院感科制度职责修订本模板

⑥指尖在掌心中搓揉【注意事项】洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位,如指甲,指尖,指缝,指关节及配戴饰物的部位等。洗手使用皂液,在更换皂液时,应当在清洁取液器后,重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂,应保持肥皂干燥,盛装肥皂的容器保持清洁。手洗净后应用一次性纸巾,干净的小毛巾擦干双手,小毛巾应一用一消毒。手无可见污染物时,能够使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员下列情况下应当进行手消毒(手消毒指征):1、检查,治疗,护理免疫功能低下的病人之前。2、出入隔离病房,重症监护病房,新生儿重症病房等医院感染重点部门前后。3、接触具有传染性的血液,体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。4、双手直接为传染病病人进行检查,治疗,护理或处理传染病人污物之后。5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四、医务人员手消毒的方法:取适量的速干手消毒剂于掌心;严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥,使双手达到消毒目的。【注意事项】手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查,治疗,护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。五、医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人员,手卫生应达到如下要求:1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室,层流洁净病房,普通手术室,产房,普通保护性隔离室,新生儿监护室,重症监护病房等。2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房,妇产科检查室,注射室,换药室,治疗室,供应室清洁区,急诊室,化验室及各类普通病房和房间等。3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。4、各区域工作的医务人员的手,均不得检出致病微生物。六、医务人员手卫生的五个重要时刻:1、无菌操作前;2、接触患者前;3、接触患者后;4、接触患者体液、血液、排泄物后;5、接触患者周围环境后。七、手卫生设施和用品的配备:1、处理室,换药室,病房等应设有流动洗手设施;手术室,产房,重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内,容器应当定期清洁和消毒,使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂,应保持肥皂干燥,盛装肥皂的容器保持清洁。3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。尽可能使用一次性纸巾,干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒第十九节无菌技术操作原则一、执行无菌技术操作前应在清洁无尘的环境下进行,尽量限制人员流动,不可与整理床铺、打扫卫生同时进行。二、执行无菌技术操作时衣帽要整洁,操作前要洗手并将手擦干、戴口罩。三、无菌物品与非无菌物品应分别放置;无菌物品不可暴露在空气中,必须保存在无菌包或无菌容器内。四、夹取无菌物品时,必须使用无菌持物钳或无菌镊。五、进行无菌操作时,未经消毒的手臂不可接触无菌物品或穿越无菌区。操作者应与无菌区保持一定的距离(20cm以上),操作时不得面对无菌区说笑、咳嗽、打喷嚏等。六、无菌物品一经使用后,必须经灭菌处理后方可再用;从无菌容器内取出的物品,虽未使用,也不可再放回无菌容器内。七、无菌包外应注明物品名称、灭菌日期,并按日期先后顺序排列,以便取用。八、一套无菌物品,只能供一个病人使用,以免发生交叉感染。第二十节医疗废物管理制度一、医院感染管理科对全院各科室的医疗废物处理工作实施统一监督管理。二、各科室要指定一名负责人分管医疗废物处理工作,明确责任人的职责和责任范围。三、医疗废物处理的原则:分类收集,专人回收,集中处理。四、各级人员必须重视并加强医疗废物的管理,尽量减少废弃物产生的数量。五、医院在诊治病人过程中产生的各种废弃组织器官(体积过大者必须由产生科室进行肢解后才能送暂存点处理)、病理标本、污染敷料,被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等医疗废物必须进行分类收集,交资质处理公司处理。盛装医疗废物的包装(容器)应符合以下要求;1.按医疗废物的类别,分别置于医疗废物专用包装袋或容器内。2.包装袋外面有警示标识。3.包装袋在使用前应检查有无破损、渗漏和其它缺陷。4.盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时,应及时将封口扎紧。七、用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃器皿及其它污染的玻璃器皿,使用后必须用双层医疗废物袋封装或盒装加袋封装后送交暂存点。八、生活垃圾用黑色塑料袋盛装,由科室卫生员定时送到指定的垃圾置放点,由环卫所进行处理;医疗垃圾用黄色塑料袋分类包装,由保洁公司专职收集人员定时到科室收集,转运至医院医疗废物暂存点,48小时内由定点处理公司转出。九、传染性的医疗废物和传染病病人生活垃圾均用黄色塑料袋分类双层包装,集中收集,交暂存点定点处理。十、污物和垃圾盛放容器必须保持外观清洁,并加盖密封。严禁将医疗废物倾倒入垃圾堆或垃圾道。严禁将医疗废物混入生活垃圾中。尽量减少医疗废物的含水量,降低医疗废物的污染扩散。十一、对于不按本规定处理医疗废物的科室和人员,将进行批评教育,口头警告,仍不改正的,将按考核标准处罚,实行科室院感工作一票否决和年终评优一票否决,并与科室奖金挂钩。对造成医院感染爆发流行或公共卫生事件的责任人,将根据情节,给予行政处分。第二十一节预防医院感染管理制度一、建立三级监控体系:在医院感染管理委员会领导下,建立由院感科、专职医生、护士为主体的医院感染监控小组体系。一级管理:医院感染管理委员会;二级管理:医院感染管理科;三级管理:科室医院感染管理小组。职责是负责评估医院感染发生的危险性,目的是及时发现,及时处理。二、健全各项规章制度,认真贯彻落实①管理制度:如消毒隔离制度、供应室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的随时终末消毒制度等的健全和落实。②监测制度:包括对灭菌效果、消毒剂使用效果及手术室、换药室、分娩室、监护室等感染高发科室的监测。③消毒质控标准应符合国家卫生行政部门所规定的”医院消毒卫生标准”,如医护人员手的消毒、手术前手的消毒、空气消毒等都应符合有关标准。三、控制感染源和保护易感人群,阻断传播途径等。重点加强重点科室、重点环节、危险因素的监控。四、加强培训教育,提高预防和控制医院感染的认识和知识水平。第三章各科室医院感染管理要求第一节手术室的医院感染管理制度1、布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求,分污染区、清洁区、无菌区,区域间标志明显。2、严格控制进出手术室的人员,认真落实参观制度。3、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间,隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。4、手术间空气净化系统应在手术前30min开启,术前的风速、压力、湿度等指标应符合GB50333中关于手术级别的要求。连台手术之间需开启运行30分钟达到净化要求。手术间内所有的物品、仪器及地面,每天手术后用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭消毒。5、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。6、已灭菌物品与未灭菌物品分开放置。使用无菌物品前必须核对标签、物品内容和灭菌日期,检查灭菌化学指示卡,符合要求后方可使用。7、高压蒸汽灭菌包规格符合要求。每周做生物监测,包体积为30×30×50CM,金属包重量<7kg,敷料包重量<5kg,标记明确。注明物品名称、有效期、并有签名。包外有灭菌指示胶带,包内有灭菌指示卡,包内器械清洁无锈迹。无菌敷料包开启后不超过24小时、无菌器械包即开即用。