围手术期高血压病例张萍

围手术期高血压病例张萍第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期五病情简介患者刘XX，男，79岁主诉：右上腹痛、发热5天现病史：患者于入院前5天进食过多油腻食物后突感右上腹部绞痛，持续发作，且向右侧肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐，3-4次/日，为胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。于社区医院予抗炎、补液治疗，未见好转，来我院急诊，拟行手术入院。自发病以来，患者精神疲惫，未进食、睡眠欠佳，尿量减少，大便如常。第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期五病情简介既往史：

冠心病、心律失常、房颤病史6年，高血压病史8年，血压最高达200/105mmHg，曾服“福辛普利10mgQD”降压，后因干咳，改为服“硝苯地平缓释片10mgBID”，血压控制在160/90mmHg左右，近5天自行停药。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。个人史：吸烟史30余年，20支/日，无饮酒史。家族史：父亲患“冠心病”，母亲患“高血压病”。第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期五体检基本生命体征：T：38.50CBP：200/120mmHgR:20次/分查体：神清，平卧位，急性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，心界不大，HR：120－140次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphy’s征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢水肿（+）。生理反射存在，病理反射未引出。第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期五实验室检查血常规：WBC16.1×109/L↑

，GR%91.3％↑

Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，PLT200×109/L肝肾功能：

BUN9.87ummol/L↑

，Cr105ummol/L

ALT33.0U/LTBIL11.2umol/L，DBIL5.1umol/L

电解质：K3.4mmol/L

↓随机血糖：7.5mmol/L心肌酶：未见异常。

BNP：

120pg/ml↑

血脂：TC6.14mmol/L↑TG2.79mmol/L↑LDL-C3.54mmol/L↑

凝血功能、尿便常规、血尿淀粉酶：未见异常。第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期五

腹部超声：胆囊结石，胆囊增大，胆囊内胆汁淤积，周围少量积液。胆囊大小：11.5*5.4cm，囊壁厚径：0.4cm，胆总管直径：0.7cm

胸片：心、肺、膈未见明显异常。

心电图：房颤，ST-T异常。第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期五

超声心动图：左房扩大，左室肥厚，舒张功能减低。左房42mm左室53mm左室后壁12mm室间隔13mmMON-SL-0030-0511-0512LVEF：64%第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期五初步诊断1急性胆囊炎胆囊结石2高血压病3级极高危3冠心病心律失常房颤

心功能II级（NYHA）4高脂血症5电解质紊乱诊断第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期五术前评估有无手术指征？—yes

手术时机？急症—yes择期—no明确高血压的原因明确高血压的分级、心血管风险分层综合评价患者手术承受能力心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期五高血压原因既往有高血压自行停药疼痛紧张、焦虑、失眠感染急性期心动过速第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期五级别

收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180 和/或≥110

单纯收缩期高血压≥140和<90该患者血压分级？2010年修订版中国高血压防治指南

该患者血压200/120mmHg，考虑3级高血压血压水平的定义和分级第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期五2010年修订版中国高血压防治指南该患者危险分层？

该患者为高血压3级且有3个危险因素，1个靶器官损害，危险分层考虑为极高危年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚、斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病危险因素靶器官损害临床疾患分层低危中危高危极高危

分层项目(1)高血压1级且无其他危险因素(1)高血压2级或(2)高血压1级伴危险因素1-2个(1)高血压3级或(2)高血压1级或2级伴危险因素≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患（1）高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤或（2）高血压1～3级有并存临床疾患第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期五术前综合评估

--心血管危险因素临床预示高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴严重或不稳定心绞痛2.充血性心力衰竭失代偿3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)4.严重瓣膜病变

1.心绞痛不严重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭4.需治疗的糖尿病

1.老年2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)3.非窦性节律4.有脑血管意外史5.高血压未得到控制

第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期五术前综合评估

--体能状态1METs4METs10METs生活能否自理吃、穿、洗漱户内活动行走日常家务劳动平地行走1~2街区平地行走3.2~4.8km/h轻体力活动、清洁工作

上楼或登山平地行走3.2~4.8km/h短距离跑重家务劳动、擦地板、搬家具中等体育活动：跳舞、高尔夫球、投掷篮球、保龄球

参加剧烈体育活动：游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪等

>7METs：良好；4-7METs：中等；<4METs：差第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期五术前综合评估

