医疗质量管理和持续改进措施(质量控制方案)【呕心沥血整理版】

PAGEPAGE3——医疗质量管理和持续改进措施（质量控制方案)医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益.为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。一、指导思想：(一）实行全面质量管理和全程质量控制.建立患者就医从入院到出院,包括门诊医疗、部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实.（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研,并制定全面的干预措施。二、管理体系:(一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。（二）二级管理部门:各分管院长.(三）三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科.(四)四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员.其职责分述如下:(一）一级管理部门职责:1、医疗质量管理委员会职责:（1改进医疗作风，改善服务态度,增强质量意识，保证医疗安全,严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量.求。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定.对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议.2、医疗质量控制办公室职责：(1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。（2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题抽查各科室住院环节质量,向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（53、医院感染管理委员会职责:（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2基本设施和工作流程进行审查并提出意见。(3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价.(4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题.（7)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。(8）其他有关医院感染管理的重要事宜。4、护理质量管理委员会职责:根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范.(3）审核医院各级护理岗位职责。确定医院护理质量考核标准及实施方案.4、药事管理委员会职责：（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施,监督各科实施情况修订目录。根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。(5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。5、病案管理委员会职责：(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求.（3)定期对病历进行质量检查.根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施.根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。6、输血管理委员会职责：(1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规.（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度.(3）审核医院输血室的各项操作规程。指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用对临床严重的输血反应进行调查处理（6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。(二）二级管理部门职责：负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导,协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。(三）三级管理部门职责：1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。2、完成部门规定的各项工作计划,工作安排.3、定期完成各委员会的安排。4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施.5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况.6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结,提出干预的措施。9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施.（四）四级管理部门职责：1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩.2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力：医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。（一）对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师:（1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确.（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理.(7）处方书写合格.(8;c收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院；b、患者拒绝住院需（10)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）进行统计，并做好平时的统计积累.2、住院医师：（1)30（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3）按规定时间完成病历书写（246）。（4）病历书写完整、（5）24按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（10)及时填表报告。(11）病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项.3、主治医师：(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导.（2）24新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关,并在病历首页签名。（5)31（8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术,24(9）化,并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报.4、主任（副主任）医师：(1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规.（2）指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（34812.（4)应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法.（5）1组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加.（8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9）审签主治医师审查的转科、出院病历。（二）对护理人员的质量要求：1、科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作.(2）对新入院患者必须见面两次。(3）组织科护士必须每日查房两次。(4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。2、接诊护士:（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作.(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士24负责护士做好病人的首次健康教育,同时做好基础护理工作.3、治疗护士（1）1（2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。4（3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的,做你所写的。（三）药剂科工作人员质量要求:11）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配.（2)对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。(3)没有过期药品。2、库房药师：(1)（2)及时完成药品的质量验收.(3)成药品的下送。3、临床药师:(1）（2)2（3）对特殊病人的用药必须建立药历.(四)检验科工作人员质量要求:按检验科工作人员职责执行.（五）功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行。（六）放射科工作人员质量要求:按放射科工作人员职责执行.(七)其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行。四、考核内容:全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为:（一）门诊医疗：1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理,同时按病历要求书写门（急）诊病历（每月检查重点为病历书写质量).b、建议专科门诊就诊.c、收住院。（2）第二次就诊：①原接诊医师应:a、建议专科就诊;b、收住院.②新接诊医师应:a、收住院;b、门诊治疗.（3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应:a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续.（4车送或陪护.（二）病房医疗：l、24：(1）30（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24(3)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6时内完成病历书写。2、入院三天内:（1）（2）组织科内讨论、科间会诊.31（特殊专业按诊疗常规执行。4（1）药物治疗：①药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行；b④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用,注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。③按诊疗常规做好术后处理。特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：(1（2)好转-—专科门诊随访。(3要求出院或转院需履行签字手续。(4)死亡——24，l例讨论并及时上交病案.61）（2)好转者由科主任（或正、副主任医师）可出院.(3)未愈者由科主任（或正、副主任医师）(4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”.注:1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等.2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录.3、报告方式:对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告科主任,由科主任上报医务科及分管院长；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求。其他质量按照各职能科或考核细则执行.五、考核方法和奖惩制度:（一）由医疗质量管理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评，并将每月考评结果以《通报》形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、孕产妇保健手册、计生服务手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院《医疗质量管理督查考核评价标准》内容逐项考核，每周随机抽查并反馈；归档病历主要由医务科、护理