儿科诊疗常规及儿科诊疗指南

PAGE小儿腹泻【诊断标准】1．根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状便、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉作出腹泻病诊断。2．根据病程分类。急性腹泻病：病程≤2周；迁延性腹泻病：病程为2周～2个月；慢性腹泻病：病程>2个月。3．对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。（1）脱水程度的分度与评估：脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失体液占体重5%占体重5%～10%占体重10%以上精神状态稍差萎靡或不安极度萎靡，重症病容皮肤弹性尚可差消失（捏起皮肤回复≥2秒）唇舌粘膜稍干燥干燥干燥前囟眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷尿量稍少明显减少极少甚至无尿四肢暖稍凉厥冷脉搏正常快快而弱血压正常正常或下降降低、休克（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。【入院指征】腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：1.腹泻病并频繁呕吐；2.腹泻病并中度以上脱水，并且不能口服补液或口服补液失败者；3.腹泻病并病毒性心肌炎；4.腹泻病并中度或重度蛋白质-热能营养不良。【入ICU指征】1.重度脱水；2.严重的酸碱失衡及电解质紊乱；3.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔；4.并发中毒性心肌炎；5.并发严重的肝功能损害；6.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。【住院检查】1.常规实验室检查（1）血常规：细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性粒细胞比例升高（2）大便常规：侵袭性感染时，粪便常规检查可见红、白细胞，细菌性痢疾时还可见吞噬细胞。真菌感染性肠炎，粪便中科找到菌丝。阿米巴痢疾，粪便可检查出阿米巴滋养体。（3）尿常规呕吐明显者尿中可检出酮体2.特殊实验室检查（1）血电解质检查和血气分析可反映出是否存在酸碱失衡及电解质紊乱。（2）肝、肾功能及心肌酶病毒性肠炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。（3）必要时测粪便还原物和pH值。（4）病原学检测：①粪便涂片观察是否有真菌孢子和菌丝、寄生虫卵，暗视野观察霍乱弧菌，革兰氏染色观察细菌的性质，粪便细菌培养及细菌药敏和血清型鉴定；②粪便病毒检测可用电镜观察病毒颗粒，粪便病毒抗原检测、病毒核酸检测和病毒分离。3.腹部B超和X线检查急性腹泻病必要时行腹部B超，观察肠系膜淋巴结、阑尾和肠管情况，鉴别是否有肠系膜淋巴结、阑尾炎和肠套叠等，行腹部X线检查观察肠管的形态、肠壁情况及腹腔情况，诊断是否有肠梗阻、肠穿孔等。4.必要时行胃肠镜检查。【治疗】治疗原则是预防和纠正脱水，饮食调整，对症治疗和合理用药。1.预防和纠正脱水（1）预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50mL；6～2岁，100mL；2～10岁150mL；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。（2）轻～中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量(mL)=体重(kg)×(50～75)，4h内服完，密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS液，以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（>10～20mL/kg·h）；②ORS液服用量不足；③频繁、严重呕吐。如果4h患者仍有脱水表现，要调整补液方案。（3）重度脱水：①静脉输液液体采用静脉用的糖盐混合溶液，首先以2：1等张液20mL/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2:3:1液，低渗性脱水选用4:3:2液)按80mL/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h；在补液过程中，每1～2h评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6h后或较大儿童在3h后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3～4h后，儿童在1～2h后，即给予ORS。（4）鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以每小时20mL/kg的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120mL/kg。每1～2h评估一次患者脱水情况。（5）纠正代谢性酸中毒：一般主张pH＜7.3时可用碱性液。若已知血气分析结果，可用剩余碱（BE）值按公式计算：5%碳酸氢钠毫升数=[–测定BE（mmol/l）]×体重（kg）×0.5，一般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调整剂量。2.饮食调整（1）继续母乳喂养年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1～2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。（2）糖源性腹泻以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方。（3）过敏性腹泻以牛奶过敏较常见，避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解配方，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方。（4）要素饮食适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。3.对症治疗（1）肠粘膜保护剂如蒙脱石散（2）补充微量元素与维生素补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于于6个月的患儿，每天补充含元素锌10mg，共10～14天。（3）微生态疗法给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等4.营养治疗：用于合并营养不良患儿，首选肠内营养，如不能满足患儿需求，则可加用肠外营养。5.细菌感染性腹泻：根据细菌检查和药敏结果选用敏感的抗生素；没有药敏结果的根据病情经验用药。【出院指征】1.精神、食欲好转，无发热，呕吐停止；2.大便性状好转，次数接近正常；3.脱水、电解质紊乱纠正；4.合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。【出院带药】1.仍有腹泻者：预防脱水，给予ORS。2.饮食调整，过敏性腹泻，避免过敏原，牛奶过敏者，继续喂养深度水解配方奶或者氨基酸配方；慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者行要素饮食。3.对症治疗药物如肠粘膜保护剂、葡萄糖酸锌、维生素A及益生菌。4.感染性腹泻，完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。5.一般带药3～7天，伴有慢性病者（如炎症性肠病、自身免疫性肠病等）可带药2周。糖尿病【诊断标准】采用WHO（1999）糖尿病专家委员会提出的诊断标准：有糖尿病典型症状如多饮、多尿、体重下降等，加随机静脉血浆葡萄糖≥11.lmmol/L(200mg/dL)，或空腹血糖≥7.0mmol/L(140mg/dL)，或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L，诊断成立。若无典型糖尿病症状，重复以上任何一项指标仍达标者，糖尿病诊断也可成立。【入院指征】糖尿病患者满足下列标准之一，建议住院治疗。1.初次发现以上糖代谢异常，病因和分型不明确者。2.