围术期血液管理

围术期血液管理第一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五问题本例病人是否有围术期输血的高风险因素?可以停用抗血小板药物吗?如何进行围术期的血液管理?第二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液管理的概念血液管理是指运用循证医学的理念，科学应用安全有效的内外科技术，减少或不输注异体血，并最终改善病人转归。第三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五为什么要做血液管理？血液（异体）的本质：药品

免疫性药品稀有、贵重药品

第四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液（药品）具有两重性和专用性输血得当——挽救生命输血不当——危及生命

明确特性和应用指证，提高疗效，减少副作用第五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液管理的原则评估和治疗贫血病人制定减少失血的计划开展多学科、多模式联合血液管理床旁快速检测实施限制性输血，严格输血指征减少医源性失血（避免不必要的实验室检查）减少或避免围术期抗凝药、抗血小板药的应用第六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五全血1单位红细胞富含血小板血浆1单位血浆1单位FFP离心离心冷冻,解冻,离心冷冻1单位血小板

冷沉淀血液制品第七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血的目的增强血液的携氧能力成分输血能够改善凝血对心输出量的容量支持第八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血风险急性和迟发的输血反应输血相关传染病TRALI-输血相关急性肺损伤TA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病TRIM-输血相关免疫调节TAMC-输血相关微嵌合体血液储存相关损害第九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血风险输血是以下情况的独立危险因素:MODSSIRS细胞炎症反应感染死亡率升高ICU停留时间和住院时间延长第十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血并发症感染性人类免疫缺陷病毒（HIV）1/1.4–2.4×106乙型肝炎1/58,000–149,000丙型肝炎1/872,000–1.7×106细菌感染1/2,000第十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血并发症免疫反应发热性非溶血性输血反应1/100过敏性输血反应1/20,000–50,000ABO血型不合溶血1/60,000死亡1/600,000白细胞相关靶器官损伤1/20-50输血相关急性肺损伤1/2000输血后紫癜

罕见输血错误1/14,000第十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血相关急性肺损伤(TRALI)占输血所致死亡的10–14%发生率不断升高可能为血浆中含有的anti-HLA(人类白细胞抗原)、anti-PMN(多形核白细胞)导致输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等仅输注50mL血浆即可发生第十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五供体血浆中的白细胞抗体受体本身的易患因素血液贮存过程中产生的生物活性脂质第十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五ReedW,etal.

SeminHematol2007:44:24-31UtterGetal.Transfusion2006Nov;46(11):1863-9去白细胞不能消除输血相关微嵌合体第十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五TRICCStudyHerbertPC,etal.NEJM19998.7%vs16.1%5.7%vs13.0%对于APACHEII≤20和年龄<55岁的病人，输血增加死亡率第十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五CRITStudy红细胞输注与高死亡率相关(OR1.65CI1.35-2.03)；输注量3-4单位时OR2.62,p<0.000135%的病人

在Hgb9接受输血第十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五手术患者致病率（包括肺炎和脓毒血症）和死亡率因输血显著增加，即使只输注1个单位红细胞第十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血与冠脉搭桥患者术后长期生存率下降有关第十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五为什么输血不能改善临床转归?第二十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五库血的特点红细胞变形能力下降2,3-DPG含量减少代谢性酸中毒携氧能力改变随贮存时间增加,死亡红细胞增多第二十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五库血含有核红细胞的贫血患者第二十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五红细胞的变化第二十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五March20,2008第二十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五25KochCG,etal.NEnglJMed2008;358:1229-39库血:老化红细胞恶化临床预后14天15天p院内死亡率1.7%2.8%0.0004机械通气时间延长5.6%9.7%0.001肾衰1.6%2.7%0.0031年死亡率7%11%0.001第二十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五如何减少输血并发症?第二十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五尽量避免输血!!术前鉴别风险因素采取干预措施限制输血----特别是高风险病人设备药物医疗技术第二十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五28输血治疗的原则尽量减少不必要的输血

选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂量输给适当的病人Rightbloodproduct,attherighttime,intherightdose,totherightpatientwhodoes第二十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血的认识血液是一种稀缺的人类资源,