无菌持物钳干燥保存,4小时更换一次。8、碘酒、酒精密闭保存,容器每周更换灭菌2次,消毒液、2%戊二醛每周更换一次,使用前对戊二醛浓度进行监测一次,容器清洗后高压灭菌。9、特殊病原体感染手术用过的器械,用含有效氯mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗再高压灭菌;使用过的布类用含有效氯mg/L消毒液浸泡后送洗衣房处理。手术间严格终末消毒处理。10、拖把专用,标志明显,分开放置,定期消毒。每周用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟,洗净、晾干备用。11、拖鞋每日用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗、干燥备用。12、灭菌物品按灭菌方法及灭菌日期分类排序放置,无过期物品,无菌物品存放架离地20cm,离天花板50cm,离墙5cm,存放架要清洁无灰尘。13、手术过程中产生的所有医疗废物必须严格按我院《医疗废物管理制度》进行处理。14、有专人负责感染监控、评价及资料收集。按照监测规范对每个手术间、无菌物品、内镜、消毒液、工作人员的手等进行生物监测。不符合要求的必须查找原因及时进行处理。一、手术室消毒隔离制度(一)手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则,保持室内肃静和整洁。(二)严格划分污染区、清洁区、无菌区,手术间布局合理,天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。区域间标志明确。(三)术前做传染病筛查,有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分,分别安排在一般手术间或无菌(隔离)手术间。特殊感染(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)的患者使用过的器械,需经严格消毒后,方可再次使用。使用过的一次性敷料用双层黄色垃圾袋盛装交专门公司处理。(四)手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时,一律不准进入手术间。(五)严格控制参观人数,根据手术大小合理安排,参观者应在指定区域内活动,不得任意穿行出入。(六)手术间物品摆放整齐,保持清洁无尘,无血迹。私人物品或书报一律不准携入,严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品,一律经消毒处理后方可放回原处。(七)凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械,清洗时做好个人防护。(八)手术室对手术病人作好详细登记,定期监测切口感染情况,协同相关科室及医院感染管理科研究感染原因,及时纠正。(九)具体措施1.各手术间每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面,空气净化系统按开启。每周彻底清扫消毒一次,每季做环境卫生学监测一次(空气、物表、医护人员手、使用中消毒液,无菌物品)。2.连台手术前用1000mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面。3.手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。4.库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等,应先清洗后打包灭菌。5.各类物品使用后要进行终末消毒处理。6.污染手术后的处理方法:(1)器械等物,遵循标准预防原则处理,敷料按医疗废物处理规范处理。(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min;被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用含氯消毒液擦拭消毒。(3)特殊感染患者手术,应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣,换拖鞋。需要室外用物时,由室外人员传递,尽可能减少室内用物,缩小污染范围。术后,手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用500mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干备用。(4)传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃,并做好记录。7.特殊污染(破伤风、气性坏疽等)手术后的处理方法。(1)凡被脓血污染不耐热的物品,先用mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗后,再进行化学灭菌处理。(2)一切接触患者的用物均应进行消毒处理(3)接触伤口的器械、物品、敷料,须经高压灭菌。对不能再利用的物品,采取双袋法运送处理。(4)参加污染手术的人员,术后不得参观或出入其它手术间。

二、手术中无菌操作规范1、建立一个无菌区:无菌区内所有物品都必须是灭菌的,如稍有怀疑应立即更换。无菌区的建立应尽量接近使用时间,以减少暴露和污染的机会。物品有下列情况者,应视为有菌,不能在无菌区内使用:①在非限制区内的灭菌敷料;②无菌包破损或潮湿;③无菌包坠落在地面上;④灭菌有效时间及效果不能肯定;⑤怀疑无菌物已被污染。2、无菌手术衣的应用:无菌手术衣的无菌范围仅限于前身肩平面以下,腰平面以上及袖子。其它部位应视为有菌区。手术人员在穿好手术衣后,前臂不应下垂,应保持在腰平面以上。双手不应接近面部或交叉及放于腋下,应肘部内收,靠近身体。由于手术衣在腰平面以下视为有菌的,因而不应接触无菌桌及铺好的手术台。手术人员倚墙而立或靠坐在未经灭菌的地方,均是违反无菌原则的。也不应来回走动或走出手术间以外。如因手术需要移动,应面向无菌区。与另一手术人员换位时,应先退后一步,转过身,背对背地转到另一位置上。在经过来穿手术衣人员面前时,应互相让开,以免碰撞污染。3、正确使用无菌包或无菌容器:任何无菌包及容器的边缘均应视为有菌,开包时应将包布的四角翻转并用手握住,防其滑脱污染内容物。取用无菌物时注意不触及边缘。利用包布铺无菌区时,包布的内面是无菌的,包布的外面和边缘是有菌的。若取无菌包内某种无菌物,余下无菌物仍须保持无菌时,可按原包包好,但须在4小时内应用此包内的无菌物,否则须重新灭菌。无菌容器为盛无菌敷料、器械或药液之用。打开无菌容器时,盖子应朝上,取出无菌物后即盖好。以容器浸泡消毒用物时,须写上浸泡时间,中途投入其它器械,应重新计算消毒时间。无菌溶液瓶一经打开,液体应一次用完,不应保留。倒液时应冲一下瓶口,冲洗瓶口的药液应弃去,以保证无菌及防瓶口杂质和玻璃碎屑。4、无菌桌的无菌范围:无菌桌仅桌缘平面以上是无菌,桌缘平面以下,不能长时间保持无菌完整,应视为有菌。手术护士、巡回护士都不应接触无菌桌缘平面以下的桌布,以建立一个安全地带。凡坠落于手术台边或无菌桌缘平面以下的物品应视为有菌。已坠落下去的皮管、电线、缝线不应再向上提拉或再用。无菌布单被水或血浸湿时,应加盖或更换新的无菌单。5．无菌区接触规范:接触无菌区时,必须经过手臂灭菌、穿无菌衣及戴无菌手套。巡回护士取用无菌物品要用无菌持物钳夹取,并应与无菌物、无菌区保持一定的距离(约30cm),避免衣袖、衣服接触无菌物及跨越无菌区,倾倒溶液时只许瓶口进入无菌区的边缘。6、手术区域皮肤无菌措施:皮肤虽经消毒,只能达到相对无菌,病人的皮肤和工作人员手臂经过消毒以后只能达到相对灭菌,残存在毛孔内的细菌对开放的切口有一定的威胁,故应注意预防污染。在穿无菌手术衣及戴无菌手套时,手不应接触手术衣和手套的外面。戴好手套的手也不可直接接触病人皮肤。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用。手术进行中,如手套被撕破或被缝针、锐利器械刺破,应立即更换。针和器械也不可再用。在进行皮肤切口前,应用无菌纱布垫遮住切口两旁,或用无菌聚乙烯薄膜盖于手术野皮肤上,经薄膜切开皮肤,以保护切口不被污染。在延长切口或进行缝合前应再用碘伏消毒。7、污染手术的隔离技术:进行胃肠道、呼吸道、宫颈等污染手术时,在切开空腔前应用纱垫或切口膜保护周围组织,并随时吸除外流的内容物。被污染的器械和其它物品应放在污染盘内,隔离放置。全部步骤完成后,手术人员应用无菌水冲洗或更换手套,以尽量减少细菌的污染。8、连台手术:前台手术结束,手术人员应更换无菌手术衣及消毒手臂戴无菌手套,手术间地面及用物应用消毒液擦拭,并打开空气净化系统高速运行30分钟。第二节麻醉科消毒隔离制度一、麻醉器具的一般消毒法1.