--外科手术危险性高危手术

中危手术

低危手术

急诊大手术，尤其是老年病人主动脉或其他大血管手术周围血管手术长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失颈动脉内膜剥脱术头、颈部手术胸、腹腔内手术矫形、前列腺手术内窥镜操作体表手术白内障手术乳房手术心脏意外危险发生率>5%心脏意外危险发生率<5%心脏意外危险发生率<1%第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期五药物选择—硝酸甘油1.机制：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低前负荷和减少心输出量。2.适应症：用于冠心病、急性心衰、ACS、围手术期高血压3.使用方法：起始以5ug/min速率静滴，每隔5-10min增加剂量，直至100ug/min。4.起效时间：2-5min。5.持续时间：5-10min。第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期五治疗经过围手术期高血压急症，合并冠心病、心律失常、房颤、心功能II级去除诱因：止痛、镇静、抗感染给予硝酸甘油静点，30分钟后血压降至180/110mmHg左右，4小时后血压降低至160/100mmHg全麻下行胆囊切除术，手术顺利，安返病房，术中术后血压监测在150-160/90-100mmHg第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期五治疗经过术后禁食水，补液，补钾术后2小时，患者烦躁，血压骤升至200/110mmHg，突发喘憋，R:25次/分，半卧位，喘息貌，双下肺散在湿性啰音>1/2肺野，HR：130－150次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，satO2：85%第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期五诊疗思路高血压急症诱发急性左心衰！

再发高血压的原因合并急性心衰，药物选择？第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期五高血压的原因

输液过多、过快，导致容量过多麻醉因素手术类型：腹腔手术易发既往高血压史紧张、焦虑、烦躁低氧血症第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期五治疗经过去除诱因：限液、强心、利尿，吗啡，面罩吸氧24小时以内：硝普钠静脉泵入，30-60分钟后血压降至180/110mmHg左右，喘憋较前缓解，肺内湿罗减少，satO2:98%，4-6小时后血压降低至150-160/90-100mmHg24-48小时：加服厄贝沙坦氢氯噻嗪1片qd，硝普钠逐渐减量，血压监测在160/100mmHg左右3-4天：停用硝普钠，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪1片qd，血压监测在150/90mmHg左右第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期五药物选择—硝普钠1.机制：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷2.适应症：可用于急性左心衰、围手术期高血压。3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率静滴，每隔1-2min增加剂量，直至10ug/kg/min。4.起效时间：立即。5.持续时间：1-2min。6.注意事项：注意避光。每6-8h应更换新鲜配液。第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期五《中国高血压防治指南2010》推荐

ARB高血压治疗八大适应症

ARB八大适应症包括：中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志。2011;19:701-743高血压合并心力衰竭高血压合并糖尿病肾病高血压合并微量白蛋白尿/蛋白尿高血压合并代谢综合征高血压患者心房颤动预防高血压合并左室肥厚ACEI诱发咳嗽不能耐受高血压合并冠心病第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期五安博诺®双重排钠扩血管，协同增效强效降压孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期五随访出院情况：术后8天，BP：140/90mmHg，HR控制在70bpm左右，肺内啰音消失，双下肢水肿消退出院用药：拜阿司匹林100mgqd单硝酸异山梨酯20mgbid厄贝沙坦氢氯噻嗪1片qd美托洛尔6.25mgqd阿托伐他汀20mgqn4周后：美托洛尔6.25mgqd逐渐加量至25mgbid，血压控制在130/80左右，HR控制在60-70bpm

第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期五该患者反复发生围手术期高血压有多个心血管危险因素：高血压、血脂异常、吸烟等，那么我们需考虑：如何合理治疗，控制围手术期高血压的发生？。。。。。。面对该患者我们面临多重挑战！第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期五定义围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高，一般超过180/120mmHg时。第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期五围手术期高血压的危害增加术中和术后的出血量诱发或加重心肌缺血诱发或加重心功能不全诱发或加重肾功能不全增加手术并发症发生率增加围手术期死亡率第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期五高血压的原因

既往有高血压；疼痛；对手术的恐惧，造成紧张、焦虑、失眠；麻醉因素：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等；手术因素：牵拉内脏及刺激太重等；手术类型其他：容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期五易发生高血压的手术类型

颈动脉腹部主动脉外周血管腹腔和胸腔手术严重高血压心脏大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）神经系统的和头颈部的手术肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期五处理要点术前评估：（1）明确高血压的原因。（2）明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素。（3）了解患者血压控制情况。（4）综合评价患者手术承受能力。（5）心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案。术中处理：（1）监测血压。（2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。（3）合理使用降压药物。术后措施：（1）及时处理各种可能的原因。﹙2﹚合理使用降压药物。第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期五常用注射降压药

单次注射量维持剂量

不良反应及

(mg)

(kg-1·min-1)注意事项

乌拉地尔10～50

头昏、恶心、疲倦

酚妥拉明5～15

心动过速、头痛、潮红

拉贝洛尔25～50

10～40

μg哮喘、心动过缓、传导阻滞者禁用

艾司洛尔10

50～500

μg低血压、恶心

硝普钠0.25～8.0μg恶心呕吐、肌颤出汗、避光

硝酸甘油1～2

0.1～4.0

μg头痛、心动过速

尼卡地平5～15mg/h心动过速、头痛、潮红

维拉帕米1～5

心衰、病窦、传导阻滞禁用

地尔硫卓10

5～15μg低血压、心动过速第三十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期五用药原