医学专题-癌痛诊疗三阶梯

癌痛诊疗(zhěnliáo)三阶梯第一页，共四十八页。编辑课件1、癌痛基础知识定义：疼痛(téngtòng)是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。（WHO和国际疼痛研究协会）疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。疼痛是第五生命体征慢性疼痛是一种疾病消除疼痛是基本人权第二页，共四十八页。编辑课件癌痛的原因(yuányīn)躯体(qūtǐ)因素恐惧，焦虑(jiāolǜ)，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛的病因第三页，共四十八页。编辑课件伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性(lǐxìng)外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。

癌痛的分类第四页，共四十八页。编辑课件癌症疼痛的综合(zōnghé)治疗病因治疗抗肿瘤治疗放射治疗骨转移、脊髓(jǐsuǐ)压迫、脑转移等化疗及分子靶向治疗对化疗敏感的肿瘤如：淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等手术治疗姑息性手术切除肿瘤；手术固定病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等第五页，共四十八页。编辑课件癌症疼痛的综合(zōnghé)治疗合并症或伴发病治疗

感染引发的疼痛抗感染治疗神经压迫(yāpò)或炎症—试用糖皮质激素

第六页，共四十八页。编辑课件药物(yàowù)治疗是控制癌痛的主要方法1982年世界卫生组织提出1986年正式推出三阶梯止疼治疗原则可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除药物治疗癌症(áizhènɡ)疼痛的综合治疗第七页，共四十八页。编辑课件2、WHO癌症镇痛(zhèntònɡ)三阶梯原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则(yuánzé)：1、按阶梯给药2、口服／无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节第八页，共四十八页。编辑课件9WHO三阶梯(jiētī)VS.NCCN指南WHO基本原则(yuánzé)口服按时给药按阶梯给药

个体化注意具体细节NCCN指南口服按时给药按阶梯给药

二阶梯弱化

短效阿片灵活滴定

个体化注意(zhùyì)具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系第九页，共四十八页。编辑课件1010阿片类药物-控缓释剂型(jìxíng)-即释剂型+NSAIDs+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞微创神经损毁术氯胺酮全面镇静对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯(jiētī)的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.难治性疼疼痛(téngtòng)第十页，共四十八页。编辑课件第十一页，共四十八页。编辑课件第十二页，共四十八页。编辑课件第十三页，共四十八页。编辑课件第十四页，共四十八页。编辑课件第十五页，共四十八页。编辑课件第十六页，共四十八页。编辑课件使用(shǐyòng)“三阶梯止痛原则”应注意：不同时使用两种或以上(yǐshàng)非甾体类消炎药，不超量使用非甾体类消炎药弱化传统二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上强阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物第十七页，共四十八页。编辑课件3、镇痛药物(yàowù)选用非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合(jiéhé)，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）NSAIDs（－）第十八页，共四十八页。编辑课件临终关怀和姑息(gūxī)治疗国际协会（IAHPC）止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因中度、重度疼痛吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）神经病理性疼痛阿米替林，卡马西平，地塞米松，泼尼松龙（地塞米松替代药），加巴喷丁内脏疼痛丁溴东莨菪碱注：该目录由IAHPC受WHO委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较(bǐjiào)合理。第十九页，共四十八页。编辑课件

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛(zhǐtònɡ)和退热作用无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）没有生理或心理依赖性一阶梯(jiētī)用药:NSAIDs第二十页，共四十八页。编辑课件应用指征：疼痛(téngtòng)伴有肿瘤外周组织炎性反应如:皮肤转移结节或浸润骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药物镇痛作用比单用各药的效果强可产生“节省阿片类药物剂量”的效果如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多第二十一页，共四十八页。编辑课件临床使用(shǐyòng)NSAIDs的原则轻度(qīnɡdù)非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜长期、大量服用注意避免毒性反应不推荐同时使用两种NSAIDs疗效不增加，毒性增加无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性COX抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血第二十二页，共四十八页。编辑课件有潜在滥用问题剂量不要超过(chāoguò)包装说明上的限制剂量（对乙酰氨基酚2g）NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管高危人群/肾功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/溃疡者应慎用临床(línchuánɡ)使用NSAIDs的注意事项第二十三页，共四十八页。编辑课件2010年NCCN癌痛对非阿片类药物(yàowù)的警示非甾体抗炎药（NSAIDs）化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加(zēngjiā)出血风险对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量第二十四页，共四十八页。编辑课件常用(chánɡyònɡ)NSAIDs用法用量药名剂量极量（日限量）主要ADR吲哚美辛缓释胶囊（75mg）一次75mg，每日一到两次。200mg胃肠道紊乱，头痛，头晕，粒细胞减少，血小板减少双氯芬酸钠缓释片（100mg）一次100mg，每日一次。须整片吞服、不得掰开、咀嚼，宜与食物同服。150mg胃肠道紊乱美洛昔康分散片（7.5mg）成人每次7.5-15mg，每日一次。15mg轻度消化道反应，肾毒性塞来昔布胶囊（200mg）急性疼痛首日首剂400mg，必要时可再服200mg，随后每次200mg，一日二次。400mg*轻度胃肠道紊乱，心血管不良反应布洛芬缓释片（300mg）一次1-2片，每日二次。2.4g*胃肠道紊乱复方对乙酰氨基酚片Ⅱ（250mg）成人一次1-2片，每日三次。止痛时连续服用不超过5日2g*肝毒性注：带*为极量(jíliàng)第二十五页，共四十八页。编辑课件吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉药代药效(yàoxiào)特征明确起作用时间与半衰期相同剂量易于调整剂量大小无限制可经多种途径给药（有多种剂型）已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳洛酮阿片类药物(yàowù)第二十六页，共四十八页。编辑课件阿片类药物(yàowù)分类临床(línchuánɡ)分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：曲马多拮抗剂：纳络酮第二十七页，共四十八页。编辑课件第二阶梯(jiētī)药物：（弱）阿片类药物药物名称特点可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过360mg曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过400mg氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品吗啡低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮低剂量（每日剂量≤20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用第二十八页，共四十八页。编辑课件临床使用第二阶梯药物(yàowù)的原则适宜人群(rénqún)：

