日间手术管理及流程

XXXX医院日间手术管理制度及流程

日间手术凭借其快捷、方便、高效、安全医疗服务特点近些年来在国内受到广泛关注和发展，为确保日间手术医疗质量及安全，结合国家卫生计生委医疗管理服务指导中心公布《日间手术管理导则（

征求意见稿）》建立符合我院实际情况日间手术管理制度及流程。现制订日间手术临床路径、准入制度、日间手术评定制度、院前院内宣传教育制度和出院后随访、随诊制度等为主日间手术管理制度，设计以病人为中心就诊流程和转归流程，开通日间手术绿色通道，充分表现高质量、高效率运转带来经济效益和社会效益。

一、制订日间手术临床路径

医院确定符合本院日间手术临床路径，包含病种适应对象、诊疗依据、手术治疗方式、术前检验项目、术前评定、术中和术后用药、出院评定标准、临术路径变异情况要求及出院后随访内容等，报相关部门审批经过后执行。

二、准入制度

准入标准：开展日间手术医疗机构应具备手术所需基本医疗条件及二十四小时应急抢救体系，设置专用日间手术随诊电话。相关场所内必须配置除颤仪、困难气道抢救车等抢救设备。并符合以下准入标准：

（一）手术准入制度

日间手术项目准入标准为风险小、恢复快、安全性高项目。

详细标准包含九项：1.临床诊疗明确；

2.为本医疗机构已开展成熟术式；

3.手术时间预计不超出2小时；4.围手术期出血风险小；

5.气道受损风险小；

6.术后疼痛可用口服药缓解；7.能快速恢复饮食；8.不需要特殊术后护理；

9.术后经短暂恢复能够达成出院标准。

（二）医师准入制度：

手术医生准入标准为能力强、具备较强医患沟通能力。详细标准包含三个分项：1.主治医师职称3年以上，具备对应级别手术操作资质；

2.相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量（提议担任手术者100例或担任第一助手200例以上）；

3.具备良好医德及沟通能力。

（三）患者准入制度：

患者病情不复杂、无显著心、肺疾病、服务半径小病人。详细标准包含五个分项：

1.意识清醒，无精神疾病史，围手术期有成人陪同；

2.愿意接收日间手术，对手术方式、麻醉方式了解并认可；患者和家眷了解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护；

3.非全麻手术：ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身情况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-II级，年纪65岁以下；

4.符合各病种手术相关要求；

5.有联络电话并保持通畅，提议术后72小时内居住场所距离医院不超出1小时车程，便于随访和应急事件处理。

三、日间手术评定制度（一）入院前评定制度

患者依照日间手术临床路径完成各项检验后，专科医生（可包含麻醉医生）依照检验结果进行评定，符合日间手术纳入标准方可进行日间手术治疗。

（二）术后评定制度

患者术后即安排在麻醉复苏室清醒，麻醉医生和复苏室责任护士依照标准对患者进行评定，符合标准者转各专科病房恢复。

（三）出院评定制度

专科医生和责任护士对患者依据PADS评分量表（附件2）完成打分；满分10分，评分≥9分患者结合实际情况完成出院评定（附件3），符合出院条件者方可办理出院手续；

出院前需行出院指导，对患者进行出院指导及宣传教育。对出院后尚需治疗者，医生应开具治疗方案，以出院医嘱形式明确通知患者，患者了解并签字确认。

四、院前、院内宣传教育制度

日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后患者及家眷进行相关知识宣传教育，包含日间手术治疗方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，确保手术能顺利进行；患者出院时，应给每个患者送一份日间手术中心出院指南，详细通知术后基本护理知识和注意事项，出院指南上应有医院详细联络方式。五、出院后随访、随诊制度

患者出院后第一天日间手术随访医护人员务必随访。依照各个病种详细要求，第一周最少对每个出院患者进行2次以上随访，第二周随访次数不少于1次，2周后依照患者实际情况确定。随访能够分为电话随访、QQ、微信随访、短信随访等，需做好随访统计工作，查找工作中可能存在问题和漏洞，并及时处理。

六、流程管理

（一）入院前管理流程

患者持诊疗卡在门诊就诊后，专科医生进行病种筛选，开具对应检验项目；依照患者相关检验基本情况完成手术、麻醉术前评定，符合条件患者如同意进行日间手术治疗，由专科医生进行登记预约；完成入院前宣传教育，包含通识教育、健康教育、心理疏导、饮食指导、用药指导及手术注意事项强化；再确认手术日期，并通知患者入院。

