周围神经系统的电诊断评定修

周围神经系统的电诊断评定修第一页，共七十页，编辑于2023年，星期五肌电图（EMG）在骨科有广泛应用；从脊髓、神经根、神经丛到单神经损伤都在EMG的检测范畴。EMG检测对神经根病有重要的参考价值，对神经丛及单神经损害的评定是金标准。以下从五个方面对神经电生理检测技术在骨科应用作简介第二页，共七十页，编辑于2023年，星期五电诊断的检查项目神经电图EMG反射诱发电位检测流程其它运动传导肌电图H反射体感诱发电位重复电刺激左侧CTS感觉传导肌电分析瞬目反射视觉诱发电位短节段分析右侧CTSF波单纤维EMG脑干诱发电位多导肌电图周围神经病电刺激SFEMGP300MEP、RR分析、SSR第三页，共七十页，编辑于2023年，星期五神经根病的电诊断评定单神经损伤的电诊断评定臂丛神经损伤的电诊断评定脊柱手术中体感诱发电位（SEP）的动态检测第四页，共七十页，编辑于2023年，星期五1神经根病的电诊断评定

神经根病常见于各种脊柱疾病，椎间盘损害及神经内科疾病。骨科的神经根病有其特殊的病理解剖模式；后根的节前性损伤与前根的轴索性损伤。第五页，共七十页，编辑于2023年，星期五第六页，共七十页，编辑于2023年，星期五肌电图医生与骨科医生对颈肩痛与腰腿痛有不同的视角，我们总是要排除外周神经病变，才能确认是否与根有关，然后再进一步明确可能损伤的根。目前公认对神经根病有明确诊断价值的电生理检测技术是针肌电图（NEE）和H-反射。第七页，共七十页，编辑于2023年，星期五1.1NEEH-反射NEE的异常可分为自发活动，插入异常活动和运动单位电位（MUAP）的改变。第八页，共七十页，编辑于2023年，星期五纤颤电位或正锐波在一个肌节范围出现纤颤电位，也许是神经根病唯一的电生理异常，有文献报道少量（2%-3%）的运动轴突损害即能检出。它们的出现有从近端到远端的顺序。近端肌肉（脊旁肌）出现自发活动需要1-2周，远端肌肉需要2-6周。第九页，共七十页，编辑于2023年，星期五因此，在神经根病急性期，出现症状仅有几天时，自发活动不作为常规诊断神经根病的主要指标。临床损伤仅几天就出现明确的自发活动可能是以前的损害的结果。这一点在法医学有用。第十页，共七十页，编辑于2023年，星期五纤颤波第十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五MUAP异常MUAP异常在慢性神经根病经常可见。主要表现为MUAP时限增宽，多相波增多，波幅显著增高（＞8mv）极为罕见。第十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五1.2H-反射（Hoffmann1918）H-反射是单宊触反射，在腘窝刺激胫神经，腓肠肌内侧头记录的H反射,它是迄今为止评定S1根功能最敏感的指标。第十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五第十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五第十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五当L5/S1椎间盘突出，或L4/L5椎间盘突出累及到S1根都可以引起H-反射的异常。遗憾的是下肢H-反射只能评定S1根，而对其它根不敏感。第十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五第十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五1.3L2，L3和L4神经根病

L2，L3，L4神经根损伤，因为它们的肌节有很广泛的重叠，最好理解为集合性损伤。因此，从这三个根中区别单根损害几乎不可能。第十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五电诊断评定因为以下几个原因而经常感到困难。首先，L2，L3，L4的肌节在肢体受到限制。第二，几乎所有下肢近端肌都由L2-L4肌节组成，因此比远端肌肉能更快地恢复神经支配。第十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五第三，这些肌节的大部分肌肉均通过股神经支配，这使得从周围神经根病变同时分辨根的损伤困难。第四，没有与损伤同平面的的感觉传导研究适合L2-L4神经纤维的评定。第二十页，共七十页，编辑于2023年，星期五第二十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五1.4L5神经根病大多数研究表明L5神经根病是最常见的神经根病。腓总神经支配的所有肌肉可以发现异常；在趾长屈肌，胫骨后肌，阔筋膜张肌也可发现异常。腓总神经的运动传导与腓浅神经的感觉传导检查有助于排除周围神经病变。第二十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五1.5S1神经根病