儿童和年轻（年龄小于25岁）患者。3.新诊断患者：门诊空腹血糖＞12mmol/L，或餐后血糖＞16mmol/L，或糖化血糖蛋白大于8%。4.妊娠和哺乳期血糖异常者。5.治疗过程血糖波动较大，反复出现随机血糖＞13.9mmol/L或者＜3.9mmol/L。6.持续性顽固性高血糖：门诊治疗患者随机血糖＞13.9mmol/L或者糖化血红蛋白＞11%。7.反复发生血糖低于3.9mmol/L或发生过一次以上严重低血糖者。8.合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗透压综合征（HHS）、乳酸性酸中毒等急性并发症。9.糖尿病伴发肺炎、败血症等急性感染。10.合并糖尿病严重慢性并发症：如糖尿病足、3期以上糖尿病肾病、增殖性视网膜病变、严重周围神经和周围血管病变等。11.合并心脑血管疾病等。12.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：急性心脑血管疾病；糖尿病肾病导致的尿毒症；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足需要截肢或导致败血症等13.出现严重降糖药物副作用难以处理者。【住院检查】1入院后常规检验、检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血沉；（2）全天多次毛细血管血糖监测（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时午夜12时及凌晨3时等）（3）动态血糖监测（严重高血糖或反复低血糖和/或血糖波动较大者）；（4）糖化血红蛋白（HbA1c）、果糖胺；（5）快速床边检测项目：指尖血糖或血酮、糖化血红蛋白检测；（6）常规生化指标：肝肾功能、血脂、尿酸、电解质等；（7）标准馒头餐试验和胰岛素或C肽释放试验；（8）ICA、IAA、GAD、IA-2等糖尿病相关的自身抗体测定；（9）胸片、心电图、腹部B超或彩超。2糖尿病急性并发症相关检查：（1）糖尿病酮症酸中毒：血β-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。（2）糖尿病高渗性昏迷：血β-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。（3）糖尿病乳酸性酸中毒：血乳酸、血气分析等。3糖尿病慢性并发症相关检查：（1）糖尿病肾病：尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量等。（2）糖尿病视网膜病变：眼底镜检查、彩色眼底照相、眼底荧光造影、激光扫描检眼镜、彩色多普勒超声检查、视网膜震荡电位（OPs）、多焦视网膜电图（MERG）等。（3）糖尿病神经病变：尼龙丝检查法、神经肌电图检查、诱发电位检查、神经定量感觉检查、心脏副交感神经功能试验、胃肠自主神经功能检查、膀胱功能检查等。（4）糖尿病周围血管病变：血管超声、放射性核素检查（SPECT）、经皮氧分压、多普勒踝动脉压测定和踝肱指数、四肢彩色多普勒、颈动脉彩超、数字减影血管造影（DSA）等。（5）糖尿病足：皮肤温度觉检查、压力检查、周围血管检查、经皮氧分压检查、X线检查、核素扫描、微循环检测、多功能血管病变诊断仪检查等。（6）糖尿病心脏病变：超声心动图、24h动态心电图、心电图活动平板试验等。4根据患者病情需要可增加以下检查项目：肿瘤指标、感染性疾病相关指标、心梗指标、心衰指标、凝血指标、甲状腺功能、皮质醇等检验，24h动态血压、心肌核素、冠脉CTA或冠状动脉造影、下肢动脉造影、CT、MRI、SPECT、肾动脉造影、肾小球滤过率等检查。【治疗】1教育、饮食、运动重视住院患者的糖尿病知识教育，指导病人掌握饮食、运动、自我血糖监测、用药以及识别和及时处理低血糖等糖尿病管理方法。2口服药物治疗（1）双胍类：常用双胍类药物品种及剂量见表1。适应症：2型糖尿病患者的一线用药和联合用药中的基础用药。与磺脲类和格列奈类等胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-IV抑制剂等口服抗糖尿病药物及胰岛素合用可增强降糖效果；1型糖尿病不稳定型（脆型）患者加用双胍类有助于血糖控制；青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者可选用。禁忌症：未使用胰岛素的1型糖尿病；发生酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症时；严重肾功能不全（血肌酐＞133umol/L或肾小球滤过率＜60ml/min），肝功能不全、严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒；感染、手术应激等情况；严重高血压、明显视网膜病，进食过少的患者；妊娠、哺乳期妇女；近期有上消化道出血者；血管造影剂使用当天；血液系统疾病；线粒体基因突变性糖尿病等。表1常用双胍类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）二甲双胍250，500，850500～2000二甲双胍缓释片500500～2000（2）促胰岛素分泌剂①磺脲类（简称SUs）：常用磺脲类药物品种及剂量见表2。适应症：适用于2型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。可联合双胍类、二肽基肽酶-IV抑制剂、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素等以提高疗效，但不宜与格列奈类联用。禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病患者β细胞功能已严重衰竭；2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱（如严重感染、急性心梗、严重创伤及手术期间）；妊娠、哺乳期妇女；已有严重的心、肝、肾、眼部并发症或合并症者；格列美脲等可用于儿童2型糖尿病患者，但磺脲类在儿童使用需谨慎，注意避免低血糖。表2常用磺脲类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）格列本脲2.52.5～15.0格列吡嗪52.5～30.0格列吡嗪控释片55.0～20.0格列齐特8080～320格列齐特缓释片3030～120格列喹酮3030～180格列美脲1,21.0～8.0消渴丸（含格列本脲）0.25mg格列本脲/粒5-30粒（含1.25-7.5mg格列本脲）②格列奈类：常用格列奈类药物品种及剂量见表3。适应症：适用于2型糖尿病餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的患者，可单独或与其他降糖药（磺脲类除外）联合应用。禁忌症：1型糖尿病；严重肝肾功能不全；合并妊娠或哺乳；有急性并发症和合并症（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染以及手术等）。表3常用格列奈类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）瑞格列奈0.5,1,21～16那格列奈120120～360米格列奈钙片1030～60（3）噻唑烷二酮类（TZDs）：2010年9月23日欧盟医药管理局发布公告，建议暂停罗格列酮及其复合制剂的市场销售；同日，美国FDA发布声明，对罗格列酮的适用人群作了进一步的限制，即该药仅被允许用于那些其他降糖药物不能控制血糖的2型糖尿病患者。常用噻唑烷二酮类药物品种及剂量见表4。适应症：可单独或与其他降糖药物联合治疗，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。禁忌症：1型糖尿病；心力衰竭（纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上）；活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍；严重骨质疏松或有骨折病史者；糖尿病急性并发症及合并症（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染以及手术等）；对此类药物过敏者；妊娠、哺乳的妇女以及18岁以下患者。表4常用噻唑烷二酮类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）罗格列酮44～8二甲双胍/罗格列酮500/2吡格列酮1515～45（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：常用α-葡萄糖苷酶抑制剂品种及剂量见表5。