麻醉器具(气管导管、吸痰管、螺纹管、三叉管、口塞、通气管、开口器、钳等)原则上一次性使用,如为可复用器械,用后清水冲洗,再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,晾干备用。2.喉镜、腹腔镜、前列腺电切镜等用后依据产品性能,清洗后选用2%戊二醛浸泡灭菌或高、低温灭菌,浸泡灭菌使用前应用无菌水冲洗。3.动脉测压管、穿刺针、钢丝等颈内静脉穿刺用具用后清水洗净,浸泡消毒～清水冲洗～吹干,压力灭菌。(二)特殊感染病人(破伤风、气性坏疽等)使用的麻醉用具消毒方法:喉镜、麻醉器具、动脉测压管等用后放在手术间内,用1000mg/L的含氯消毒剂作用60min后,打包压力灭菌,再按清洗～消毒～灭菌的原则处理。第三节消毒供应室医院感染管理制度1、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理制度。2、应建立质量管理追溯制度,完善质量控制过程的相关记录,保证供应的物品安全。3、应建立与相关科室的联系制度,主动了解各科室专业特点,对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈,落实持续改进,并有记录。4、工作人员必须掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院个人预防和控制方面的知识。遵循标准预防的原则,严格执行相关规章制度、工作流程、操作规范。5、周围环境无污染。内部布局合理,三区划分清楚,路线及人流、物流由污到洁,强制经过,不得逆行。6、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《医院消毒供应中心三项标准》执行,必须进行工艺监测、化学监测和生物监测,工艺监测每锅进行,化学监测每包进行,生物监测每周进行。7、严格区分灭菌与未灭菌物品,定点放置。对各类无菌物品应认真执行检查制度。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期,专室专柜存放,在有效期内使用。下收下送车辆,洁污分开,每日清洗消毒分区存放。8、包装间、无菌物品存放间按要求开启新风系统,空气应达到Ⅱ类环境标准。9、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病污染的器械应先经高水平消毒后再清洗。10、器械、器具和物品清洗质量,应有明确的质量管理和检测措施:(1)日常监测在检查包装时进行,应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。(2)定期抽查每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量,检查的内容同日常监测,并记录监测结果。一、消毒供应室医院感染管理要求

1、严格执行卫生部(88)卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》。

2、周围环境无污染源。3、内部布局合理,分污染区、清洁区、无菌区,三区划分清楚,区域间应有实际屏障;路线及人流、物流由污到洁,强制经过,不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗,避免异物脱落。4、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送过程所需要的设备条件。5、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期,专室专柜存放,在有效期内使用。下收下送车辆洁污分开,每日清洗消毒,分区存放。6、一次性使用无菌医疗用品,拆除外包装后,方可移入无菌物品存放间。7、有明确的质量管理和监测措施:对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。二、消毒供应室灭菌效果监测制度

1、供应室应配有质量监测员。2、灭菌物品(小件)、消毒液,定期监测,每季度细菌培养一次。3、对压力蒸汽灭菌效果进行监测,并详细记录(压力、温度、时间、灭菌物品、操作者),化学监测每包进行,生物监测每周一次,并保留化验单。4、预真压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。5、灭菌后物品(小件抽查)每月做一次抽样的细菌培养,不得检出任何微生物。6、新灭菌器使用前必须先进行生物监测,合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测,合格才能采用。7、每季度对空气、物体表面、医务人员手监测一次,结果要符合要求,并有记录。三、消毒供应室消毒隔离制度

(一)工作时穿工作服、戴帽子,操作时戴口罩。(二)熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。(三)认真执行检查制度,各种无菌包要包装完整,注明名称、灭菌有效日期、责任人,发放前必须认真检查,过期重新灭菌。(四)严格区分灭菌与未灭菌的物品,定点放置,未经严格灭菌的物品决不外发。下收下送车辆洁污分开,每日清洗消毒,分区存放。(五)严格区分污染区、清洁区、无菌区,各区标志醒目,区域间有实际屏障。人流物流路线按由污到洁的顺序行进,不得逆行。(六)凡特殊感染病人或不明感染源使用过的医疗器械应单独包装,并有明显标记,先消毒后再做常规清洁灭菌处理。(七)无菌室每天专人负责擦地板、桌子等,并机械通风一次,保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品,固定放置,每天按要求开启新风系统,每季度一次环境卫生学监测。(八)无菌物品一经发出,若要再放回无菌室内,必须再次作灭菌处理。(九)消毒供应中心工作程序严格执行《医院消毒供应中心检查验收标准》、《消毒管理办法》和卫生部颁布的医院消毒供应中心的《管理规范》、《清洗消毒灭菌技术操作规范》及《清洗消毒灭菌效果检测标准》中有关规定,并按照质量控制标准,对消毒供应中心工作进行全面质量控制与管理。四、消毒供应室保洁制度1、严格划分清洁区和污染区,对清洁和不清洁的物品应分别放置,设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标志,并标明消毒日期,放在清洁干燥室内。2、各种敷料制成后,须经高压灭菌后方可使用。3、高压灭菌器要定期检查,鉴定消毒效果,发现故障或未达到消毒效果时,应立即维修找出原因,对维修工作要有记录。4、每日消毒工作要有记录,对消毒过的物品,必须有消毒人员签字后方可领用。5、进入无菌室,工作人员须穿隔离衣、换拖鞋。6、每季度对无菌室空气细菌监测一次,有记录、有化验单。7、无菌室有专用抹布及拖布。五、消毒供应室无菌区医院感染管理制度1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其它无关人员不得入内。2、工作人员进入该区,必须换鞋、戴帽、着专用服装,必要时戴口罩,注意手卫生。3、认真执行灭菌物品卸载。存放的操作流程,增强无菌观念。4、灭菌物品存放的有效期:使用棉布类包装的灭菌包,有效期为14天;未达到《医院消毒供应中心管理规范》规定的环境温度、湿度标准,其有效期应为7天。使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。使用一次性医用皱纹包装纸、医用无纺布包装的灭菌包有效期为1个月。使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。具有密封性能的硬质容器,有效期为6个月(遵循先进先出原则)。5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数,认真清点,及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。六、消毒供应室工作人员自身防护制度1、注意回收过程中的防护:所回收污染物品直接接触患者的伤口、血液、黏膜、皮肤等处,钳、镊的咬合面及轴节,各种穿刺针针栓内,易藏污纳垢,特别是被各种传染菌污染后,如不注意防护,就有可能感染工作人员。因此,回收污染物品时,一定要使用专用容器,戴橡胶手套,穿工作服,必要时穿防护服,戴口罩、帽子。2、预防消毒灭菌过程中的伤害:2.1高压蒸汽灭菌法引起中暑的原因及预防在高温环境中,人体不能经过蒸发出汗散热,使体内热蓄积而导致中暑。高压蒸汽灭菌消毒过程中,室内温度可达40℃,湿度70%左右,如此的高温,加上体力的消耗,在炎热的夏季易发生中暑。因此,消毒灭菌室必须安装空调,工作人员穿宽松吸汗内衣。下班后注意休息,保证营养,食用富含维生素、蛋白质食物,适量饮用盐水。