（以病人为中心）安全和有效的输血。质量管理体系-----血液安全质量管理体系+评价体系----输血安全资源管理+有效输注-----病人为中心有效输注----输血决策-----输血时效+输注最小量+远期效果+近期疗效血液保护-----血液是稀缺人类资源指征控制-----资源与疗效输血评价-----资源与疗效第二十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五围术期血液保护完善的术前评估手术患者术前贫血的诊断和治疗术前合并心肺疾病患者的治疗和改善凝血功能异常的监测和纠正第三十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五围术期血液保护具体血液保护措施的计划和安排在围术期的各个不同阶段，采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求相关科室的协作和衔接与外科协作，提高手术技能，术中良好止血与内科协作，血液保护及止血药物的合理应用第三十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液保护具体措施控制出血高风险因素严格掌握输血指征减少失血自体输血第三十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输血的高风险因素高龄红细胞压积体格较小术前贫血药物Drugs抗血小板药物并发疾病（充血性心衰、肾衰、COPD等）急诊或复杂手术*Ferraris,etal.STSGuidelines.AnnThoracSurg.2011第三十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五红细胞输注的恰当“扳机点

”第三十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五适用人群输注RBCs不输RBCsCAP(1998)一般人群Hb<6g/dLHb>10g/dLASA(2006)围术期Hb<6g/dLHb>10g/dLSTS(2007)心脏手术Hb<6g/dL；终末器官缺血风险较高者:7g/dLHb>10g/dLSCCM(2009)重症患者Hb<7g/dL；急性冠脉综合征:8g/dLHb>10g/dLSIMTI(2011)围术期Hb<6g/dLHb>10g/dLAABB(2012)血液动力学稳定的住院患者Hb<7g/dL；手术患者或心脏病患者:8g/dL卫生部(2000)手术及创伤患者Hb<7g/dLHb>10g/dL第三十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五影响输血决策的因素年龄疾病的严重程度继续出血的速度和程度氧供不足的症状/体征心肺功能第三十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五氧供不足的症状/体征体征ScvO2<70%(中心静脉)SvO2<65%(肺动脉导管)低脑/组织氧饱和度碱缺失–ABG乳酸酸中毒-实验室检查ST段改变-ECGTEE发现左室收缩功能下降症状意识状态改变呼吸困难胸痛新出现的心律失常心动过速（容量正常）Napolitanoetal.CriticalCareMedicine2009;37:3124-3157Pape,A.,etal:BloodTransfus7:250-8,2009第三十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五特殊情况大量岀血、贫血、低蛋白血症、重症感染、凝血异常解决办法：低血容量（休克）——晶体、胶体贫血（供氧不足）——RBC血小板减少——Plt凝血因子减少——FFP、冷沉淀“抗感染”——不适宜输血治疗第三十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液保护药物的应用抗纤溶药物抑肽酶赖氨酸类似物(氨甲环酸)促红细胞生成素（EPO）去氨加压素（DDAVP）凝血酶重组活化VII因子第三十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五减少失血提高手术技能术前详细的手术方案术中精确止血特殊手术技术和设备激光刀、超声刀等微创手术止血剂/表面止血剂/组织胶/血小板胶控制岀血的措施动脉内球囊阻断（骨盆、骶尾部手术、产后岀血）第四十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五减少失血麻醉相关技术血液稀释保持正常体温控制性低血压第四十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五保温SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:1730~1737减少使用血液制品红细胞减少86%血浆减少79%血小板减少78%

输血的可能性减少40%第四十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液稀释定义：手术开始前利用胶体或晶体液将血液稀释到一定程度，最大限度降低血液中有形成分的丢失。意义：减少术中失血避免或减少同种异体输血节约血源防治输血并发症第四十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液稀释的理论基础心输出量增加血液粘滞度下降，外周阻力下降，回心血量增加，心输出量增加，机体运氧能力不变血液粘滞度、外周阻力下降血液流速增加组织灌注和氧合改善氧离曲线右移红细胞利用率增加机体氧摄取率增加第四十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液稀释技术抽取血液血液回输静脉输液晶体/胶体第四十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液稀释的基本原则患者应具备以下标准：Hb>110g/L，HCT>33%，PLT>100*109/L凝血酶原时间正常心功能III级以上，无肝肾功能损害的实验室指标血液稀释的界限：Hb>70g/LHCT>25%白蛋白>30g/L维持正常容量或稍高于稀释前容量