适应症：适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。禁忌症：1型糖尿病；重型2型糖尿病；慢性腹泻、慢性胰腺炎、肝硬化、消化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者；妊娠、哺乳的妇女和儿童患者；糖尿病急性并发症及合并症（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染以及手术等）；严重肾功能不全（肾小球滤过率＜25mL/min）。表5常用α-葡萄糖苷酶抑制剂品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）阿卡波糖50100-300伏格列波糖0.20.2-0.9米格列醇50100-300（5）二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）：适应症：2型糖尿病患者，可单独或与其他降糖药物联合治疗。禁忌症：1型糖尿病患者或者糖尿病酮症酸中毒者；对本品中任何成份过敏者；中重度肾功能不全者。表6常用二肽基肽酶-IV抑制剂品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）西格列汀100100沙格列汀55维格列汀501003胰岛素（1）适应症：1型糖尿病；2型糖尿病β细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病；糖尿病急性并发症；中等以上手术、创伤或感染等应激状态。（2）剂量：起始剂量按每公斤体重0.2U，以后根据血糖控制情况逐步调整。（3）用法：一般于餐前5-30min皮下注射。①基础胰岛素可每日剂量一次注射；②病情较重或胰岛素用量大于30U/d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；B细胞功能严重衰竭或需要强化胰岛素治疗患者每日3～4次或使用胰岛素泵，也可考虑每日三次注射预混胰岛素类似物。（4）制剂品种：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。（5）最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。部分患者可出现体重增加。4GLP-1受体激动剂（1）适应症：成人2型糖尿病患者；单用二甲双胍血糖仍不达标的患者，可单独使用或与二甲双胍、磺脲类药物联合应用。该类药物可与基础胰岛素合用，对超重或肥胖患者可能有减重作用。（2）禁忌症：对本药成分过敏者，禁用于有胰腺炎、甲状腺髓样癌病史及合并糖尿病胃轻瘫、妊娠患者。（3）常用药物品种及剂量：①艾塞那肽注射液（百泌达）起始剂量为5μg，每日两次皮下注射。治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增加至10μg。②利拉鲁肽注射液（诺和力）起始剂量为每天一次0.6mg皮下注射。。至少1周后，剂量应增加至1.2mg。预计一些患者在将剂量从1.2mg增加至1.8mg时可以获益，根据临床情况，为了进一步改善降糖效果，在至少一周后可将剂量增加至1.8mg。推荐每日剂量不超过1.8mg。5并发症及合并症治疗（1）糖尿病酮症酸中毒：详见住院病种1072（2）糖尿病高渗性昏迷：积极补液、小剂量胰岛素、补钾及纠正电解质紊乱、对症支持等治疗。（3）糖尿病乳酸性酸中毒：去除诱因、纠正酸中毒、补液、使用胰岛素控制血糖、监测血乳酸、对症支持治疗、必要时透析治疗。（4）糖尿病肾病：①饮食治疗：对于肾功能正常的糖尿病肾病患者，予优质蛋白按每公斤体重0.8g/d，肾功能不全非透析期摄入0.6g/kg/d，透析后按透析要求增加蛋白量，必要时补充α-酮酸制剂或必需氨基酸；②控制血糖：应优先考虑从肾排泄减少的降糖药物如非磺脲类促分泌剂或格列喹酮，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，宜考虑短效胰岛素，以减少低血糖症的发生。③降压治疗：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类药物，为减少尿微量白蛋白及达到肾保护作用，建议加倍剂量，可与钙通道阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂等合用，所有大于18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以内；④调脂治疗：部分他汀类如辛伐他汀等须减少剂量；⑤其他治疗如使用前列地尔及抗血小板药物。（5）糖尿病视网膜病变：①严格控制血糖；②选用ACEI或ARB类药物调节眼底血流动力学环境；③改善视网膜微循环：选用2,5-二羟基苯磺酸钙、前列腺素E等；有眼底出血时应禁用扩血管或抗血小板药物；④改善血流粘度：阿司匹林等；⑤局部激光电凝治疗。（6）糖尿病神经病变：详见住院病种1070。（7）糖尿病下肢血管病变：①控制血糖、血脂和血压、应用阿司匹林治疗等。②使用血管扩张剂，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。③血管成型术和外科手术：经皮球囊血管成型术、血管内支架植入术、血管旁路手术、交感神经切除术等。（8）糖尿病足：①使用胰岛素控制血糖并控制血脂和血压②改善循环功能：前列腺素E、山莨菪碱制剂等；③改善神经功能：B族维生素、甲钴胺、硫辛酸、神经生长因子等；④积极联合使用细菌敏感性抗生素；⑤高压氧治疗；⑥局部换药，使用无菌的保护性辅料、水凝胶、血小板混悬液的上清液、生物工程皮肤产品、血小板衍生生长因子或其他生长因子、银离子辅料或其他抗感染辅料等；⑦手术治疗等。（9）高血压：一般糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下；要避免出现低血压或血压急速下降。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）为首选药物，根据病情需要还可选择钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。（10）血脂异常：每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）。用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。单纯三酰甘油（TG）增高或HDL-C低者首选贝特类；TG及LDL-C均增高者应用他汀类治疗，使目标达TG＜1.7mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L（未合并冠心病）或<2.07mmol/L（合并冠心病），HDL-C>1.0mmol/L（男）或>1.3mmol/L（女）。无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的ω-3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。（11）抗血小板治疗：可用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，以减少心脑血管事件的发生率。6手术治疗适应症：（1）BMI≥35Kg/m2的2型糖尿病亚裔患者；（2）BMI为30～35Kg/m2的2型糖尿病的亚裔患者，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症，尤其具有心血管风险因素者；（3）BMI为28～29.9Kg/m2的2型糖尿病的亚裔患者，合并中心性肥胖（女性腰围＞85cm，男性＞90cm），且至少额外的符合两项代谢综合征标准：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压；BMI为28～29.9Kg/m2伴有严重合并症，年龄≥15岁、骨骼发育成熟、按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下。禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病β细胞功能明显衰竭者；其他特殊类型的糖尿病；妊娠糖尿病；BMI＜28Kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者；滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者；对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者；有外科手术禁忌证者。