（二）住院管理流程

患者依照预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者身份。入院后完成常规诊疗护理，签署知情同意书等相关医疗文书，如遇特殊情况患者不能准期进行手术治疗，病房责任医生和护士应及时通知相关科室，确保日间手术有序、高效完成。患者在专科病房完成术前准备，术后由麻醉医师决定是否送麻醉恢复室，达成麻醉恢复标准后送回病房；做好术后病情观察与护理；

（三）特殊转归流程

患者在入院前评定确认不能进行日间手术治疗、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异、出院后出院严重变发症，需转普通住院治疗或延长出院，由手术医师评定并病程统计详细统计后，转普通住院治疗。

七、日间手术病历

日间手术病历是医务人员在日间手术医疗活动过程中形成文字、符号、图标、影像、切片等资料总和。

日间手术模式需要高水平、高素质专业人才支撑，且以高效、安全、便捷为特点，医护人员工作量显著增加，为确保日间手术高效运转，应实现日间手术病历结构式电子化管理。各科室可依照《中医病历书写基本规范》制订各病种病历模板，再依照病人实际情况进行修改、补充。建立结构式电子化病历要遵照基本医疗标准和要求，病历内容包含：病案首页、日间手术入出院统计、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评定表、手术统计、麻醉统计及评定表，出院评定表、试验室检验及特殊检验、医嘱单等。但有些程序如通知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在医疗纠纷和风险。日间手术患者出院评定不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，于决定延长住院时起书写病程统计，将日间手术病历转为普通住院病历，并说明原因。附件1.日间手术患者管理流程2.PADS评分量表3.日间手术患者出院评定表4.日间手术临床路径表单5.日间手术各类流程6.日间手术目录附件1日间手术患者管理流程出院随访、出院随诊住院步骤入院前步骤 出院随访、出院随诊住院步骤入院前步骤 → →↓↓常规诊疗护理病种筛选，开具检验项目 常规诊疗护理病种筛选，开具检验项目 ↓↓签署知情同意书完成检验签署知情同意书完成检验↓↓实施手术手术、麻醉术前评定 实施手术手术、麻醉术前评定↓↓麻醉评定预约入院麻醉评定预约入院↓↓术后观察与护理入院宣传教育 术后观察与护理入院宣传教育↓↓出院指导出院评定入院 →出院指导出院评定入院 以上流程中，任何步骤出现意外或变异，可退出该路径，转入常规住院治疗。附件2PADS评分量表出院评定评分5.4.1生命体征：生命体征（完全恢复至基础水平）平稳，而且考虑患者年纪和术前基线（必须是2分）呼吸及意识情况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较改变＜20

2呼吸及意识情况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比＞20%

05.4.2活动能力：患者恢复到术前生理水平

步态平稳，无头晕或靠近术前水平

2

活动需要帮助

1

不能走动

0

5.4.3恶心呕吐：患者出院前仅有轻微症状

轻度：口服药品能够控制

2

中度：需要使用肌肉注射药品

1

重度：需要重复用药

05.4.4疼痛：患者出院前应该无痛或轻微疼痛，疼痛程度为患者能够接收水平

疼痛能够经过口服镇痛药品控制，疼痛部位、类型与术后不适预期等

2

能够耐受

1

不能耐受

05.4.5外科性出血：术后出血应该和预期失血具备一致性

轻度：不需要更换敷料2

中度：需要换药≤2次

1

重度：需要换药＞2次

0注：满分10分，评分≥9分患者能够出院。附件3日间手术患者出院评定表患者姓名：________性别：□男□女年纪：____岁住院号：________患者生命体征平稳，且血压、脉搏与术前基线比较改变＜20%：□是

