医学专题-ICU精准镇静

ICU-精准镇静

华南理工大学附属第二医院中心ICU

广州市第一(dìyī)人民医院重症医学科

刘继云第一页，共三十七页。编辑课件4目前镇痛(zhèntònɡ)镇静存在的争议123如何制定镇静(zhènjìng)目标?选用(xuǎnyòng)哪些器官功能作为指标？如何实施精准镇静？目录第二页，共三十七页。2006年第一个国内指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精准医学1990-1999萌芽状态，美国指南制定.程序化镇静浅镇静精准镇静捆绑式治疗镇痛为先的镇静分层镇静重症医学(yīxué)镇痛镇静治疗理念不断进步？第三页，共三十七页。一项镇痛(zhèntònɡ)镇静不当发生率的系统评价CritCare.2009;13(6):R204.该系统评价发现(fāxiàn)，各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大，同时”评估方法”差异也很大。第四页，共三十七页。编辑课件不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道>20%。其中(qízhōng)过度镇静2.8%-44%，镇静不足2-31%CritCare.2009;13(6):R204.镇静(zhènjìng)过度和镇静(zhènjìng)不足的发生率都很高第五页，共三十七页。编辑课件文献出处镇静评估方法镇静目标Martin,etal.,2006[30]RamsayscaleIndividualtoeachpatientHarper,etal.,1991[25]Ramsay(assessedhourly)2-5Carson,etal.,2006[22]Ramsay2-3Anis,etal.,2002[31],Hall,etal.,2001[60]RamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,etal.,2007[42]Ramsayscore4-5Shehabi,etal.,2004[2Ramsay2-4Tallgren,etal.,2006[3]Ramsay/Carrasco,etal.,1993[26]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13McCollam,etal.,1999[23]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13镇静观念不同导致(dǎozhì)镇静目标的差异很大第六页，共三十七页。编辑课件到底如何制定镇静目标？何时(héshí)该深，何时(héshí)该浅首先要更新观念，认清不足是否所有的浅镇静是最好的？第七页，共三十七页。编辑课件一项以浅镇静为目标(mùbiāo)的相关研究设计：前瞻性、多中心(zhōngxīn)（6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、标准镇静方案（STDS）组镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。第八页，共三十七页。编辑课件75%患者因各种原因(yuányīn)被排除入选标准：过去12h内插管，预计机械通气超过24h，需立即和持续镇静主要排除标准：脑创伤55例持续衰弱10例肝功能衰竭11例预期无法存活9例药物过量8例心率＜55次/分3例平均动脉压＜55mmHg4例预期需要非去极化肌松药4例12小时内不同意入组5例其他8例CritCareMed2013;41:1983–1991第九页，共三十七页。编辑课件对排除细则分析发现：被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭。那被排除的患者镇静目标应该是什么？被排除患者和最终(zuìzhōnɡ)入选患者之间最大的不同——器官功能不同第十页，共三十七页。编辑课件目前已有研究采用(cǎiyòng)了器官功能相关指标决定镇静目标决定镇静目标的因素文献来源深镇静转为浅镇静的标准：Pao2≥60，FiO2≤50%，PEEP≤10cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺≤5μg/kg/min或去甲肾上腺素≤2μg/min）呼吸和循环系统功能CriticalCare2014,18:R122深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2＞200，呼吸频率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg呼吸系统功能AnesthAnalg2003;96:834–8停用镇静药物标准：Pao2/FiO2＞200，PH＞7.34，每分钟通气＜15L/min，呼吸频率＜35次/min，Fio2＜0.5，PEEP＜6cmH2O呼吸系统功能CritCareMed2009;37:2527–2534第十一页，共三十七页。编辑课件根据器官功能水平(shuǐpíng)制定镇静目标？第十二页，共三十七页。编辑课件器官功能水平(shuǐpíng)决定镇静深度病因(bìngyīn)不同基础状态不同病程不同治疗反应性不同疾病病理生理过程重症患者(huànzhě)的个体化因素器官功能水平不同抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护浅镇静深镇静“代偿期”“失代偿期”第十三页，共三十七页。编辑课件器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动(zàodòng)及降低并发症躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

第十四页，共三十七页。编辑课件器官功能“失代偿期”深镇静(zhènjìng)降低代谢和氧耗，实现器官功能保护第十五页，共三十七页。编辑课件器官功能的衰竭(shuāijié)直接影响ICU患者死亡率Fig2.Numberoforganfailureonadmissionandday3.PLoSOne.2015Aug4;10(8):e0134329.在ICU治疗5天以上的患者n=23795，普遍存在一个(yīɡè)或多个器官功能衰竭，发生率为51.4%。器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。第十六页，共三十七页。氧供需(ɡònɡxū)失衡可导致重要器官功能衰竭人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变(bìngbiàn)。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏….第十七页，共三十七页。ICU患者(huànzhě)耗氧量显著增加ActaMedIndones.2008Jul;40(3):161-70.第十八页，共三十七页。编辑课件影响危重症患者(huànzhě)氧供需失衡的因素氧供氧需氧耗代谢(dàixiè)水平增高应激感染(gǎnrǎn)高热……..CO降低低血容量呼吸衰竭……呼吸、循环功能障碍降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松…..改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心……….第十九页，共三十七页。编辑课件器官功能衰竭(shuāijié)时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡该文章指出：当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低(jiàngdī)氧耗保护器官功能。器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低代谢和氧耗，保护器官功能。第二十页，共三十七页。编辑课件深度镇静更显著(xiǎnzhù)降低氧耗深度镇静控制患者的基础代谢(jīchǔdàixiè)，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤1。同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显2。1.实用(shíyòng)重症医学第1版，p8832.