常用术式：腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB）、胃旁路术（RYGB）。【出院标准】1.达标经治疗后症状消失或部分缓解，血糖血压等相关指标达到良好控制；2.稳定症状改善，血糖血压等相关指标得到一定控制，但尚未达标；3.达到上述治愈或好转标准可择期安排出院。【出院带药】根据个体不同，视病情需要，带不超过2周的药量。对外地或特殊患者最多不得超过1个月药量。糖尿病酮症酸中毒【诊断标准】1.达到糖尿病诊断标准或既往已经确诊2型糖尿病。2.具备糖尿病酮症酸中毒特点：（1）烦渴、多饮、多尿、体重下降等症状加重，可伴有明显的纳差、腹痛，伴酮症酸中毒相应症状：心率增快、呼吸深大，呼气烂苹果味等。（2）脱水、血容量不足，皮肤、粘膜干燥或眼眶下陷等体征。（3）血清HCO3-<18mmol/L和/或动脉血pH<7.33.血糖>13.9mmol/L，血酮≥3mmol/L和/或尿酮体阳性【入院指征】一经诊断糖尿病酮症酸中毒，即须住院治疗，一般应送入内分泌专科进行抢救。【入住ICU标准】经治疗病情无好转，老年，出现休克、严重心脑肾等并发症或多器官衰竭。【住院检查】1.应迅速进行的检查项目：血常规、尿常规+尿酮体、急诊血生化及肝肾功能、血气分析；若具备相应检测条件，建议检测血酮（β-羟丁酸，β-OHB）和血乳酸，用便携式血酮仪行床边血酮体的监测；监测血糖：毛细血管血糖或静脉血糖;监测频率：前4-6小时的每小时查血糖和血酮，每2-4小时检测电解质、TCO2、BUN和Cr水平直至病情稳定；记录24小时液体摄入及输出量；血液动力学平稳患者治疗中不需要重复检查动脉血气分析，而静脉血pH值仅比动脉pH低0.02-0.03个单位，可用静脉血pH评估治疗效果，同时也可避免反复动脉穿刺带来的痛苦及潜在的并发症。2.病情稳定后应考虑进行以下检查：血脂、糖化血红蛋白、甲状腺功能、大便常规；胸片、心电图、腹部彩超；胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD）(条件具备时)，胰岛B细胞功能的检查(病情允许时)；根据病情并发症相关检查：尿白蛋白排泄率或尿蛋白/尿肌酐比值、24h尿蛋白定量、眼底检查（直接眼底镜和/或眼底照相和/或荧光造影）、神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超、足部经皮氧分压测定等。3.根据患者病情可选的检查项目：(1）糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛β细胞自身抗体（IAA、IA-2等），行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）(2）伴发病相关检查【治疗】静脉补液：根据患者体重和失水程度估计已失水量，开始时输液速度较快，在1～2小时内输入0.9％氯化钠1000～2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。如治疗前已有低血压或休克，经快速输注晶体溶液后不能有效升高血压，可输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度，老年患者及有心肾疾病患者必要时监测中心静脉压，一般每4～6小时输液1000ml。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为4000～6000ml，严重失水者可达6000～8000ml。开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至13.9mmol/L（250mg/d1）时改用5％葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。胰岛素治疗方案选择及剂量调整：使用静脉持续小剂量输注胰岛素疗法：选择短效人胰岛素，配制胰岛素生理盐水溶液，以0.1u/kg/h速度静脉滴注。调整剂量以使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L速度下降；若在补足液体量的情况下2小时后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5％葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，此时仍需每4～6小时复查血糖，调节输液中胰岛素的比例。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。酮症纠正后予胰岛素治疗：视患者情况选用胰岛素泵或餐时加基础胰岛素方案；纠正电解质及酸碱平衡失调血pH<6.9，HCO3－<5mmol/L时，可适当补碱；应采用等渗碳酸氢钠（1.25％～1.4％或50mmol/L）溶液，即将5％碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4％等渗溶液，一般仅给1～2次。补碱不宜过多、过快。治疗前血钾＜5.2mmol/L，尿量>40ml/h，立即开始补钾，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L（相当于氯化钾1.0～1.5g）；血钾正常、尿量＜30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。头24小时内可补氯化钾达6～8g或以上，部分稀释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定时监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数一周。对症支持治疗，需要时予抗感染治疗.口服降糖药：糖尿病酮症酸中毒纠正后，若病情允许可考虑使用口服降糖药物如二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、磺脲类、GLP-1类似物/受体激动剂、DPP4抑制剂等。【出院指征】1.酸中毒纠正，酮体消失，血容量恢复，治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。2.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测、低血糖防治等。3.完成相关并发症的检查。4.没有其它需要住院处理的并发症和/或合并症。【出院带药】患者应继续使用降糖药物，坚持监测血糖；出院带药一般2~4周，病情稳定者可带药4周。心源性休克【诊断标准】1．有急性或慢性心脏病史。2．有低血压或组织器官灌注不足的表现。3．有心功能不全的临床表现。4．血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。【入院指征】1.原发病进一步加重，出现可疑休克或休克早期表现。2.休克诊断成立，立即入院进入ICU治疗。【入住ICU标准】心源性休克诊断明确，入院后立即收入ICU。【住院检查】1.生命体征监测：体温、呼吸、循环、神志监测2.血常规、尿常规、大便常规;常规肝肾功能、生化检查3.动脉血气分析、降钙素原、血乳酸，必要时做微循环灌注情况检查4.肌钙蛋白、心肌酶、BNP等心肌标志物检查5.心电图、X线片、超声心电图检查6.中心静脉压、SWAN-GANZ、PiCCO、Vegileo等血流动力学监测7.弥漫性血管内凝血的有关检查脑电检查及其它监测【治疗】1．紧急处理（1）卧床休息，急性心肌梗死所致者需有效镇痛镇静。（2）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。（3）吸氧，必要时机械通气2．容量管理根据心功能状态和血流动力学监测资料，进行容量管理。3．血管活性药物的应用根据血流动力学特点选用去甲肾上腺素、多巴胺等各种儿茶酚胺类血管活性药。（1）肺充血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压＞2.4kPa（18mmHg），而心脏指数＞2.2L/min·m2时，宜选用静脉扩张剂，并可适当利尿。（2）心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数＜2.2L/(min·m2)，肺毛细血管嵌顿压＜2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂。