发热意识障碍呼吸困难

发热意识障碍呼吸困难第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期五基本信息姓名：卢×性别：男年龄：67岁职业：退休职员入院时间：8月29日主诉：发热2天，言语不清14小时第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期五临床背景既往高血压病史10余年，长期自服“尼非地平”吸烟40余年，每日20支左右否认糖尿病、冠心病、肝炎及结核病史否认药物过敏史第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期五现病史2天前无确切诱因开始自觉发热，伴周身乏力及头痛，当时未测体温，未予药物治疗14小时前突发言语不清，伴眩晕，行头CT示“腔隙性脑梗塞”，于当地医院予“改善微循环”治疗，并应用“头孢曲松他唑巴坦”静点及“阿奇霉素”口服1次后患者出现高热，体温达39.6℃，伴寒战、气短，呼吸困难进行性加重，为进一步诊治转入我院神经内科病来偶有干咳，无其它确切伴随症状第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期五入院查体T：39.2℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg嗜睡，查体欠合作，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏左侧腋下可闻及吸气相湿啰音心脏各瓣膜区听诊无异常腹软，无压痛，肝脾肋下未触及肾区无叩痛双下肢无浮肿第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期五辅助检查血常规WBC：15.59×109/L↑GR％：90.9％↑

HGB：162g/LPLT：185×109/L尿常规PRO：3+↑BLD：2+↑亚硝酸盐：阴性WBC：1.25/HPF血生化ALT：89U/L↑ALP：55U/LGGT：158U/L↑ALB：43.2g/LLDH：785U/L↑Cr：95μmol/LNa+：127mmol/L↓Cl+：90.4mmol/L↓K+：3.84mmol/LGLU：7.3mmol/L↑第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期五神经内科处理意见鼻导管吸氧心电血压血氧监护复查血常规、血气等指标完善肺CT、降钙素原等检查予改善循环、营养神经、降颅压、保护胃黏膜、营养支持等治疗哌拉西林他唑巴坦（4.5每8小时一次静点）第1天诊疗经过第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊疗经过血气分析：PH值：7.466↑PaO2：52mmHg↓PaCO2：31.2mmHg↓HCO3-（st）：24.2mmol/LBE：-1.1mmol/LSaO2：90.1%↓第2天C反应蛋白：50.1mg/L↑降钙素原：0.61ng/ml↑第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期五肺CT回报第3天诊疗经过第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊疗经过入院第3天，患者仍间断发热，咳嗽，咳少量白色粘痰改为面罩吸氧将抗菌药物调整为美罗培南（1.0每8小时）第3天第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊疗经过患者呼吸困难进行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧饱和度波动于60%-85%之间行呼吸机辅助通气治疗请感染科会诊诊疗经过第5天第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期五头孢曲松他唑巴坦

+阿奇霉素1天哌拉西林他唑巴坦

3天美罗培南

2天脑血管病合并感染诊治思维？第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期五初始治疗失败的常见原因诊断错误？选择了不恰当的抗菌药物？病原体估计不充分？耐药性估计不足？选择了不恰当的给药方法？疗程不足？诊治思维第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊疗经过进一步了解患者情况家属述患者近期曾于外地旅游，入住某宾馆病来进食差，曾有腹泻症状，排稀水样便数次第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊治思维（归纳临床特点）老年男性，有吸烟史既往相对健康，高血压病史多年院内外先后应用两种酶抑制剂复合制剂（三代头孢、脲基青霉素）、大环内脂类及碳青霉烯类等药物抗感染治疗，无效高热、意识障碍、进行性呼吸困难，伴纳差、腹泻等消化道症状相对缓脉；听诊左肺可闻及湿啰音外周血白细胞总数及粒比增高；C反应蛋白及降钙素原等炎症指标增高；酶学指标增高；血气分析提示Ⅰ型呼衰；肺CT可见大面积实变影第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊治思维感染性疾病传染病（流行病学史？）其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？）肺部感染普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？）结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎？一元论or

二元论第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊疗经过初步诊断：发热待查、肺内病变性质待定会诊意见：复查血、尿常规等，完善清洁中段尿培养尿培养、双上肢血培养（T>38.3℃或伴有寒战）、支原体抗体、军团菌抗体、病毒系列、ANCA等，反复行痰培养、痰查抗酸杆菌、痰查瘤细胞等检测第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊治思维感染性疾病传染病（流行病学史？）其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？）肺部感染普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？）结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎？无反应性肺炎第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊治思维无反应性肺炎：指经初始经验治疗72小时后，病情未改善或持续恶化的肺炎。无反应性肺炎的定义第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期五无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败>72hours早期失败<72hours临床上出现上述任一恶化征象诊治思维第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期五非感染因素(15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(45%)感染因素(40%)耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体结核分支杆菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎无反应性肺炎的原因诊治思维第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期五血常规WBC：14.57×109/L↑GR％：88.4％↑HGB：143g/LPLT：135×109/L炎症指标CRP：73.9mg/L↑PCT：1.26↑血生化ALT：95U/L↑ALP：65U/LGGT：198U/L↑ALB：24.6g/L↓Cr：128μmol/L↑Na+：135mmol/LCl+：103mmol/L诊疗经过第6天第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊疗经过复查尿常规白细胞正常支原体抗体、病毒系列、ANCA阴性痰查抗酸杆菌阴性血培养、痰培养阴性（后期回报）军团菌抗体化验回报：IgM阳性第6天第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期五