□否

患者PADS评分：□≥9分

□

＜9分

是否存在需要延长住院时间情况：□否

是，详细原因：患者是否符合出院标准：

□否，于

年

月

日

时

分转为常规住院（以下项目忽略）

□是（继续完成以下内容）

出院后是否需要继续治疗：□否

□是，治疗方案详细见医嘱

是否完成出院指导：

□是

□否

随诊要求：□无特殊

□___天内当地医院随诊□___天内本院随诊□___天后本院查询病理结果

随诊电话：

医生署名：

时间：

年

月

日

时

分

患方申明：

患者及家眷对以上内容无异议；

□自愿出院，了解并配合出院后治疗方案及随诊要求。

□了解患者需继续住院治疗。

患者/家眷署名：

时间：

年

月

日

时

分附件4日间手术临床路径表单适用对象：第一诊疗为乳腺纤维腺瘤病区：姓名：性别：住院号：入院日期：年月日标准住院日：1日时间医疗工作护理工作医嘱入院1小时□采集病史□体格检验□查看门诊辅助检验□入院病情评定□确定手术方案□主治及以上医生查看病人，确定手术方案□开具医嘱□入院介绍：环境、设施、医务人员及规章制度，签字□佩戴腕带□测量生命体征□护理评定□通知医生，处理医嘱，完善检验□健康教育：发放健康教育指南□饮食指导：清淡饮食□安全指导□卫生处置长久医嘱：□外科护理常规□护理级别□饮食医嘱暂时医嘱：□血常规□尿常规□粪常规□肝肾功效□血生化□凝血功效□乙肝、丙肝、梅毒、艾滋□心电图□胸片□乳腺彩超手术前（0天）□完成首次病程统计□术前讨论（三级及以上手术、特殊手术）□完成术前小结□签署日间病房知情同意书□医患沟通□签署手术知情同意书□授权委托书（必要时）□查看检验检验汇报□手术风险评定□术前准备□讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项□心理护理□清洁手术部位□指导保护伤口□测量生命体征□更换手术衣裤、解便□查对患者信息，检验手术部位标识、手术核查单，填写交接单□携带病历、影像资料，护送病人至手术室暂时医嘱：在局麻下行乳腺纤维腺瘤切除术□病理学检验手术后（0天）书写手术（操作）统计书写术后病程统计术后医患沟通复查血常规观察创口情况与手术室查对患者，帮助搬运帮助摆放体位，检验皮肤，床栏保护测量生命体征评定术后疼痛、伤口敷料处理医嘱，观察药品疗效完成首次护理统计和术后护理评定健康指导：清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活帮助陪客管理观察夜间睡眠情况长久医嘱：□外科护理常规□护理级别□饮食医嘱暂时医嘱：□血常规手术后（1天）明确是否符合出院标准完成入出院统计出院医患沟通测量生命体征评定伤口及疼痛情况评定睡眠、饮食、排泄情况出院指导：出院结账方式、流程保持伤口清洁干燥，发觉伤口红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。饮食：清淡饮食注意休息出院后复诊时间、地点、教授门诊时间整理病历床单元终末处理□换药□今日出院（如适用）变异情况无□有（原因：）署名医师署名：主治医师署名：护士署名：日间手术临床路径表单适用对象：第一诊疗为体表肿块病区：姓名：性别：住院号：入院日期：年月日标准住院日：1日时间医疗工作护理工作医嘱入院1小时□采集病史□体格检验□查看门诊辅助检验□入院病情评定□确定手术方案□主治及以上医生查看病人，确定手术方案□开具医嘱□入院介绍：环境、设施、医务人员及规章制度，签字□佩戴腕带□测量生命体征□护理评定□通知医生，处理医嘱，完善检验□健康教育：发放健康教育指南□饮食指导：清淡饮食□安全指导□卫生处置长久医嘱：□外科护理常规□护理级别□饮食医嘱暂时医嘱：□血常规□尿常规□肝肾功效□血生化□凝血功效□乙肝、丙肝、梅毒、艾滋□心电图□胸片□彩超（可选）手术前（0天）□完成首次病程统计□术前讨论（三级及以上手术、特殊手术）□完成术前小结□签署日间病房知情同意书□医患沟通□签署手术知情同意书□授权委托书（必要时）□查看检验检验汇报□手术风险评定□术前准备□讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项□心理护理□清洁手术部位□指导保护伤口□测量生命体征□更换手术衣裤、解便□查对患者信息，检验手术部位标识、手术核查单，填写交接单□携带病历、影像资料，护送病人至手术室暂时医嘱：在局麻下行体表肿块切除术备皮病理学检验手术后（0天）书写手术（操作）统计书写术后病程统计术后医患沟通复查血常规观察创口情况与手术室查对患者，帮助搬运帮助摆放体位，检验皮肤，床栏保护测量生命体征评定术后疼痛、伤口敷料处理医嘱，观察药品疗效完成首次护理统计和术后护理评定健康指导：清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活帮助陪客管理观察夜间睡眠情况长久医嘱：□外科护理常规□护理级别□饮食医嘱暂时医嘱：□血常规手术后（1天）明确是否符合出院标准完成入出院统计出院医患沟通测量生命体征评定伤口及疼痛情况评定睡眠、饮食、排泄情况出院指导：出院结账方式、流程保持伤口清洁干燥，发觉伤口红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。