（3）心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数＜2.2L/(min·m2)，肺毛细血管嵌顿压＜2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用动静脉扩张剂。4．正性肌力药物的应用（1）洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的头24h，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用西地兰。（2）拟交感胺类药物：对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压不高，体循环阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺毛细血管嵌顿压高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺。（3）双异吡啶类药物：常用米力农。（4）钙增敏剂：适用于传统强心治疗疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿\o"心力衰竭"心力衰竭的短期治疗。5．其他治疗（1）纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠，根据血气分析结果计算补碱量。（2）激素应用：早期（休克4～6h内）可尽早使用糖皮质激素，病情改善后迅速停药。（3）机械性辅助循环：经上述处理后休克难以纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏（IABP）、体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。（4）原发疾病治疗：如急性心肌梗死病人应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在IABP支持下进行急诊冠状动脉成形术；急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。（5）酌情使用心肌保护药。6．防治并发症【出院指征】1、休克纠正2、原发病缓解【出院带药】根据原发病治疗需要带药。感染性休克【诊断标准】1.全身炎症反应综合征（SIRS），如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：①体温﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸频率>20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白细胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型细胞2.脓毒症（Sepsis）系由致病微生物所引起的SIRS。3.严重脓毒症（Severesepsis）是指脓毒症伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。4.感染性休克或脓毒性休克（Septicshock）可以被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。诊断标准：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（<30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍。【入院指征】满足下列标准之一，建议住院治疗：1.引起Sepsis的疾病本身需要入院治疗的；2.患者年龄偏大/或儿童，或合并有其他基础疾病，或身体一般情况差，或对感染抵抗力差，估计病情短期内难以完全控制甚至会继续进展的；3.患者Sepsis表现较为严重，接近或达到严重脓毒症诊断标准的。【入住ICU标准】脓毒症患者依据专科情况可酌情收入ICU。原则上严重脓毒症及感染性休克患者均应收入ICU。有以下情况之一者更应积极收入ICU密切监护及处理。1.重度脓毒症或脓毒性休克需使用积极液体复苏和/或血管加压药者；2.急性肺损伤（ALI）有可能需要机械通气者；3.急性肾损伤（AKI）有可能需要血液净化治疗者；4.患者出现意识障碍/定向障碍、凝血功能改变、肝、消化道等多器官/系统功能障碍的；5.患者存在威胁生命的原发病或并发症。【住院检查】根据不同疾病、并发症情况、病情严重程度需要可进行以下检查、检验。1.影像学检查：明确诊断以及并发症存在、明确感染部位（CT和/或CTA、MR和/或MRA、超声检查、介入检查与治疗等）。2.病原学检测：①病原体培养和体液涂片革兰染色（抗生素治疗前后）；②各类体液的检验和培养；③侵袭性诊断技术：包括支气管镜及各种类型的穿刺置管技术获取标本；④非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度测定。3.为了确定感染部位、感染种类、感染程度所做的检验项目，包括(不限于)：（1）血、尿、大便常规及镜检计数；（2）血液学：红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）、骨髓检查等。（3）血清学：抗原抗体检测包括IgM、IgG、ASO及肥达试验等。（4）分子诊断学的PCR；免疫学的补体试验；内毒素LPS；反映真菌感染的G试验和GM试验等。4.为了对脏器功能、状态进行评估所做的检验项目，包括(不限于)：（1）血气分析、氧代谢及组织状态监测与评估；（2）心、肺、肝、肾、消化道、神经系统、凝血和血小板功能等重要脏器/系统功能监测、检验、评估；③电解质及内环境状态、营养状态监测、检验、评估等。【监测与治疗】1.监测（1）血流动力学监测心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力（SVR）；肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力(PVR)等；（2）氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗(VO2)等；血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测、经皮氧/二氧化碳分压监测。（3）新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以食道超声技术、ICG、NICO、PiCCO及LiDCO等技术最具代表性。（4）局部组织灌注的监测，如：胃张力计测定、舌下二氧化碳图法测定、以及最近出现的床边直视下监测微循环状态的技术——正交极化光谱成像（orthogonalpolarizationspectral，OPS)等。2.治疗（1）早期积极液体复苏和接下来血容量的维持和调整。一旦临床诊断严重感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，包括天然/人工胶体或晶体液。接下来根据血流动力学监测情况进行血容量的维持和调整。（2）病因治疗。应对所有脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制。在确认脓毒性休克、或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时，尽早静脉使用抗生素治疗。抗生素要覆盖可能的病原微生物，积极留取标本进行病原学检查，一旦确认病原学，根据结果降阶梯调整抗生素使用方案。（3）应用血管活性药物、正性肌力药物稳定血流动力学及氧代谢指标。常用的药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺等。（4）器官功能的监测与支持。如①如应用机械通气进行呼吸功能支持②持续血液净化治疗;③预防应激性溃疡;④预防深静脉血栓形成；⑤对相关的肝、血液系统、神经系统、内环境等进行监测、支持与保护。如主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧和（ECMO）、脑电监测等。（5）血糖控制。对重症脓毒症合并高血糖患者，应将血糖控制在一合理水平。（6）血液制品的应用。病人出现贫血或凝血功能障碍时，按照相关原则进行补充和调整。（7）镇静、镇痛和肌松剂的应用，根据患者需要，给予镇静镇痛甚至肌松剂治疗，并且密切监测镇静镇痛深度。