社区与院内获得性肺炎的致病菌随发病时间和场所而变化社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院<5天内患者可按照社区感染给予经验治疗ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数35101520CAP<48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌入院时间第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊断思维我国CAP流调研究病原体检出率(%)肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌大肠杆菌刘又宁陈民钧赵铁梅，等.[J]中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期五何种情况应怀疑军团菌肺炎?怀疑细菌性肺炎，但低氧血症明显，与胸部阴影不成比率，病情较危重无痰或浆液性、血性痰β一内酰胺类或氨基糖甙类抗菌药物无效，且阴影迅速扩大普通培养基上无细菌生长与其他肺炎相比，军团菌肺炎的临床特征为腹泻、神经系统症状、高热(39~C)、低钠血症、肝功能异常、血尿等，出现这些肺外症状的肺炎患者应怀疑军团菌肺炎诊治思维第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期五非免疫妥协患者，未经诊治的军团菌感染病死率约为3-30%诊治思维军团菌的肺外感染透析感染鼻窦炎心包炎人造瓣膜心内膜炎腹膜炎脓肿皮肤脑肠肾心肌第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊断思维宿主系统及局部防御机能改变与外界军团菌接触机会增多应用糖皮质激素或Cushing氏病细胞毒性化学治疗吸烟糖尿病男性或年龄>50岁艾滋病实体脏器移植的免疫抑制剂疗法慢性心/肺疾病需作透析的肾衰竭肺癌或血液病（尤其是毛细胞白血病）近期旅游应用当地井水近期在家或在外作过管道工接触保养不良的温泉盆浴近期手术操作军团菌病的危险因素第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊治思维军团菌肺炎的影像学特点军团菌肺炎几无典型临床症候可言！第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期五咳嗽、发热、寒战、胸痛等症状影像学(X线片、CT)证实肺部有炎性病变;呼吸道分泌物血痰或胸水等细菌培养时发现军团菌血间接荧光法(IFA):检查相隔2-4周采集2次标本IgG抗体滴度升高或下降4倍，或IgG抗体滴度持续1:128呼吸道分泌物直接荧光法(DFA)检查阳性尿LPl抗原测定阳性满足①②的同时，再满足③④⑤⑥中任意一项则军团菌肺炎诊断成立诊治思维军团菌肺炎的诊断标准第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期五温思罗普大学医院(WUH)标准头痛(1分)、意识模糊／脑病(2分)、昏睡(3分)、耳痛(一3分)、脓痰(2分)、轻中度咯血(一1分)、胸膜性疼痛(一2分)、大便稀／腹泻(3分)、腹痛合并或不合并腹泻(5分)、相对缓脉(5分)、对内酰氨酶治疗无效(5分)、急性肾功能衰竭(5分)；实验室检查：低钠血症(1分)、低磷血症(4分)、转氨酶升高(4分)、总胆红素升高(2分)、冷凝集滴度升高(一3分)、肌酐升高(1分)、镜下血尿(2分)若评分<5，可除外军团菌病5－9分，有军团菌病可能>10分，高度可能为军团菌病Gupta等对WUH标准进行回顾性病例对照研究发现，虽然WUH标准能较好的区分军团菌肺炎和其它细菌感染的肺炎，但假阳性率较高尽管如此，仍建议对社区获得性肺炎的患者经验性的应用抗军团菌治疗第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期五会诊意见诊疗经过第6天临床诊断：军团菌肺炎可能性大第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期五诊治思维抗菌药用法用量大环内酯类阿奇霉素500mgQd克拉霉素500mgBid四环素强力霉素100mgBid-Qd氟喹诺酮类左氧氟沙星500mgQd环丙沙星400-750mgBid莫西沙星400mgQd军团菌病的治疗草案第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期五指南推荐的住院CAP患者经验用药备注：a：可应用相同药物序贯治疗b：新大环内酯类抗生素优先于红霉素c：氟喹诺酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高住院CAP患者氨苄青霉素±大环内酯类a,b氨苄青霉素/β内酰胺酶抑制剂a±大环内酯类b铜绿假单胞菌耐药头孢菌素头孢噻肟/头孢曲松±大环内酯类b左氧氟沙星a莫西沙星®a,c青霉素±大环内酯类WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期五一日一次(n=45)一日两次(n=70)一日三次(n=136)患者依从性(%)P＜0.01一项对251例患者依从性的前瞻性研究：纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案，70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案，45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案。一日一次给药方案，提高患者依从性第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期五会诊意见诊疗经过第6天拜复乐（莫西沙星）400mg日一次静点第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期五再次会诊意见停用美罗培南继续静脉应用拜复乐治疗诊疗经过第9天第三十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期五血常规WBC：8.9×109/LGR％：75％HGB：139g/LPLT：155×109/L