2.2化学消毒剂引起的伤害及预防除物理灭菌外,供应室常会接触一些化学消毒剂,如含氯消毒剂、环氧乙烷等。含氯消毒剂有很强的气味,可引起呼吸道刺激症状,同时对布类具有腐蚀性,如不慎可使衣服呈花斑状,影响其结实程度。使用时要注意戴好口罩、帽子、手套、眼镜等,避免直接接触。工作人员对以上各种消毒方法的特性,熟悉了解,按制度操作,才能预防伤害,保护自己。3、防止自伤:在处理各类物品时,常会遇到被碎玻璃、污染针头刺伤或刀片割伤等情况。据报道,20种病原体可经过刺伤接种传播,如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎。将用过的针头,刀片放入耐腐蚀的容器中,进行无害化处理。如发生自伤情况,立即挤出血,用2%～3%碘酊液或络合碘消毒,适当包扎,防止再污染。必要时根据污染性质不同,注射相应的疫苗,伤口按时换药。工作中戴一次性手套防护,穿隔离衣,用过的手套不要随意扔掉,集中放置,集中消毒,集中焚毁。下班前认真洗手,特别前臂、腕部、手臂、手掌、指甲、指缝等处用肥皂刷洗,并用手消剂消毒。4、落实各项规章制度,保持环境清洁:供应室有工作环境相对湿度大,易于细菌繁殖造成空气污染的特点,会使病菌随呼吸道、消化道进入体内,对护士造成不良影响。因此,要每天用500mg/L消毒液擦拭地面、工作台,按空气管理规范进行新风置换,每周大扫除1次,彻底清除各个角落,以清除细菌的孳生地。七、消毒供应室质量控制与可追溯制度1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年.2、每天记录清洗.消毒.灭菌设备的运行情况和运行参数3、每天记录灭菌的信息.灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.装载的主要物品.数量.灭菌员等.4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档.5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号.失效日期.6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档。八、消毒供应室器械(包括外来手术器械)管理制度

1、为了确保医疗安全,消除医疗隐患,对植入物和外来器械应严格规范的管理。2、根据《医院感染管理办法》的要求,制定制度,确保手术患者的安全。3、外来器械进入医院之前,必须经过采购部门查看相关资料,证件齐全,不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。4、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训,以掌握器械的基本性能和操作方法。5、加强手术科室的管理,当临床需要使用外来器械时,应提前24小时～48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。6、严格交接手续,查对无误后进行器械登记,双方签字,记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌,严禁手术室使用。7、消毒供应中心接到器械后,按照外来器械供应商提供灭菌要求进行处理,并进行生物监测,待监测结果合格后方可发放手术室使用,记录详实。8、建立规范的操作流程,质量控制和追溯机制,发现问题立即启动追溯系统。9、手术室使用前,再次检查器械包的完整性,包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求,然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中,以备查验。10、急诊手术须使用外来器械时,必须履行上述手续,手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度,并记录完整。否则后果自负。11、器械供应者原则上不允许进入手术室,如为技术人员、必须现场指导器械使用时,应事先经过手术室安排的培训计划,初步了解手术环境和无菌要求后方可申请,并征得手术室护士长同意后进入,每次限一人。12、手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械,手术结束,对器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。13、医务人员在植入物使用前,应严格核对,检查其包装的完好性,有效性,标识齐全清楚,方可使用。14、严禁手术人员私自使用未经医院采购部门检验的植入物,否则,一经发现,严肃处理;一旦出现问题,后果自负,并追究相关人员的责任。附:外来器械(包括植入物)必须是经过医院严格监控,采购部门应查看有关资料,符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定:医疗器械经营企业和医疗机构从取得《医疗器械生产许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械,并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明,不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。第四节放射科消毒隔离制度一、工作人员上班时穿工作服,衣帽整齐。二、每日清扫、拖地2～3次,地面有污物时随时清理。三、机房内机器保持清洁,工作台面每日擦拭,如被病人的体液、分泌物污染后应用消毒液擦拭。每周集中大清洁一次。四、胃肠造影病人如需口服造影剂,使用一次性口杯。五、做好静脉造影的各种器械的消毒灭菌,用后随时消毒。六、结肠造影的诊疗用具应做到一人一用一消毒或灭菌,使用一次性的诊疗用品。七、对传染病患者操作后,工作人员应认真洗手,使用手消毒剂。八、病人的污染敷料等,使用后放入密封容器,送专门处理公司无害化处理。第五节康复理疗科的消毒隔离制度一、诊室要保持清洁,空气新鲜,定时开窗通风,地面湿式清扫。二、床单位保持清洁,每周更换床单,污染时随时更换;使用一次性床单要做到一人一单。三、医务人员必须严格执行无菌操作,一人一穴一针,必须使用一次性针灸针;使用过的针具、火罐等应清洁、消毒、干燥、检修后高压灭菌。四、酒精棉球应密闭存放,每日更换,容器灭菌。无菌盒、无菌槽开启后使用时间不得超过24小时;干燥镊子罐每4小时更换一次。六、医疗废物按《医疗废物管理规定》进行处理。第六节检验科医院感染管理制度1、工作人员工作时须穿工作服,必要时戴工作帽,穿隔离衣、胶鞋,戴口罩、手套。2、使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理。3、严格执行无菌操作技术规程,微量采血应做到一人一针一管一片;静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带;对每位病人操作前洗手或手消毒。4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不超过24小时。使用后的废弃物品,应按医疗废物管理的要求分类存放,不得随意丢弃。5、检验人员结束操作后应及时消毒、清洗,各种废弃标本应分类处理(处理、入污水池,消毒或灭菌)。6、保持室内、桌面和地面的清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。进行各种检验时,避免污染;在进行特殊传染检验后,应及时进行消毒,如场地、工作服或体表污染时,应即时处理,防止扩散。7、菌种、毒种按《传染病防治法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行管理。8、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,应当首先在进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。9、废弃的血标本等应用双层黄色垃圾袋盛装,并及时用封口绳封口和贴标签一、检验科消毒隔离制度(一)工作人员服装整洁,操作时戴口罩、帽子,必要时戴手套。进入隔离间,应穿隔离衣。(二)严格执行无菌技术操作规程,随时注意手的清洁和消毒。(三)采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带,非一次性使用医疗用品,使用后严格消毒处理。(四)实验室内保持干净、整洁,对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区每天用400mg/L～700mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面1～2次,作用30min,室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后,应及时消毒,如有场地、工作服或体表被污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向有关职能部门报告。