（8）根据病人情况，有时也可应用糖皮质激素、活化蛋白C。但业界对应用指证、应用时机尚存在争议。（9）营养支持和免疫调理。根据患者情况，选择合适的肠内/外营养支持和免疫调理方案，患者存在应用白蛋白指证的，也可予以适当补充。【转出ICU指征】1.引起重度脓毒症或脓毒性休克的原发病基本解决，严重感染基本得到控制。2.由重度脓毒症或脓毒性休克的引起的并发症基本解决。3.生命体征基本稳定，无需特殊监护。4.患者各脏器系统的功能基本恢复，不再需要强力的器官功能支持，如：循环基本稳定，不再需要积极液体复苏和血管活性药物；不再需要机械通气；不再需要血液净化治疗等。5.患者生命的潜在危险基本解除。6.没有希望恢复健康并提高生活质量者，经本人/委托人/法定监护人签字同意；7.不愿意继续接受重症监护治疗者，经本人/委托人/法定监护人签字同意。【出院指征】1.引起Sepsis的原发病基本解决或控制,严重感染得到控制；2.由Sepsis引起的并发症得到解决或控制；3.生命体征稳定，无需特殊治疗者；【出院带药】1.根据原发病、并发症酌情带药；2.完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素；3.符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限；4.一般带药3～7天，伴有慢性病者（如COPD等）可带药2周。多器官功能障碍综合征（MODS）【诊断标准】1.存在MODS的基础病因（感染因素或非感染因素）：如严重创伤、烧伤、大手术、休克等。2.符合SIRS诊断标准。具备以下4项中的2项或2项以上者：（1）体温>38℃或<36℃；（2）心率>90次/分；（3）呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；（4）白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒细胞3.同时或序贯出现2个或2个以上重要器官或系统的功能衰竭。器官衰竭可采用Marshall评分等标准，评分大于或等于3分作为该器官系统衰竭标准（表2）。Marshall评分未涉及的其他重要器官或系统可采用国际、国内公认的评分或诊断标准。表2Marshall的评分标准器官系统0分1分2分3分4分呼吸（PaO2/FiO2）>300226～300151～22576～150≤75肾（血清肌酐，μmol／L）≤100101～200201～350351～500>500肝（血清胆红素，μmol／L）≤2021～6061～120121～240>240心血管（PAR）*≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30.0血液（血小板，×109／L）>12081～12051～8021～50≤20中枢神经（Glasgow评分）1513～1410～127～9≤6*PAR指压力调整后心率：心率×右心房（或中心静脉压）／平均血压符合以上三项并除外各种慢性疾病终末期的器官功能衰竭可建立临床诊断。【入院指征】所有符合诊断标准患者均入院治疗。【入住ICU标准】所有符合诊断标准患者原则上均入住ICU治疗。【住院检查】1.血常规、血气分析、常规生化检查2.影像学检查：根据原发病及受累器官进行相应部位检查如胸片和头颅、腹腔及胸腔CT等明确诊断以及有无并发症存在。3.全面评估出现功能障碍的器官情况。（1）感染与免疫功能评估原学检查：由于感染病因导致的MODS,应立即留取原发病变部位及受累器官部位的病原学标本如腹水、胸水、脑脊液及下呼吸道分泌物等，同时留取血培养标本。如非感染因素引起的MODS应用在考虑存在感染高危因素时或在应用敏感抗菌药物前留取相应部位病原学标本。②炎症指标检测:CRP，降钙素原（PCT）。如怀疑真菌感染时检测G试验，GM试验。如怀疑病毒感染时可检测PP65、免疫球蛋白等项目。③免疫功能检测：病情严重者予以T细胞亚群或CD14+等免疫功能检查。（2）呼吸功能评估:①观察呼吸的频率、节律和幅度；②呼吸机械力学监测，包括潮气量(VA)、每分钟通气量(VE)、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功、肺泡通气血流之比（VA/Q）等。③常规动态动脉血气分析，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PCO2)、HCO3-、PH值、BE等。④必要时留置SWAN-GANZ导管：混合静脉血氧饱和度（SVO2）、氧耗量(VO2)、氧输送量(DO2)、肺毛细血管嵌压（PCWP）。⑤PICCO导管监测肺水及肺血管通透性。（3）循环功能评估①心肌供血：心电监护、监测血氧饱和度（SaO2）、定时行12导联心电图检查，必要时进行24h动态心电图（Holter）并动态检测脑钠肽BNP、肌红蛋白及肌钙蛋白以了解冠脉供血和心肌功能。②必要时SWAN-GANZ导管、PICCO监测以及心脏彩超等评估前负荷、后负荷、心肌收缩力和液体反应性。如前负荷：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）；后负荷：肺循环的总阻力指数(PVRI)、体循环的总阻力指数(TPRI)；心肌收缩力：心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI）等。（4）肾功能评估①尿液监测：包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等。②生化检查：动态观察尿素氮、肌酐、胱抑素、渗透清除量、自由水清除率等。（5）肝功能评估：血生化检测：血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶、总胆汁酸、血氨、胆碱酯酶等。（6）消化功能评估：大便常规、大便菌群分析、胃镜、肠镜等。（7）神经系统评估：头颅CT、MRI，腰椎穿刺、脑脊液检查、脑电图、脑彩超、脑干诱发电位等。（8）凝血功能评估：血常规及凝血四项检测（血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原、凝血因子VII、凝血因子V、凝血酶原、D-二聚体等），必要时监测血栓弹力图、ACT。（9）内环境评估：酸碱度（包括PH值、血乳酸、HCO3-、BE等）、电解质(包括钾、钠、钙、镁、磷等)、血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等。必要时测胃黏膜PH（PHi）值。【住院治疗】SIRS、Sepsis和MODS的防治原则是祛除病因，控制感染，消除触发因子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，严密监测各器官功能。1.监护将MODS患者收入重症监护病房（ICU），以便全面、系统地进行监护。包括一般生命体征监护、心电监护、呼吸功能监测、各种血流动力学监测、组织灌注监测、氧代谢监测、脑功能监测等。注意原发性损伤（疾病）变化，同时应重视在病程早期发生在远隔部位的继发性器官功能改变。2.治疗（1）病因治疗针对各种感染或非感染导致的MODS应注重病因的祛除。感染患者应尽快进行感染源控制如坏死组织清除术或各种微创引流术（纤支镜下吸痰、经皮腹腔、胸腔猪尾巴管置管引流）等；休克患者尽快稳定全身血流动力学状况；脏器损伤患者应进行损伤控制性手术；心肺复苏、中毒患者尽快恢复氧供、提高氧摄取。（2）抗感染治疗①抗生素应用时机：严重感染等因素迅速导致MODS的患者入院后1到6小时内应首次经验性使用抗菌药物治疗。由脓毒症、单一脏器功能障碍导致的MODS患者应参考临床治疗效果及时调整、加强抗生素治疗。②抗生素的选择：根据痰、血或分泌物的培养结果选择敏感抗生素。严重感染可根据药敏结果选择广谱抗生素。非严重感染可根据药敏结果选择窄谱抗生素（可联合用药）。患者病情危重时可使用抗生素“重锤猛击”策略，病情稳定后可采用“降阶梯”治疗。如伴有其它微生物或寄生虫感染的，可联合应用相应治疗药物。③抗菌药物疗程：大多数患者需要7～10天，如合并免疫功能低下、多重耐药菌感染、复杂感染等情况需要两周或更长疗程；如体温正常48～72小时，无感染临床征象及器官功能基本恢复可停用抗菌药物。（3）各器官支持治疗①循环支持：1）维持有效血容量常规监测CVP、MAP、尿量、尿比重等指标，并结合快速补液试验直腿抬高试验等指导液体复苏，对于重症患者进行PICCO、Swan-Ganz导管及床边心脏超声等动态指标监测，确定输液量、输液速度和输液类型，合理使用血管活性药，防止肺水肿出现。严重感染导致的休克需尽早实施早期目标化治疗（EGDT）。