医学专题-x线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰有肺水肿·细湿哕音遍布两肺

急性(jíxìng)心功能不全

的诊断与治疗

第一页，共二十六页。编辑课件2急性(jíxìng)心功能不全的定义急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加(zēngjiā)，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。第二页，共二十六页。编辑课件急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌(xīnjī)收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。第三页，共二十六页。编辑课件何为(héwéi)心衰?“……是指心脏(xīnzàng)不能搏出同组织代谢所需相称的血液供应或仅在充盈压升高条件下才能满足需求的状态。”-EugeneBraunwald,M.D.心脏病，第6版第四页，共二十六页。编辑课件急性(jíxìng)心衰的病因急性左心衰竭(shuāijié)的常见病因慢性心衰急性加重；急性心肌坏死和（或）损伤；急性血流动力学障碍。第五页，共二十六页。编辑课件急性左心衰竭(shuāijié)的病理生理机制急性心肌损伤和坏死：血流动力学障碍神经(shénjīng)内分泌激活心肾综合征慢性心衰的急性失代偿第六页，共二十六页。编辑课件急性右心功能不全的病因

及发病(fābìng)机制

右心室梗死急性大块(dàkuài)肺栓塞右侧心瓣膜病第七页，共二十六页。编辑课件急性(jíxìng)左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发(yòufā)因素：

依从性差：药物(yàowù)，饮食、限钠心脏容量超负荷严重感染性疾病：肺炎等严重颅脑损害或剧烈精神紧张波动急性心律失常第八页，共二十六页。编辑课件6.大手术后7.肾功能减退8.肺栓塞9.应用负急性右心衰竭的病因和病理生理机制

性肌力药物：如维拉帕米、地尔硫卓等10.应用非甾体类药物11.高排血量综合征：严重贫血(pínxuè)或甲状腺疾病12.支气管哮喘急性发作13.吸毒酗酒等14.嗜铬细胞瘤第九页，共二十六页。编辑课件急性(jíxìng)左心衰竭的临床表现早期表现急性肺水肿：心原性休克：１）持续低血压，２）组织(zǔzhī)低灌注状态，３）血流动力学障碍：４）低氧血症和代谢性酸中毒。第十页，共二十六页。编辑课件急性左心衰竭的实验室

和辅助(fǔzhù)检查心电图胸部ｘ线检查超声心动图动脉血气分析(fēnxī)常规实验室检查心衰标志物心肌坏死标志物第十一页，共二十六页。编辑课件心衰标志物：BNP及NT-proBNP浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标（1）心衰的诊断和鉴别(jiànbié)诊断BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%急性(jíxìng)心衰的检查

急性心力衰竭诊断(zhěnduàn)和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208第十二页，共二十六页。编辑课件-（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著(xiǎnzhù)增高者属高危人群急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性（3）评估心衰的预后：临床过程中标志物持续走高，提示预后不良

急性(jíxìng)心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208第十三页，共二十六页。编辑课件

急性(jíxìng)左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因考虑肺部疾病或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度<90%）超声心动图有无正常(zhèngcháng)异常(yìcháng)急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208第十四页，共二十六页。编辑课件急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的Ｋｉｌｌｉｐ法

分级

分级症状(zhèngzhuàng)与体征

Ｉ级无心衰

Ⅱ级有心衰。两肺中下部有湿哕音，占肺野下１／２，可闻及奔马律，ｘ线胸片有肺淤血

Ⅲ级严重心衰，有肺水肿·细湿哕音遍布两肺（超过肺野下１／２）

Ⅳ级心源性休克、低血压，紫绀、出汗、少尿

第十五页，共二十六页。编辑课件急性(jíxìng)右心衰竭诊断病史；临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等；结合(jiéhé)心电图和超声心动图检查第十六页，共二十六页。编辑课件初始(chūshǐ)治疗一般处理(chǔlǐ)：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂进一步治疗(zhìliáo)根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性心衰处理流程急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208第十七页，共二十六页。编辑课件急性心衰血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦90-100mmHg有血管扩张剂和/或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）＜90mmHg有此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑加用少量硝普钠急性心力衰竭诊断和治疗(zhìliáo)指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208第十八页，共二十六页。编辑课件急性(jíxìng)左心衰治疗强心利尿(lìniào)扩血管体位吸氧镇静药氨茶碱第十九页，共二十六页。编辑课件急性(jíxìng)右心衰竭的治疗(一)右心室梗死伴急性右心衰竭1．扩容治疗：如存在心原性休克，在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量(dàliàng)补液，对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺第二十页，共二十六页。编辑课件2．禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂3．如右心室梗死(ɡěnɡsǐ)同时合并广泛左心室梗死(ɡěnɡsǐ)，应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。第二十一页，共二十六页。编辑课件(二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭止痛(zhǐtònɡ)：吗啡或哌替啶。吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8L／rain溶栓治疗：以及肝素治疗及华法林口服数月抗凝。经内科治疗无效的危重患者(如休克)，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。第二十二页，共二十六页。编辑课件(三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭

主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应(xiāngyīng)的指南予以治疗肺原性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗。第二十三页，共二十六页。编辑课件急性心衰的基础疾病(jíbìng)处理缺血性心脏病所致(suǒzhì)的急性心衰高血压所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰第二十四页，共二十六页。编辑课件

谢谢第二十五页，共二十六页。编辑课件内容(nèiróng)总结急性心功能不全

的诊断