-轻至中度疼痛患者 -规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物(yàowù)前移第二十九页，共四十八页。编辑课件17NCCN对于(duìyú)曲马多和可待因的态度剂量转化(zhuǎnhuà)表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片(āpiàn)受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。第三十页，共四十八页。编辑课件常用(chánɡyònɡ)弱阿片类药物用法用量药名剂量极量（日限量）主要ADR洛芬待因片（200mg：12.5mg）首剂2片，以后4-6小时1-2片。6片轻度恶心、呕吐、多汗、便秘洛芬待因缓释片（200mg：13mg）每次2-4片，每12小时一次。整片吞服。盐酸曲马多片（50mg）单次剂量为50mg～100mg，必要时4～6小时后可重复使用。400mg头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难盐酸布桂嗪片（30mg）成人每次30-60mg，一日90-180mg。偶有恶心、眩晕、困倦盐酸布桂嗪注射液（2ml:100mg）皮下或肌内注射，成人50-100mg，每天1-2次。偶有恶心、眩晕、困倦第三十一页，共四十八页。编辑课件第三阶梯(jiētī)用药强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比， 并无特别过人之处口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显(míngxiǎn)差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善第三十二页，共四十八页。编辑课件WHO推荐吗啡为治疗(zhìliáo)重度癌痛的

金标准用药欧洲姑息治疗(zhìliáo)学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药WHO将一个(yīɡè)国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标第三十三页，共四十八页。编辑课件临床常用(chánɡyònɡ)的阿片类药物盐酸吗啡片5mg/10mg口服60分钟达峰作用(zuòyòng)持续4～5小时盐酸吗啡注射液10mg静滴10-15分钟达峰作用持续2～3小时第三十四页，共四十八页。编辑课件临床(línchuánɡ)常用的阿片类药物吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg/30mg口服(kǒufú)1次/8~12小时第三十五页，共四十八页。编辑课件羟考酮控释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释38％缓释62％10mg/40mg/60mg口服(kǒufú)

1次/8~12小时

临床(línchuánɡ)常用的阿片类药物第三十六页，共四十八页。编辑课件阿片类药物(yàowù)受体作用特点κ受体在内脏(nèizàng)痛中比μ受体发挥更重要作用第三十七页，共四十八页。编辑课件临床(línchuánɡ)常用的阿片类药物芬太尼透皮贴剂效能是吗啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小时(xiǎoshí)才能达到需要的血药浓度持续止痛72小时副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻第三十八页，共四十八页。编辑课件慢性疼痛不提倡(tíchàng)使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身-重者：癫痫大发作—中枢(zhōngshū)-心脏：致命性

正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用

对人体危害(wēihài)严重不符合

三阶梯止痛原则不符合

全球麻醉药品消耗潮流严防流弊第三十九页，共四十八页。编辑课件为什么不推荐长期使用(shǐyòng)即释吗啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显(míngxiǎn)即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角(pèijué)抢戏变主角第四十页，共四十八页。编辑课件贴剂(芬太尼)不宜(bùyí)首选影响因素较多，不易(bùyì)掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人(chéngrén)癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间第四十一页，共四十八页。41编辑课件芬太尼贴剂只能用于"阿片类药物耐受"的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡(mafēi)日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼贴剂的定位(dìngwèi)第四十二页，共四十八页。编辑课件癌痛治疗(zhìliáo)中常用的阿片药物药物名称2011修订内容即释型芬太尼制剂lozengeorbuccal只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛可待因吗啡肾功能衰竭时避免使用曲马多为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。羟考酮氢吗啡酮无芬太尼特殊说明：①不能用于阿片未耐受的患者；②发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；③芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为1:1；④芬太尼贴剂的止痛时间为72小时，但有些患者仅为48h。美沙酮新增转换示例，2011新增4点注意事项丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药物中去除mayblockcentralsensitization（hyperalgesia）哌替啶丙氧芬因其代谢物的CNS毒性不推荐使用2011去除丙氧芬喷他佐辛