表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界刺激反应迟钝或消失。(3)瞳孔改变:两侧瞳孔不等大初起时病侧瞳孔略缩小，对光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，但对侧瞳孔仍可正常，是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。(4)运动障碍:大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体自主活动减少或消失，脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性的出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。(5)生命体征的紊乱:表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。(十二)杨红梅护士回答:后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别 名称区别后循环缺血美尼尔氏综合征病因与病理（1）动脉粥样硬化（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。（3）穿支小动脉病变。损伤（包括机械性损伤或声损伤）、耳硬化症、梅毒、遗传因素、过敏、肿瘤、白血病及自身免疫病等。发病年龄多见于30-50岁中青少年多见于老年人。临床症状头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等，出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。反复发作性的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳痛。发作时间急性发作多数十分钟至数小时不等，或数天头晕持续时间较长，多达数天，可反复发作(十三)李雅婷护士回答:1、健康教育⑴告诉患者及家属早期诊断和正确处理的重要性，阐明干预危险因素和积极治疗病因的重要性。⑵以低脂、低胆固醇、高维生素为宜，戒烟、限酒。坚持锻炼身体，促进血液循环。⑶避免精神紧张和过度操劳，经常发作的人不要从事过重的体力劳动及单独外出，以防疾病