第四十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液稀释优点经济可获得含所有血液成分的新鲜全血减少手术中血液有形成分的丢失降低血液粘滞度，改善微循环缺点红细胞容积短时间内显著下降急性血液稀释的生理效应第四十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五自体输血贮存式自体输血术前自体采血贮存回收式自体输血术中和术后血液回收稀释式自体输血急性等容血液稀释急性非等容血液稀释第四十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五自体输血

优点↓感染风险↓输血反应风险解决稀有血型和多种红细胞抗体病人的输血困难无免疫抑制反复自体输血可刺激骨髓细胞增生加速↓同种异体血需求?宗教要求

缺点↑消耗需要员工培训未使用回收血液浪费↑细菌污染几率第四十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五贮存式自体输血在手术前数周乃至数月前采集自体血保存，以备手术时使用；也可在某些疾病缓解期采集自身血液成分，以备必要时用。最后一次采血在手术前3天完成每次采血200~400mL,两次采血间隔不少于3天第五十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五贮存式自体输血优点无病毒感染风险无输血反应风险无免疫功能改变缺点需要较长的术前准备期受病人自身情况的限制增加医疗费用第五十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五临床输血技术规范（卫生部）2000年6月第七条：术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第五十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液回收系统术中血液回收术后血液回收术前血液分离第五十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液回收的流程岀血的抗凝与收集

收集血液的过滤与储存离心、分离与清洗

血液回输第五十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液回收机示意图第五十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五当血液离心后，血液成份会根据其密度分层底部红色的部分充满了红细胞红细胞大约要占全血的45%(女性大约37-48%,男性大约45-52%)红细胞上面的一层是个白色窄窄的薄层是由白细胞和血小板构成的。这一层大约占全血的成分的1%红细胞、白细胞、血小板是血液的有形成分血液回收原理第五十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液回收原理入口出口静水压离心力第五十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液成分分离术前收集分离出的不同血液成分：待处理的血液回输血袋（用于贮存浓缩红细胞）废物袋PRP血袋（用于贮存富含血小板的血浆）PPP血袋（用于贮存不含血小板的血浆）离心杯第五十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五适应证预期出血量>800mL或>20%估计血容量稀有血型配血困难对输异体血产生免疫抗体拒绝同种异体输血第五十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五禁忌证血液流出血管外超过6小时；怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染；怀疑流出的血液含有恶性肿瘤细胞；流出的血液中含有难以洗出的物质(表面止血剂、骨水泥等)；血液系统疾病，如镰状红细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血等。第六十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五血液回收并发症岀血倾向，血小板减少血红蛋白血症，肾功能不全细菌感染，败血症微栓塞、空气栓塞第六十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五库血与自体血比较库血自体血溶血反应+±血小板减少++过敏反应+−−血型错误+−−免疫抑制+−−感染性疾病+−−稀有血型不能解决可解决患者医疗费用高低第六十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五库血自体血红细胞2,3-DPG含量低高红细胞形态及携氧能力异常、差正常、好红细胞变形性下降正常红细胞聚集性增加正常红细胞寿命及活力缩短、差正常、好抗酸缓冲力差好紧急岀血抢救慢快库血与自体血比较第六十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五麻醉科医生在自体输血中的职责掌握自体输血的相关知识及适应症和禁忌症术前负责根据患者诊断、手术方式及并发症决定是否使用自体输血负责与患者或家属签订知情同意书术中负责监护患者的生命体征，并决定护士何时进行自体输血技术的操作负责决定何时将血液回输给患者本人负责术后随访观察患者有无输血并发症第六十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五如何管理围术期抗