(五)各种污染性标本、污染物、一次性注射器等,置污物袋内处理处理。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。(六)各种被污染的检验报告单,放消毒柜内消毒处理后方能发送。(七)工作人员下班时应整理好各室内务,消毒洗手后方能离开。(八)各室的空调机应每季度将空气过滤网消毒清洗一次,每季度进行一次环境卫生学监测。(九)分离出的甲类或乙类传染病菌珠,严格按《传染病防治法》的有关规定执行。二、实验室生物安全管理制度为加强病原微生物实验室生物安全管理,减少和杜绝实验事故发生,保证实验室工作人员和公众的健康,特制定本实验室生物安全管理制度。1、所有实验室相关工作人员在上岗前必须经过相应的实验室生物安全防护知识的培训,经培训合格后方可上岗。2、在开展涉及有关病原微生物的工作时,应禁止无关人员进入实验室,实验室应有明确的危险标识。3、操作样本、血清或培养物的全过程应穿戴适当的且符合风险级别的个人防护装备,如一次性隔离衣、一次性乳胶手套、一次性帽子、口罩等,并在生物安全柜中进行。4、防止锐器损伤,对针头、玻璃等在内的利器应在使用后立即放在耐扎容器中,禁止用手对任何利器进行剪、弯、折断、重新戴套或从注射器上移去针头。5、实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其它污染材料后,应作手等暴露部位的清洁消毒。6、实验室相关工作人员对所有用于处理污染材料的设备和工作台面等在试验结束后应进行及时的清洁与消毒。7、所有标本、培养物和废物均应以安全方式处理和处理。8、在条件允许的情况下,实验室相关工作人员应接受免疫接种和体格检查,并做好登记记录。三、实验室感染管理和消毒隔离制度(一)实验室内空气的消毒1、加强开窗通风,自然通风换气,或采用排气扇通风,机械通风每小时换气10～15次。2、必要时可使用空气消毒机进行室内空气消毒,保持滤网清洁,做好使用记录。(二)实验室地面和物体表面消毒实验室、办公室等场所地面要湿式拖扫,禁止干拖干扫。可用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%～0.5%过氧乙酸喷洒或有效氯为400mg/L～700mg/L的含氯消毒剂喷洒或拖地,消毒剂的用量不得少于100ml/m2。拖把应专用,污染区和清洁区不得混用。使用后,用上述消毒液浸泡30分钟,再用水清洗干净,悬挂晾干,最好放在阳光下暴晒后备用。

(三)物体表面的消毒1、实验台面、桌子、椅子、凳子、门把手、实验记录夹等可用0.2%～0.5%过氧乙酸喷洒或有机氯为400mg/L～700mg/L的含氯消毒剂喷洒、擦拭,消毒作用时间15～30分钟。若实验台面等明显被传染性标本污染,例如传染性标本和培养物外溢、溅泼或容器打碎,洒落于表面,应立即用0.2%～0.5%过氧乙酸喷洒或有效氯为1000mg/L～mg/L的含氯消毒剂喷洒覆盖于污染表面,使消毒剂浸没污染物,保持30～60分钟。

(四)一般实验器材的消毒凡直接或间接接触临床标本或实验微生物的器材均应视为有传染性,均应作消毒处理。金属器材、玻璃器皿可用压力蒸汽和干热灭菌的方法进行处理。1)、压力蒸汽灭菌器:121℃,30分钟。2)、干热灭菌:将待灭菌的物品放入待定的干烤箱内,灭菌条件为:160℃2小时、170℃1小时、180℃30分钟。2、玻璃器材使用过的玻璃吸管、试管、离心管、玻片、玻璃棒、三角瓶和平皿等应立即浸入0.5%过氧乙酸或有效氯为mg/L的含氯消毒剂中1小时以上,消毒后用超声波清洗的方法洗净沥干,使用前再进行高压灭菌处理。3、橡胶制品橡胶手套、吸液球等受污染后可用0.5%～1.0%肥皂液或洗涤剂溶液煮沸15～30分钟,然后清水洗净沥干后,再经121℃、15分钟高压灭菌处理。4、纺织品棉织工作服、帽子、口罩等一般放入专用的污物袋中,用70℃以上热水加洗涤剂洗涤。有明显污染时,随时喷洒消毒剂消毒或放入专用的污物袋中,再经121℃、15分钟高压灭菌处理。贵重仪器

如显微镜、离心机、冰箱、培养箱等不适宜加热、不能用消毒剂浸泡的仪器,局部轻度污染时,可用75%医用酒精擦拭,污染严重或传染性强的,半小时后重复擦拭2次。离心时离心管未封闭、试管破裂、液体外溢,离心机内部应用75%医用酒精重复擦拭2次,或将整机放入环氧乙烷消毒柜,在温度为54℃,相对湿度为80%,环氧乙烷气体浓度为800mg/L的条件下,作用4～6小时。纸张类如实验记录纸、化验单等可用环氧乙烷熏蒸的方法放入环氧乙烷消毒柜,在柜内温度为54℃,相对湿度为80%,环氧乙烷气体浓度为800mg/L的条件下,作用4～6小时。有条件的也可电离辐射方法,无应用价值的应处理处理。(五)剩余标本和容器的处理1、剩余标本如组织器官、检验后的废弃标本及其容器放入塑料袋、纸袋,应高压灭菌后按医疗废物处理。2、液体废弃标本可用121℃、30分钟高压灭菌处理。3、金属、玻璃容器及夹取标本用的工具可用干热160℃、2小时或湿热121℃、15分钟高压灭菌处理。亦可用0.5%过氧乙酸或有效氯为mg/L的含氯消毒剂浸没,消毒作用30～60分钟。消毒后冲洗干净,干燥备用。(六)手的消毒1、处理生物危害性材料时,只要可能均必须戴合适的手套。可是这并不能代替实验室人员需要经常地、彻底地手卫生。处理完生物危害性材料和动物后以及离开实验室前均必须手卫生。手要完全抹上杀菌洗手液,搓洗至少15秒,用干净水冲洗后再用干净的纸巾或毛巾擦干。推荐使用脚控或肘控的水龙头。如果没有条件彻底洗手或洗手不方便,应该用手消液或酒精擦手来清除双手的轻度污染。2、离开微生物实验室之前,脱掉工作服后,应进行手的清洗。离开生物安全实验室时,脱防护服前用流水及肥皂冲洗手一次,脱防护服后再次用流水及肥皂冲洗手,每次冲洗1分钟左右。3、消毒可使用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂,如洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%医用酒精或60%的异丙醇等3～5ml,搽于手指、手掌、手背揉搓1～3分钟。第七节血库消毒隔离制度一、布局合理,应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区,血液检验和处理室设在污染区,办公室设在半清洁区。二、管理要求:1、进人输血科的血液入试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。3、各区洁净度的要求:采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行,血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行,并配备有相应的隔离设施。4、保持环境清洁,每日清洁桌面、地面,被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份,定期清洁和消毒,防止污染。每月对冰箱的内壁生物学监测,不得检出致病性微生物和霉菌。6、感染病人自体采集的血液应隔离储存,并设明显标志。7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套,脱手套后洗手。一旦发生体表污染或税器刺伤,应及时处理。8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集,并进行无害化处理。第八节洗衣房的医院感染管理一、布局合理,洁污分开,通风良好;分为洗涤区,压烫、折叠区,清洁衣物存放区。物流由污到洁,顺行经过,不得逆流。二、指定地点收集污物,避免在病房清点,专车、专线运输。运送车辆洁污分开,每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗的规章制度,分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂,消毒时间不少于30分钟;消毒一般物品有效氯含量≥250㎎／L,消毒污染物品有效氯含量500mg／L,煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为l小时。传染病污染的衣物,封闭运输,先消毒后清洗。四、清洁被服专区存放。五、工作环境保持卫生,每日清洁消毒,每周大扫除。六、工作人员做好个人防护,每日洗澡更衣,接触污物后洗手。第九节救护车消毒隔离制度一、救护车必须专车专用,不能作为物品运送车辆使用。二、保持车辆内外清洁无污迹,每天工作后用1000mg/L含氯消毒液擦拭车门把手、座椅及车内壁,担架被污染后及时清洗、消毒。