CritCareMed2003;31:830–833当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静第二十一页，共三十七页。编辑课件为何选用器官功能水平(shuǐpíng)决定镇痛镇静目标?第二十二页，共三十七页。选用哪些指标(zhǐbiāo)进行器官功能的评估中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分……与氧供需平衡关系(guānxì)最大的三大系统循环系统维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度ScvO2中心静脉氧饱和度乳酸……

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呼吸系统换气功能：PEEP呼气末正压PaO2/FiO2氧合指数通气功能：VE每分通气量？PPLAT气道平台压？……第二十三页，共三十七页。编辑课件PEEP呼气(hūqì)末正压通气VE每分通气(tōngqì)量PPLAT气道平台(píngtái)压PaO2/FiO2氧合指数举例说明第二十四页，共三十七页。PEEP的双刃剑效应(xiàoyìng)ARDS：塌陷(tāxiàn)肺泡复张纠正低氧血症COPD：对抗内源性的PEEP肺泡过度膨胀(péngzhàng)呼吸机相关性肺炎颅内压↑血压↓门静脉回流受阻→消化系充血

肺血管阻力和右心后负荷↑使胸内压增高第二十五页，共三十七页。编辑课件当PEEP大于低拐点时，对机体产生不利(bùlì)影响Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTNormalAbnormal低拐点8-12cmH2OInspiration吸气(xīqì)Expiration呼气(hūqì)若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP8~12cmH2O，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但可影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。P-V曲线第二十六页，共三十七页。编辑课件深镇静降低氧耗从而降低患者(huànzhě)对PEEP的需求，从而减少肺损伤中国(zhōnɡɡuó)新生儿科杂志2009年第24卷第5期PEEP与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性，可作为镇静镇痛时呼吸系统功能评估的指标之一第二十七页，共三十七页。编辑课件ICP颅内压GCS评分(píngfēn)格拉斯哥评评分第二十八页，共三十七页。ICP越高，不良(bùliáng)预后发生率越高JOURNALOFNEUROTRAUMA.Volume19,Number7,2002颅内压增高（ICP＞20mmHg）意味着脑代偿(dàichánɡ)极限的到来！继发脑损伤将随之到来！第二十九页，共三十七页。编辑课件评估参数器官功能失代偿期/急性重症期器官功能代偿期/恢复期呼吸功能换气功能障碍PEEP(呼气末正压通气)≥10cmH2O<10cmH2OPaO2/FiO2(氧合指数)≤200>200通气功能障碍VE(每分通气量)≥26L/min<26L/minPPLAT(气道平台压)≥30cmH2O<30cmH2O循环功能肾上腺素输注速度≥0.05μg/kg.min<0.05μg/kg.minScvO2(中心静脉氧饱和度)≤70%>70%乳酸≥2mmol/L<2mmol/L中枢神经功能ICP(颅内压)≥20mmHg<20mmHgGCS(格拉斯哥昏迷评分)≤8>8其他参数…………镇静目标深镇静RASS=‐3~‐5或SAS=1~2或BIS=40~70浅镇静RASS=0~-2或SAS=3~4或BIS=70~90根据器官功能水平(shuǐpíng)制定镇静目标当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静。第三十页，共三十七页。编辑课件深镇静浅镇静这个阶段患者实施深度镇痛镇静(zhènjìng)策略,目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度(qīnɡdù)镇痛镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，减少感染，促进器官功能恢复。器官功能“失代偿(dàichánɡ)”期/急性重症期器官功能“代偿期”/恢复期根据器官功能水平进行“精准镇静”的目标设定不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。第三十一页，共三十七页。编辑课件何为(héwéi)精准镇静？选药原则(yuánzé)配伍贯序经济撤药时机(shíjī)

撤药步骤每4小时重新评估，调整器官功能：

循环、呼吸、CNS镇痛镇静评估浅镇静深镇静根据器官功能水平决定镇静目标且不断评估器官功能，动态调整镇静目标第三十二页，共三十七页。编辑课件根据器官功能评估进行(jìnxíng)药物选择器官功能(gōngnéng)评估处于“代偿期”目标(mùbiāo)：浅镇静处于“失代偿期”目标：深镇静首选：咪达唑仑首选：右美托咪定失代偿期患者器官功能处于衰竭边缘，应进行持续深镇静，使患者处于“休眠”状态，为器官功能改善赢得时间，因此不需要每日唤醒应该选用容易达到深镇静、适合中长期应用，循环影响小、不良反应少的药物。代偿期患者，需要抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，同时要早期进行功能锻炼，以促进器官功能恢复应该选用容易达到浅镇静，易唤醒，没有呼吸抑制，使患者能配合诊疗，可早期进行功能锻炼的药物。第三十三页，共三十七页。编辑课件你的目标(mùbiāo)达到了吗？排除或纠正可逆转(nìzhuǎn)的原因非药物治疗改善环境调整(tiáozhěng)或减量