2）支持有效心脏功能MODS病人易发生急性左心功能不全，严重时表现为急生肺水肿，右心衰往往继发于左心衰，原发急性右心衰多系肺栓塞所致。急性左心衰的治疗措施包括：纠正缺氧，消除肺水肿，降低心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，利尿。有条件时，心源性休克可考虑主动脉球囊反搏（IABP）以及机械循环辅助（miniECMO）支持循环。②呼吸功能支持：1）保持气道通畅。保持气道通畅是治疗急性呼吸衰竭的基础措施，常采用的方法有：翻身拍背，用祛痰剂稀释痰液和解除支气管痉挛，当上述措施无效时，则需建立人工气道。临床常用的人工气道有：气管插管；气管切开术。2）氧疗。氧疗的目的在于提高血氧分压、血氧饱和度和血氧含量。氧气治疗可分高流量和低流量两种形式:a.高流量系统供氧：患者只呼吸来自呼吸器内的气体，这个系统能稳定地提供从低浓度到高浓度的任意浓度的氧；为使患者吸氧浓度大于60%，需采用人工气道和氧混合器。b.低流量系统供氧：指患者不完全依赖呼吸器内的供氧系统，其中部分潮气量要由室内空气提供，这种方法供氧也可使吸氧浓度在21%～80%的较大范围内调整。在吸氧治疗中必须注意防止氧中毒，吸氧固然可以改善低氧血症，但较长期间吸纯氧可引起氧的毒副作用，主要表现为吸收性肺不张，其机制为肺泡内氮气被氧气所取代，氧又很容易被血液吸收，致使肺泡萎陷。3）机械通气。初期应用鼻导管或面罩供氧，疗效不佳时应立即使用无创(清醒配合并有气道自洁能力患者可尝试)或有创机械通气，采用保护性通气策略，对于难治性ARDS可使用肺复张、俯卧位通气、高频振荡通气（HFOV）以及体外膜氧合（ECMO）。4）其他。a.纠正酸碱失衡.呼吸性酸中毒代偿期的治疗应以增加通气量为主，b.在失代偿期则考虑应用碱性药物。c.补足血容量，输入新鲜血液以加强血液携氧能力。d.加强营养支持。防止呼吸肌萎缩，增加呼吸泵功能，有利于脱机。③肾功能支持。避免或减少用血管收缩药及造影所用对比剂，必要时进行持续肾替代治疗治疗。1）少尿期：1）严格限制水分摄入2）防止高钾血症3）控制高氮质血症和酸中毒4）必要时进行血液净化肾替代治疗。2）多尿期由于此期水和电解质大量丢失，体内出现负氮平衡以及低血钾，机体抵抗力极度下降，故治疗重点应为加强支持治疗。3）恢复期以加强营养为主，也有部分患者由于肾脏不可逆性损伤而转为慢性肾功能不全。④胃肠道保护1）早期留置鼻胃管实施肠内营养，对于误吸风险性高或对经胃喂养不耐受，则应当留置鼻肠营养管进行喂养。长期患者可考虑胃镜辅助下胃、肠造口喂养。2）对于应激性溃疡应及早应用质子泵抑制剂等抑酸药及胃粘膜保护剂。3）对于非机械肠梗阻如胰腺炎等因素导致腹腔的压力增高予以胃肠减压外、并使用生长抑素减少消化液分泌，同时可采用中药大黄等服用或大黄、芒硝灌肠以及吴茱萸、麝香等外用等促进胃肠蠕动、减轻腹腔压力。⑤肝功能支持1）补充足够的热量及能量合剂，维持正常血容量，纠正低蛋白血症。2）控制全身性感染，及时发现和去除感染灶，在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的抗生素。3）肝脏支持疗法有条件的医院可开展人工肝透析，肝脏移植等技术。⑥DIC防治在血小板进行性下降，有出血倾向时应注意及时诊断和治疗DIC。出现凝血功能障碍则替代治疗包括补充血小板、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、VII因子等凝血因子；高凝期应用肝素或低分子肝素抗凝；大出血时可考虑使用注射用重组人凝血因子VII。（4）营养支持①急性应激期：建议有条件可应用代谢车动态监测患者能量需求状况。如无代谢车，可考虑应用允许性低热量原则：非蛋白热量为20～25kcal/（kg·d），热氮比100：1，蛋白质1.2～1.5g/kg，脂肪提供总能量的40～50%，以中长链脂肪酸代替长链脂肪酸，选择支链氨基酸含量高的氨基酸，并静脉或胃肠道途径补充谷氨酰胺等，重症感染患者可应用鱼油脂肪乳。同时尽早进行肠内营养，经肠内补充益生菌等。②稳定期：能量供给量需要适当的增加至30～35kcal/（kg•d）。（5）纠正内环境水紊乱纠正电解质,酸碱平衡紊乱,在脱水、营养治疗的过程中防止出现高糖、高渗性脱水.监控血糖：8～10mmol/L，必要时持续静脉胰岛素使用，注意防范低血糖。（6）镇静镇痛治疗对于各种围手术期患者、有创机械通气患者及焦虑恐惧心理患者应予以咪达唑仑、丙泊酚、右美托嘧啶、布托啡诺、芬太尼贴等适当镇痛及镇静治疗。（7）血液净化系统治疗对于急性原因引起的脓毒症、重症急性胰腺炎、液体过负荷、挤压综合征和横纹肌溶解、药物过量和中毒以及肝功能不全都可以考虑使用血液净化行免疫调理、人工肝、高分子截留、解毒等治疗。（8）免疫治疗对于免疫功能低下患者使用大剂量丙种球蛋白冲击（IVIG）、高效价IgM或者胸腺肽α1、乌司他丁、血必净等药物。（9）防止深静脉血栓（DVT）形成对于存在高危因素患者予以弹力袜、压力抗栓泵和（或）使用低分子肝素进行预防DVT。【转出ICU指征】同时具备以下条件者：1.原发病或诱因已控制或祛除；2.具有正常的气道保护和咳嗽能力，呼吸功能稳定，无需呼吸机支持治疗；3.血流动力学功能稳定，无需血管活性药物维持。4.全身重要脏器功能基本稳定，或部分转为慢性衰竭，由专科进行长期替代治疗。【出院指征】原则上患者应由ICU转回普通病房过渡观察治疗，待病情完全稳定后再予以出院。病毒性心肌炎【诊断标准】1.近期（3周内）上呼吸道感染、腹泻等病毒感染病史，出现胸痛、胸闷、心悸、头晕甚至心衰或心源性休克、晕厥、阿-斯综合征等症状，心尖第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大等体征。2.心电图改变：1）窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、束支传导阻滞，2）多源、成对室早、房性或交界性心动过速、阵发性或非阵发性心动过速、心房或心室扑动或颤动，3）2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移大于0.01mV或ST段抬高或出现异常Q波3．心肌损害指标，如1）cTnI或CK-MB等呈阳性，2）UCG提示心腔扩大，3）UCG提示室壁运动异常4.病原学指标1）心内膜、心肌、心包积液中检测出病毒等，2）血清病毒抗体阳性，3）病毒特异性IgM阳性对以上1、2中任何一项，3中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有4中1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎，如仅具有4中第2、3项者，在病原学上拟诊为急性病毒性心肌炎。【入院指征】出现以下任何一项者建议入院治疗胸痛、胸闷等症状明显晕厥、阿-斯综合征等症状心衰或心源性休克心衰心电图提示房室传导阻滞、阵发性或非阵发性心动过速等恶性心律失常，ST段改变等cTnI或CK-MB等呈阳性，UCG提示心腔扩大或室壁运动异常（有条件时检测）【住院检查】血尿便常规，血气常规生化检查，炎症指标等X光胸片心电图超声心电图NT-proBNP及肌钙蛋白或CK-MB（有条件时检测）必要时行血流动力学监测及冠状动脉造影相关病毒学检查（有条件时检测）【治疗】绝对卧床休息心电血液氧饱和度监测出现心衰者予吸氧、利尿、扩血管、强心等抗心衰治疗出现心源性休克者予多巴胺、去甲肾上腺素等以稳定血流动力学出现高度房室传导阻滞者考虑用激素治疗，必要时行临时起搏器快速心律失常者予抗心律失常药物治疗营养心肌治疗：辅酶Q10、极化液、磷酸肌醇、维生素C、曲美他嗪等辅助治疗如黄芪、板蓝根和抗病毒药物等【出院指征】应具备以下条件者血流动力学稳定心功能改善血肌钙蛋白转为阴性或CK-MB转为正常（有条件时检测）【出院带药】避免剧烈运动和劳累，注意休息心肌营养药必要时心力衰竭治疗药物必要时抗心律失常药物免疫性血小板减少症【诊断标准】1.皮肤出血点、瘀斑和（或）黏膜出血，轻症者可无出血表现，重症者内脏和（或）颅内出血。2.发病前可有（或无）急性病毒感染或免疫接种史。3.脾脏不增大或仅轻度增大。3.多次检查外周血血小板计数（PLT）＜100×109/L。4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，伴有成熟障碍。5.以下五点中应具备任何一点：（1）肾上腺皮质激素治疗有效；（2）切脾治疗有效；（3）血小板相关抗体PAIgG增多；（4）血小板相关抗体PAC3增多；（5）血小板寿命缩短。符合以上1～4项加第5项中任何1项，并排除其他可引起血小板减少的疾病，如Wiskott-Aldrich综合征、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征、免疫性疾病（如SLE、Evans综合征）以及药物因素等，可建立临床诊断。