S1根损害证实是仅次于L5根损害最为常见神经根损害。胫神经支配肌评定有明显的自发电位，特别是腓肠肌，踇展肌，趾短伸肌。S1根的评定必须是NEE加H-反射。第二十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五在电诊断实验室不同的神经根损伤的研究中发现，S1根受累最常见为两侧。因为骶神经纤维在马尾的位置紧靠中央，所以中央性压迫特别容易损伤。第二十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五第二十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五第二十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五第二十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五1.6S2S3S4神经根病

S2,S3,S4根损伤经常同时发生并具有双侧性，通常为马尾损伤，由于中央压迫，它们一般比其他腰骶神经根容易同时损伤，通常也为双侧。NEE异常只限于S2根支配的踇展肌，小趾展肌；肛门括约肌的NEE异常是在两侧。第二十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五电诊断评定神经根小结电诊断评定神经根病是建立在运动轴索损害与感觉神经节前性损害的病理解剖基础之上。电诊断评定有严格时间依从性，2周-6周内自发电位检出率最高。第二十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五电诊断评定对于L2，L3,L4根由于肌节的原因，不能做出明确区分。电诊断未评定出神经根损伤的结果，不能等同没有神经根损伤。电诊断只能评定根有无损伤，不能定平面，不能定病因。第三十页，共七十页，编辑于2023年，星期五2单神经病临床常见的单神经病有腕管综合征，肘管综合征，腓总神经损伤等。第三十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五2.1腕管综合征正中神经在腕管的损伤称为腕管综合征（CTS）.在所有的周围神经损伤中依据发病率高低排序分别为；CTS,L5神经根病，S1神经根病，C7神经根病。因此，CTS是最为常见的周围神经损伤。第三十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五2.1.1CTS的临床表现第三十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五2.1.2CTS的电诊断评定标准对于CTS的诊断，电生理的方法被证明为客观的，有决定性价值的手段，或称为金标准。特别对于有些亚临床症状或体征的患者尤其重要。另外，对于许多疾病的鉴别诊断，作为手术适应症的确定以及疗效的评定均有重要价值。第三十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五Stevens标准（1997）轻度；正中神经远端感觉潜伏期（相对或绝对）延长，或者混合神经电位的远端潜伏期延长，伴有或不伴有感觉神经动作电位（SNAP）波幅在正常低限以下。中度；正中神经感觉潜伏期延长，以及运动末端潜伏期延长。第三十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五重度；正中神经远端运动和感觉潜伏期延长，伴有SNAP或混合神经电位缺如或者复合肌肉动作电位（CMAP）显著降低；NEE检查有自发电位，募集减少，有MUP的改变。第三十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五第三十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五第三十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五2.13CTS的若干问题讨论性别与年龄：50岁左右女性占大多数，男：女=1：3—5。也有报道为1：10。双卡综合征短节段检查糖尿病并发的周围神经病变CTS术后的物理治疗第三十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五

第四十页，共七十页，编辑于2023年，星期五第四十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五第四十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五第四十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五短节段检查单神经的卡压性损害，系统的保守治疗效果不明显，或加重者原则上都属于手术治疗的适应症。常见有：正中神经腕管，旋前圆肌综合征；尺神经的腕尺管，肘管的损害；腓总神经腓骨小头处卡压；跗管综合征等。手术医生需要了解神经损害的精确部位，于是有了短节段检查。短节段检查是2cm为距离的多节段测试，当波幅突然降低，潜伏期突然延长点，既为卡压部位。第四十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五短节段检查第四十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五糖尿病在中国的发病率30年中超过了GDP增长，有报道认为中国的发病率还未达到峰值，城市化建设，老龄化，生活方式的改变都将对糖尿病发病率产生深远的影响。糖尿病并发的周围神经病变是其主要的并发症之一。糖尿病周围神经病变第四十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五2013年版中国2型糖尿病防治白皮书对糖尿病神经病变做了如下分类:1远端对称性多发性神经病变2近端运动神经病变3局灶性单神经病变4非对称性的多发性神经病变5多发性神经根病变(常见为L2，L3，L4神经根损害)6自主神经病变糖尿病周围神经病变第四十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五CTS术后物理治疗CTS术后的物理治疗原则：促进伤口愈合，软化手术瘢痕，预防正中神经再次粘连。物理治疗介入时间手术后即可。微波，超声，中频电疗有明显治疗作用。第四十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五3臂丛神经损伤臂丛神级损伤有逐年增加的趋势与交通事故的发生呈正相关。电生理必须评定五条大神经；腋神经，肌皮神经，桡神经，正中神经，尺神经，同时也要评定肩胛上神经。第四十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五评定的项目如下：是否有神经损伤，损伤了几条神经。损伤的平面在哪里？根，干，束，支。损伤的程度与预后第五十页，共七十页，编辑于2023年，星期五对于臂丛神级损伤，肌电图报告均有详细的描述与结论。有两点需要注意的是；

