卒中相关性肺炎讲课终稿

卒中相关性肺炎讲课终稿第一页，共二十四页，编辑于2023年，星期五内容卒中相关肺炎定义卒中相关肺炎的特点卒中相关肺炎的预防与护理对策第二页，共二十四页，编辑于2023年，星期五出血性卒中缺血性卒中75%～85%15%～25%中国脑卒中平均年龄标化发病率男性89/10万女性61/10万吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志2003,24(3):236-239.魏岗之.应重视脑卒中的综合预防[J].中华神经科杂志,2002,35:257-258.第三页，共二十四页，编辑于2023年，星期五中枢性衰竭29.45%急性肾衰19.18%肺部感染28.08%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).死亡原因第四页，共二十四页，编辑于2023年，星期五定义2003年德国科隆Hilker等提出卒中相关性肺炎概念Stroke-associatedpneumonia,SAP原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。ＨｉｌｋｅｒＲ，ＰｏｅｔｔｅｒＣ，ＦｉｎｄｅｉｓｅｎＮ，ｅｔａｌ．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｐｎｅｕｍｏｎｉａａｆｔｅｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００３，３４（４）：９７５－９８１第五页，共二十四页，编辑于2023年，星期五疾病特点发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差

第六页，共二十四页，编辑于2023年，星期五卒中后肺炎的流行病学神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21%-65%肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内第七页，共二十四页，编辑于2023年，星期五卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注第八页，共二十四页，编辑于2023年，星期五卒中后免疫抑制促发感染通过神经内分泌免疫网络MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786第九页，共二十四页，编辑于2023年，星期五卒中相关肺炎的预防与护理对策手卫生口腔护理体位胸部物理治疗人工气道管理声门下引流吞咽功能的管理喂养的管理监测胃残留量加强营养第十页，共二十四页，编辑于2023年，星期五手卫生切断病原体传播途径最简单和有效的方法护理人员要提高手卫生的依从性床单位应备有快速手消毒设施戴手套不能取代洗手或者戴手套使用快速手消毒在每次接触患者前后、在戴手套前脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手第十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期五口腔问题牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体的定植机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是VAP的主要原因之一有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显。第十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期五口腔护理我们真的做到位了吗？评估患者口腔状态（重症患者的口腔Ph至多为酸性，应当选择不受Ph值影响的口腔护理液）用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。（传统的棉球擦拭法真的洗干净了吗？）新的护理用具：带负压牙刷昏迷患者的口腔护理问题？第十三页，共二十四页，编辑于2023年，星期五体位体位放置在30-45度可减少60-80%VAP持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高30～45度可以显著降低吸入的发生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高>30度。第十四页，共二十四页，编辑于2023年，星期五胸部物理治疗使用呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液，防止肺不张和肺部感染，改善呼吸功能的一类治疗方法。松动痰液，降低黏稠度，促进其由外周向中央移动指导患者咳嗽或者模拟咳嗽动作，加强咳嗽能力，将痰液排除体外第十五页，共二十四页，编辑于2023年，星期五翻身、叩背定时翻身，Q2h每次，患者翻起的角度不小于60度叩背可促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀第十六页，共二十四页，编辑于2023年，星期五叩背方式与方法人工叩背：1、手掌成碗状

2、正确的叩击会产生一个空的且深的声音

3、叩击部位由下往上，单次叩击时间至少1~2分钟，感染部位增加时间2~5分，特殊患者5~20分钟，每2h一次振动排痰仪：1、评估患者

2、雾化吸入

3、叩击部位由下向上，由外向内，先一侧再另一侧，感染部位加强，每日两次

4、由低频向高频过度

第十七页，共二十四页，编辑于2023年，星期五人工气道管理经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎气囊压力维持在25-30cmH2O仅在污染和损害时更换通气管道封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道不建议常规使用盐水气道滴注及时清除冷凝水及冷凝水的处理缩短插管的时间第十八页，共二十四页，编辑于2023年，星期五声门下引流研究表明，声门下引流可明显减少VAP45-50%,机械通气的时间，ICU住院天数持续声门下引流间断声门下引流：尤其在翻身时，Smuldersetal.

Chest;121:858-862CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2004ATS/IDSAGuidelinesforVAP2005第十九页，共二十四页，编辑于2023年，星期五喂养的管理喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管的位置有一定的意义如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过x线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。第二十页，共二十四页，编辑于2023年，星期五监测GRV当GRV>200mL，误吸率提高至25％～40％每4-6小时测胃残留量持续鼻饲必要时给胃肠动力药物第二十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期五吞咽功能管理吞咽功能管理：陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率(P<0．01)。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P<0．01)。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。第二十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期五吞咽功能评估第二十三页，共二十四页，编辑于