三、传染病人与非传染病人不能同车运送。四、司机及医务人员在接诊传染病人时必须穿工作服、戴口罩、帽子,必要时戴防护镜、手套,穿胶靴,并关好驾驶室与车厢间隔离窗,中途不得随意停靠非指定地点。五、运送尸体及传染病人后应立即用1000mg/L含氯消毒液喷洒或擦拭车厢内物体表面,必要时用0.2%过氧乙酸喷雾行空气消毒,密闭1h后开窗通风。六、对车辆消毒完毕后,立即脱去工作服及其它防护用品进行消毒处理,同时彻底清洗双手。第十节污水管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。2、保持污水排放系统顺利通畅,定期对医院排放系统进行维修。3、工作人员做好自身防护,采集污水时戴手套,操作后洗手。4、每日监测污水总余氯2次,并做好登记。5、每月做好污水粪大肠杆菌检测,有报告并备查。6、每年做好致病菌(沙门氏菌、志贺菌)检测,不得少于2次。7、在传染病流行期间,应增加污水处理消毒剂的投放量,保证污水处理的余氯含>6.5mg/L。8、保持室内空气流量,环境清洁。9、污水处理原料妥善保管,合理配比。10、专人操作污水处理装置,污水处理人员经过培训后持证上岗,并能正确掌握设备操作及相关卫生知识,负责设备的保养、维修,以保证其正常运转。11、病人呕吐物、引流液、手术吸出液、检验科液体标本等污染液体消毒后倾倒入厕,进入院内污水处理系统。12、污水处理设备自动定时定期对污水投放次氯酸钠进行消毒,污水处理人员每日测余氯含量两次,符合标准后方可排放,并做好记录。未经消毒或无害化处理的污水、污泥不得排放,清掏或作农肥。污水池内的杂物定期打捞后处理。13、处理后的污水、污泥符合GB8978-1996《污水综合排放标准》和GB18466-《医疗机构污染物排放标准》,定期接受疾控中心和县环保局的监测,院感科开展自行监测工作。14、总务科每月对污水管理制度执行情况进行检查,院感科不定期抽查,检查结果与当月奖金挂钩,实行奖惩兑现。第十一节感染性疾病科医院感染管理制度感染性疾病科的医院感染管理在普通病房的医院感染管理基础上还应达到以下要求:(一)应设在建筑物的一端,工作人员经过专用通道进入病区,远离儿科、新生儿科、新生儿室、母婴室、ICU等病房,设单独的出入口。有条件时应设单独的传染病区,与普通病房之间应设隔离区,有供传染病人活动、娱乐的场所。(二)病房内污染区、潜在污染区、清洁区应分区明确,标志醒目。应设工作人员值班室、经过间(包括更衣室、浴室及厕所等卫生设施);应设消毒室或消毒柜及消毒员浴室;各病房应配流动水洗手设施。(三)不同传染病人应按不同病种、不同病期分室收治。床间距应≥1.1米;严格隔离病室入口应设缓冲间,室内设卫生间(含盥洗、浴、厕设施),卫生间应有单独的出入口。病室门口挂隔离标志,设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。(四)严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人之间应严格洗手或手消毒;病人用过的医疗器械、用品等均应先用mg/L含氯消毒剂消毒,然后根据要求再清洗、消毒或灭菌;病人出院、转院、转科、死亡后应严格终末消毒。5.传染病人应在指定的范围内活动,不得互串病房或外出。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗,不要在门诊四处走动,以防交叉感染。(五)空气、物体表面及地面应保持清洁,遇污染时立即消毒。(六)病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;固体污物应进行无害化处理或处理。病区生活垃圾均视为医疗垃圾处理。(七)严格探视制度。根据病种隔离要求,探视者可穿隔离衣和一次性鞋套。(八)肝炎门诊做到四固定(诊室、人员、器械、桌椅)、六分开(挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗)。(九)肠道门诊消毒隔离制度要健全,遇有可疑病人处理程序要明确。(十)严格执行标准预防:1、如果可能接触到病人的血液、体液、分泌物和排泄物,必须戴手套;接触不同病人时要换手套;脱手套后要洗手。2、进行任何有血液和体液溅出的操作时,要加穿不透水的隔离衣和鞋套。在进行这类操作时,应加戴口罩、护目镜或护面罩。(十一)对已确诊或怀疑有高度传染性或患有流行病中重要疾病的病人,在执行标准预防的同时,还应采取不同的预防措施:(1)空气传播的预防措施;(2)飞沫传播的预防措施;(3)接触传播的预防措施等。(十二)正确使用个人防护用具。科室必须配备足量供医务人员使用的个人防护用具,如手套、防护服、鞋套、护目镜、防护面罩、防水围裙、帽子等。一、传染病预检分诊管理制度(一)、设立传染病预检分诊点,具备消毒隔离条件和必要的防护用品,严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。(二)、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定,认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。(三)、各科室的医护人员在接诊过程中,应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的,应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊,同时对接诊处采取必要的消毒措施。(四)、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求,做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后,再到相应的普通科室就诊。(五)、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人,应当依法采取隔离或者控制传播措施,并按照规定对病人的陪同人员和其它密切接触人员采取医学观察及其它必要的预防措施。二、传染病消毒隔离制度(一)工作人员经过专用通道进入病区,进行诊疗、护理时必须采取标准预防措施,随时手消毒,必要时戴手套。(二)传染病人应按不同病种、不同病期分室收治。病室门口挂隔离标志,设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。(三)传染病人应在指定的范围内活动,不得互串病房或外出。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗,不要在门诊四处走动,以防交叉感染。(四)病人用过的医疗器械、用品按消～洗～消程序处理。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。病人的排泄物、分泌物及病区污水必须经消毒处理后排放,病区生活垃圾均视为医疗垃圾处理。(五)严格探视及陪护制度,陪护要遵守隔离要求。(六)肝炎门诊做到四固定(诊室、人员、器械、桌椅)、六分开(挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗)。(七)肠道门诊消毒隔离制度要健全,遇有可疑病人处理程序要明确。(八)传染病区内清洁区、半污染区、污染区要严格划分,标志醒目。保持室内清洁卫生,定时空气、物表消毒,每月环境卫生学监测一次。(九)使用过的一次性输液器、注射器,装入防水、防刺容器内回收,进行无害化处理。三、传染病病例处理工作制度制订传染病预防控制工作方案和重大疫情应急处理技术方案,组建传染病疫情应急处理队伍,做好传染病诊断试剂、生物制品、防治药品、消毒除害药械等的应急储备工作。认真落实传染病疫情的预测预警措施和专汇报制度,加强信息传递和沟通,及时发现传染病疫情苗头,一旦在重大活动参加人员中出现传染病疫情,必须迅速启动应急预案,采取果断措施,严防疫情扩散与蔓延。(一)预防为主:坚持”预防为主”的卫生工作方针,按照”早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的传染病防治原则,提高警惕,加强监测,及时发现病例,采取有效的预防与治疗措施,切断传播途径,迅速控制重大疫病在我市的传播和蔓延。(二)依法防控:为有效切断传染病的传播,根据有关法律法规,结合重大疫病的流行特征,在采取预防控制措施时,对留院观察病例、疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例依法实行隔离治疗,对疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例的密切接触者依法实行隔离和医学观察。(三)开展医疗救治:按照医疗救治方案启动指定的专门医疗救治网络,开展病人接诊、收治和转运工作。