饮食：清淡饮食注意休息出院后复诊时间、地点、教授门诊时间整理病历床单元终末处理□换药□今日出院（如适用）变异情况无□有（原因：）署名医师署名：主治医师署名：护士署名：日间手术临床路径表单适用对象：第一诊疗为包茎包皮过长重复感染病区：姓名：性别：住院号：入院日期：年月日标准住院日：1日时间医疗工作护理工作医嘱入院1小时□采集病史□体格检验□查看门诊辅助检验□入院病情评定□确定手术方案□主治及以上医生查看病人，确定手术方案□开具医嘱□入院介绍：环境、设施、医务人员及规章制度，签字□佩戴腕带□测量生命体征□护理评定□通知医生，处理医嘱，完善检验□健康教育：发放健康教育指南□饮食指导：清淡饮食□安全指导□卫生处置长久医嘱：□外科护理常规□护理级别□饮食医嘱暂时医嘱：□血常规□尿常规□肝肾功效□血生化□凝血功效□乙肝、丙肝、梅毒、艾滋□心电图□胸片手术前（0天）□完成首次病程统计□术前讨论（三级及以上手术、特殊手术）□完成术前小结□签署日间病房知情同意书□医患沟通□签署手术知情同意书□授权委托书（必要时）□查看检验检验汇报□手术风险评定□术前准备□讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项□心理护理□清洁手术部位□指导保护伤口□测量生命体征□更换手术衣裤、解便□查对患者信息，检验手术部位标识、手术核查单，填写交接单□携带病历、影像资料，护送病人至手术室暂时医嘱：□在局麻下行包皮环切术□术前预防用抗菌药品手术后（0天）书写手术（操作）统计书写术后病程统计术后医患沟通复查血常规观察创口情况与手术室查对患者，帮助搬运帮助摆放体位，检验皮肤，床栏保护测量生命体征评定术后疼痛、伤口敷料处理医嘱，观察药品疗效完成首次护理统计和术后护理评定健康指导：清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活帮助陪客管理观察夜间睡眠情况长久医嘱：□外科护理常规□护理级别□饮食医嘱暂时医嘱：□抗生素应用手术后（1天）明确是否符合出院标准完成入出院统计出院医患沟通测量生命体征评定伤口及疼痛情况评定睡眠、饮食、排泄情况出院指导：出院结账方式、流程保持伤口清洁干燥，发觉伤口红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。饮食：清淡饮食注意休息出院后复诊时间、地点、教授门诊时间整理病历床单元终末处理□换药□今日出院（如适用）变异情况无□有（原因：）署名医师署名：主治医师署名：护士署名：日间手术临床路径表单适用对象：第一诊疗为直肠息肉或结肠息肉病区：姓名：性别：住院号：入院日期：年月日标准住院日：1日时间医疗工作护理工作医嘱入院1小时□采集病史□体格检验□查看门诊辅助检验□入院病情评定□确定手术方案□主治及以上医生查看病人，确定手术方案□开具医嘱□入院介绍：环境、设施、医务人员及规章制度，签字□佩戴腕带□测量生命体征□护理评定□通知医生，处理医嘱，完善检验□健康教育：发放健康教育指南□饮食指导：清淡饮食□安全指导□卫生处置长久医嘱：□外科护理常规□护理级别□饮食医嘱暂时医嘱：□血常规□尿常规□粪常规+潜血□肝肾功效□血生化□凝血功效□乙肝、丙肝、梅毒、艾滋□心电图□胸片□腹部彩超□消化道肿瘤标识物筛查手术前（0天）□完成首次病程统计□术前讨论（三级及以上手术、特殊手术）□完成术前小结□签署日间病房知情同意书□医患沟通□签署手术知情同意书□签署肠镜检验同意书□签署快速病理知情同意书□授权委托书（必要时）□查看检验检验汇报□手术风险评定□术前准备□讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项□心理护理□清洁手术部位□指导保护伤口□测量生命体征□更换手术衣裤、解便□查对患者信息，检验手术部位标识、手术核查单，填写交接单□携带病历、影像资料，护送病人至手术室暂时医嘱：在硬膜外麻醉下内镜下息肉切除术病理学检验用抗菌药品手术后（0天）书写手术（操作）统计书写术后病程统计术后医患沟通复查血常规观察创口情况与手术室查对患者，帮助搬运帮助摆放体位，检验皮肤，床栏保护测量生命体征评定术后疼痛、伤口敷料处理医嘱，观察药品疗效完成首次护理统计和术后护理评定健康指导：清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活帮助陪客管理观察夜间睡眠情况长久医嘱：□外科护理常规□护理级别□饮食医嘱暂时医嘱：□血常规□肝功效□电解质手术后