1检查时间最好在神经损伤15天后.2报告结论若有臂丛神级损伤（节前性）表明是根的撕脱伤，手术需谨慎。第五十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五根(root)：C5～T1.分支（branches）1.Nervetoserratusanterior(longthoracicN.)胸长神经C5,6,72.Nervetorhomboideus(dorsalscapularN.)肩胛背神经C5第五十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五Undueseparationoftheheadfromtheshoulder：产伤；肩部受伤；麻醉期2.瘫痪的肌肉：三角肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌；部分的冈上肌、冈下肌、旋后肌Erb’s点臂丛的损伤LesionsoftheBrachialPlexus

Erb’sparalysis麻痹(uppertrunk)‘policeman’stiphand’or‘porter’stiphand’第五十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五Undueabductionofthearm2.瘫痪的肌肉：intrinsicM.ofthehand(手内肌T1)；ulnarflexorsofthewristandfingers(尺侧屈腕和屈指肌C8)3.Clawhand(爪形手)：hyperextensionatthemetacarpophalangealjtandflexionattheinterphalangealjtKlumpke’sparalysis麻痹(lowertrunk)第五十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五1.Dislocationofhumerus肩关节脱位2.涉及到的神经：musculocutaneousN.肌皮神经；lateralrootofmedian正中神经的外侧根3.瘫痪的肌肉：肱二头肌、喙肱肌；除了手肌之外由正中神经支配的肌肉。4.不能屈腕、屈肘，前臂桡侧感觉缺失。Injurytolateralcord外侧束的损伤第五十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五1.Subcoracoiddislocationofhumerus肩关节喙突下脱位2.涉及到的神经：ulnerN.尺神经；medialrootofmedian正中神经的内侧根3.瘫痪的肌肉：尺神经所支配的肌肉；正中神经支配的5块手肌。4.爪形手；手和前臂尺侧感觉缺失。Injurytomedialcord内侧束的损伤第五十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五第五十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五4脊柱手术的SEP动态监测目前，绝大多数的脊柱手术都是在全身麻醉的情况下完成的，术中了解神经功能的状况是非常重要的。以前往往是采取唤醒实验的方法，唤醒实验有其明显的局限性。随着诱发电位技术的发展，术中肌电监护越来越受到重视。在发达国家术中监护具有法律效应，否则病人被认为是暴露在危险之中。第五十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五监护手段包括SEP,、MEP、BAEP等。SEP优点:运用较早，最广泛，比较成熟的一种，操作简单，不需禁用肌松剂，重复性强，不干扰手术，能进行定量和连续监护在许多常规手术中仍不失为一种有价值的手段。第五十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五我院脊柱监护开展在湖北省也是最早的单位之一，在刘宪华任骨科主任期间就提议开展了最早的脊柱侧弯矫正术的术中SEP监护，也是骨科与康复科合作的一个典范。骨科SEP脊柱手术监护有逐年增多的趋势，这也是一个大趋势。康复科在设备与专业人员都有储备第六十页，共七十页，编辑于2023年，星期五4.1SEP的原理人体布满了各种感受器，声，光，电，机械的，化学的各种刺激只要强度达到阈值都可以转换成电信号，以电脉冲的形式由周围向中枢传递。第六十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五躯体感觉(深感觉，浅感觉)从末梢神经—中央后回解剖通路是确定的，因此刺激感觉神经，在其通路是可以检出感觉神经电位，在皮层检出的感觉电位称为诱