实行重症和普通病人分别管理,对疑似患者及时排除或确诊。做好消毒隔离、个人防护和医疗垃圾处理工作,防止院内交叉感染和污染。并参与组成专家组负责全市重大疫病的会诊工作。预防和控制重大疫情要坚持”早、小、严、实”的方针,对留院观察病例、疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例,要做到”及时发现、及时报告、及时治疗、及时控制”。同时,对疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例的密切接触者要及时采取隔离控制措施,做到统一、有序、快速、高效。第十二节营养室的医院感染管理制度一、营养食堂的配置、卫生及管理要求,食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求,都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定。二、营养食堂布局合理,设专用的交通通道和出入口,设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设置洗手装置。三、从业人员每年必须进行健康检查,取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服,戴好工作帽,洗净双手后方可进入操作间,外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。五、随时保持室内卫生,操作台、各种物表及地面,每日必须进行常规清洁,必要时用消毒液消毒,有污染时立即消毒。六、以紫外线灯作为空气消毒装置,每天上班前后用紫外线消毒30分钟。七、餐具清洗消毒要严格执行”一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内,用餐前30分钟才能摆上餐桌。八、食品加工必须做到清洁、无毒,严格执行”四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理,防止食源性疾病的发生。九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测,不得检出致病菌。第十三节太平间消毒隔离制度一、有相应停放尸体设施,定期消毒液喷雾消毒。二、有专人分管,对运送尸体的工具,使用有效消毒液擦拭。三、对太平间污水、污物集中进行无害化处理。四、对传染病死者的尸体,进太平间前应消毒处理,然后放入单独的隔离间,尸体运出后作终末消毒。五、负责人员应做好个人防护,防止自身感染。重点部位、重点环节的医院感染管理第一节呼吸机相关性肺炎医院感染管理要求一、基本要求1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。2、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程,并有相应的管理责任制。3、从事呼吸机相关工作的医务人员,应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识,落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。4、医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它医疗质量管理部门应督促临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。二、对医务人员的要求1、开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门,应配备足够数量、受过专门训练,具备独立工作能力的医护人员。2、医务人员应严格遵守手卫生规范。3、医务人员应在实施标准预防的基础上,掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。4、医务人员出现呼吸道感染综合征,应避免直接接触患者。5、从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员,每年宜接种流感疫苗。三、患者管理1、若无禁忌症,患者床头应抬高,以30-45°为宜。2、应定时进行口腔卫生护理,至少每6-8h一次,特别对经口气管插管的患者。3、宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。4、实施肠内营养时,应避免胃过度膨胀,宜采用远端超过幽门的鼻饲管,注意控制容量和输注速度;条件许可时应尽早拔除鼻饲管。5、应积极预防深静脉血栓形成。6、多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)等感染或定植者,应采取接触隔离措施。7、应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。四、气道管理1、严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者,应尽量采用无创正压机械通气(NIPV)。2、宜选择经口气管插管,经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内(2周)不能撤除人工气道的患者,宜尽早选择气管切开。3、应选择型号合适的气管插管,并常规进行气囊压力监测,气囊压力应保持在25-30cmH2O。4、插管时间可能超过72h的患者,宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次,评估是否能够撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。6、应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时,应及时吸引气道分泌物。7、可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植,以及疑似有传染性的呼吸道感染患者,宜采用密闭式吸痰装置。8、抽吸气道分泌物时,医务人员应严格遵守无菌技术操作规程,每次吸引应充分。9、连续使用机械通气的患者,不应频繁更换呼吸机管路,宜每周更换1次。如有明显污染或功能出现障碍,则应及时更换。10、呼吸机管路集水杯中的冷凝水,应及时倾倒,操作时要谨慎,避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水道,不应随意倾倒在室内地面上。11、应在管路中常规应用气道湿化装置,但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内添加用水,应为无菌水。12、使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于48h,除非有明显污染和功能出现障碍。13、雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。14、不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者,可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。五、医用物品的清洁、消毒管理1、应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。2、使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。3、无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等,宜由消毒供应中心(CSSD)集中处理。4、对呼吸机内部不必进行常规消毒,除非有明显污染。5、麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部,应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换,管道应一周一更换,污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。六、环境管理患者周围环境中频繁接触的物表,如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等,应常规清洁消毒。七、监测管理1.应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测,包括发病率、危险因素和常见病原体等,定期对监测资料进行分析、总结和反馈。2.应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈,并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。3.不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测,但洁净病房应按照国家相关规定进行相应指标的监测。4.出现疑似医院感染暴发时,特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染时,应针对特定环境进行目标微生物监测,以寻找感染源和评价控制措施的效果。呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施呼吸机相关性肺炎(VAP)指开始机械通气48h后出现的肺实质感染,是病人在气管插管时不存在肺炎,也无潜在肺炎,而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。呼吸机相关性肺炎常见和高发于危重病人,一旦出现,将造成脱机困难,住院时间延长,病死率增加。(一)发病因素VAP细菌感染的主要因素有:

1、口腔、咽部定植细菌的吸入;2、呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡;3、机械通气影响了上呼吸道的屏障功能,刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。同时胃肠内细菌经过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道,引起细菌的定植和感染;4、无菌操作不严,吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外,还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入;5、ICU是一个特殊的环境,危重病人集中,基础疾病严重,空间相对比较小,其发生感染的机会比普通病房高2～10倍,而耐药菌的耐药程度严重,如MRSA等耐药菌仅见于ICU;6、长期使用广谱高效抗菌药物。抗菌药物是引起口咽部菌群失调,病原菌(特别是革兰阴性杆菌和真菌)在口咽部定植增加的重要原因。(二)预防控制措施1、洗手:医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染.2、器械的消毒灭菌:呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。呼吸器设备专人管理,定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌;定时更换和消毒呼吸机气路导管,注意更换呼吸管道时间间隔>7d,过于频繁的更换,会增加肺炎的危险;气道通路中的冷凝水及时清除,防止倒流及误吸;定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等。3、病室管理:患者气管插管或气管切开后,下呼吸道与外界直接相通,丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。病人安置在监护病房,病室内温湿度适宜,保持室内温度在20℃～24℃,相对湿度在40％～60％。医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视,家属应穿隔离衣,戴口罩、帽子,换拖鞋,避免交叉感染;保持ICU环境清洁,病房定时开窗通风,每日多功能空气消毒机消毒2次,地面用0.2％84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要严格床边隔离,并应用密闭式气管内吸痰技术。做好死亡、出院及转科病人的终末消毒。气道管理:重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训,特别是吸痰技能的训练。其中较深部位的分泌物抽吸,是降低VAP发生的首要措施,做到抽吸无菌化,定时、有效地抽尽气道内分泌物,保证气道的通畅;同时也要加强气道的湿化和局部抗菌药物的雾化吸入。有助于加强局部抗菌消炎、解痉和稀释痰液的作用,对预防感染有一定的作用。5、口咽部管理:气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞,4h更换1次;气管切开者切口周围每日换药,每日口腔护理2次,并及时清理口腔分泌物。6、控制胃内容物反流:胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中,胃内容物反流很常见。采取半卧位,是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。7、提高机体免疫防御功能与生物制剂:全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。加强病原菌的监测,针对性的选用抗菌药物。根据药物敏感试验合理的选择抗菌药物,多种抗菌药物联合用药时,超过一周,特别容易并发真菌感染,应加强对痰液及大小便的真菌监测,防止全身真菌感染。9、加强感染控制教育:加强组织管理,质检小组和院感小组发挥主观能动性,加强责任心,经常督促检查制度落实情况,对存在的问题及时提出整改措施。手术部位医院感染管理要求1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范,并严格落实。2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训,掌握外科手术部位感染预防工作要点。3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测,采取有效措施逐步降低感染率。4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定,正确、合理使用抗菌药物。5.评估患者发生手术部位感染的危险因素,做好各项防控工作。一、手术部位感染预防控制制度1、严格执行无菌技术操作规范。2、手术室环境清洁,符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行,传染病人手术安置在隔离手术间进行,医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过程中手术室的门应当关闭,尽量减少人员出入,避免不必要的走动和交谈。3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程,控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。4、认真执行外科手消毒程序,戴无菌手套,必要时戴双层手套,手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平,接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。6、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品,坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染7、必须进行的伤口引流,应首选闭合式引流。8、换药应严格遵守换药原则,先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。9、对择期手术的病人术前住院日应少于3天,若无禁忌症,术前应使用抗菌皂洗澡10、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法,在手术当天或手术室内进行严格消毒手术部位的皮肤11、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放,设施、设备应当进行表面的清洁处理。12、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法,严格掌握预防性应用抗菌药物的指征,正确、合理使用抗菌药物。二、手术部位感染预防控制措施手术部位感染(SSI)是外科患者最常见的医院感染,包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不但增加病人痛苦,增加病人经济负担,延长住院时间,导致死亡率和再次住院率明显高于未感染者。I类切口指手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。因感染后预后差,涉及心脑肾肝等重要脏器,应引起医务人员的高度关注