【入院指征】满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：1.年龄≤1岁。2.病程>3个月。3.存在以下临床表现之一：（1）发热，体温≥38℃；（2）头痛、眩晕、呕吐、视物模糊；（3）意识障碍；（4）皮肤黏膜出血点、瘀斑、血肿；（5）消化道、泌尿道、呼吸道等内脏出血；（6）外伤处出血不止，经一般治疗无效。4.存在以下实验室异常之一：（1）PLT<30×109／L；（2）血红蛋白（Hb）<90g/L（3）白细胞计数（WBC）>20×109/L或<4×109/L。【住院检查】1.血象（包括网织红细胞计数）；2.尿常规；3.大便常规；4.常规血生化检查；5.激素治疗前行BCG-PPD皮试、胸片检查；6.凝血功能：包括出血时间（BT）、凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）等；7.骨髓象：主要用于了解骨髓造血及巨核细胞发育情况，以排除白血病、再生障碍性贫血等继发性血小板减少症；8.血小板相关抗体测定：PAIgG、PAIgM、PAIgA；9.体液与细胞免疫功能检查：免疫球蛋白水平测定、淋巴细胞亚群等；10.根据情况可行CMV、EB病毒、微小病毒B19、幽门螺杆菌（HP）病原菌及自身抗体等检测，以排除导致血小板减少的继发因素。【治疗】1.一般治疗：（1）适当限制活动，重者卧床休息，避免外伤；（2）避免使用损害血小板功能药物：如阿司匹林、抗组胺药等；（3）局部出血者压迫止血；（4）防治感染。2.一线治疗：开始于诊断第1天。（1）糖皮质激素：泼尼松1.5～2mg/（kg·d），分3次口服，连用2周，出血症状改善后渐减量至3～4周，泼尼松治疗4周，仍无反应者，表明泼尼松无效，应迅速减量至停用。急性ITP疗程一般不超过4周，慢性ITP待血小板上升稳定后逐渐减量，每1～2周减1/4量，隔日晨一次口服，以最小剂量维持，总疗程6～36个月。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松0.5～2mg/（kg·d），或甲基泼尼松20～30mg/（kg·d），静脉滴注，连用3天，症状缓解后改服泼尼松。鉴于糖皮质激素的不良反应，应尽量避免长期使用。（2）大剂量静脉丙种球蛋白（HDIVIG）：用于①激素无效者；②危重型者。剂量及疗程：0.4g/（kg·d），连用5天，或1g/（kg·d），用1～2天。有效者第2天血小板上升，4～11天达高峰。视病情需要2～4周内可再给药一次，IgA缺乏症禁用。重型者必要时可联合使用皮质激素与HDIVIG，以更快升高血小板水平。3.二线治疗：对激素依赖、无效的难治性患者需要改用二线药物或与激素联用。（1）免疫抑制剂：可选择①长春新碱（VCR）：每次1.5～2mg/m2（＜2mg/次），加入生理盐水250ml缓慢静脉滴注，每周一次，连用4～6周；②硫唑嘌呤：2～3mg/（kg·d），分2～3次口服，根据白细胞计数调整剂量。主要不良反应为骨髓抑制及肝肾损伤。③环胞素A（cyclosporinA）：5～8mg/（kg·d），分2次口服，总疗程3～6月。主要的不良反应有高血压、毛发增多、肝肾损伤、齿龈增生等。④利妥昔单抗（Rituximab）：375mg/m2或100mg/m2，静脉滴注，每周1次，共4次。⑤抗D免疫球蛋白：每天25～50μg/kg，静脉注射，连用5天为一疗程。（2）脾切除；脾切除术：适应证：①危及生命的严重出血或外科急需大手术；②长期或间断处于重度出血、药物治疗无效或需长期大剂量激素维持，病程1年以上，年龄≥5岁，骨髓中巨核细胞增多；③中度出血，病程3年以上，年龄＞10岁，应用保守治疗无效者。脾切除前需对患儿骨髓进行重新评估，且术中检查是否存在副脾。（3）其他：①达那唑（Danazol）：15～20mg/（kg·d），分2～4次口服，2～3个月为一疗程；②重组干扰素α-2b：3～6万U/kg.次，每天1次至隔天1次，连续4周；再每周2次，连续8周。4.急救处理：发生危及生命的出血（如颅内出血、消化道大出血等）的危重患儿需综合治疗。（1）输注血小板，若贫血明显可输红细胞。（2）HDIVIG、甲泼尼龙或地塞米松冲击疗法。（3）长春新碱小剂量长时间给药。（4）经上述治疗无效者行脾切除术。5.血小板输注：仅在发生颅内出血、急性内脏大出血危及生命、脾切除手术前才输注血小板，并需同时予以较大剂量的糖皮质激素，以减少输入血小板的破坏。6.健康教育：ITP治疗的主要目的是提供安全的血小板计数以预防大出血，而不是将血小板提高至正常水平。消除家长的恐慌心理。【出院指征】同时具备以下条件者：1.生命体征稳定；2.皮肤、粘膜的出血表现减轻或消失；3.无内脏、颅内活动性出血；4.不输血小板情况下，血小板>30×109/L，持续3天以上；5.可以接受口服药物治疗。【出院带药】.1.符合出院指征而糖皮质激素或其他二线用药疗程未足者，可出院带药以完成疗程的剂量为限。2.脾切除者，出院予阿司匹林或双嘧达莫治疗以防血栓形成，长效青霉素预防感染等。3.一般带药3～7天，慢性ITP者可带药2周。儿童原发性肾病综合征【诊断标准】1.大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性+++～++++、24小时尿蛋白定量≥50mg/kg、或晨尿/随机尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0。2.低蛋白血症：血浆白蛋白＜25g/L。3.高脂血症：血浆胆固醇＞5.7mmol/L。4.不同程度的水肿。以上第1、2两项为诊断肾病综合征（NS）的必要条件，在排除先天性NS、继发性NS后可诊断为原发性肾病综合征（PNS）。【入院指征】满足下列之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：1．初发PNS，水肿明显伴尿量减少者。2．伴并发症者，如严重高凝状态（胆固醇＞15mmol/L、纤维蛋白原Fib＞6g/L或凝血酶原AT-Ⅲ＜70%）、低血容量、电解质紊乱、肾功能减退或有急性肾损伤表现者[48h内Scr上升≥26.5μmo1/L或原Scr值增长≥50％和（或）尿量<0.5ml/（kg•h）达6h]、严重感染等。3.肾炎型NS、频复发、激素依赖和激素耐药型NS。【入ICU指征】1.各种因素所致急性肾损伤或其它严重情况如急性肺水肿等，需肾替代治疗者。2.严重并发症如持续或反复抽搐、休克、昏迷者、或重要脏器如脑、肺、肾等血栓形成，需介入治疗者。3.严重肺部感染或其他情况，需机械通气者。【住院检查】1.血液相关检查：（1）血常规+血型；（2）血生化+血脂；（3）出凝血常规+D二聚体；（4）体液免疫及补体相关检查（IgA、IgM、IgG、IgE及补体C3、C4）；（5）细胞免疫相关检查（CD3+、CD4+、CD8+、CD19+等）；（6）HIV+梅毒、乙肝两对半+肝炎系列抗体。2.尿液相关检查：（1）尿常规：每周2次；（2）24小时尿蛋白定量：每周1次；小于3岁者测晨尿蛋白/肌酐比；（3）尿微量蛋白（尿ALB、β2M、转铁蛋白TF、IgG、α1M、α2M等）；（4）24小时尿生化：计算肌酐清除率Ccr，有异常应复查。3.大便常规。4.双肾输尿管膀胱+肝胆胰脾+左肾静脉B超。5.胸片正侧位。6.PPD皮试。7.眼科检查：测眼压及检查晶体、眼底情况。8.有以下情况者，加做相关检查：（1）合并感染者：视情况加做CRP、PCT、G试验、Gm试验、呼吸道病原抗体、痰培养、血培养等；（2）激素耐药者视情况查父母亲尿常规；（3）大于6岁或补体下降者做系统性红斑狼疮、血管炎等的相关检查；（4）有血尿者查尿红细胞形态、选择性查ASO、抗DNase-B和尿钙等。9.肾活检病理检查，指证如下：（1）频复发、激素依赖、激素耐药NS者；（2）肾炎型肾综者；（3）不明原因肾功能减退者。【治疗】（一）初发NS的治疗1.糖皮质激素治疗：分诱导缓解阶段和巩固维持阶段。2.辅助及对症治疗：补充维生素D，适当补钙、护胃、抗血小板聚集，视病情予利尿、降压等治疗。3.抗凝治疗（1）指征：血浆白蛋白＜15g/L、胆固醇＞15mmol/L、纤维蛋白原Fib＞6g/L或凝血酶原AT-Ⅲ＜70%。病理表现为膜性肾病或膜增生性肾小球肾炎者常规抗凝。有血液浓缩等高危因素者，可适当放宽抗凝指征。（2）用药：可选用肝素钠、低分子肝素钙、华法令等药。（二）非频复发NS的治疗1.积极寻找复发诱因，有感染者积极控制感染。2.激素治疗（1）重新诱导缓解；（2）患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时可改隔日口服激素治疗为同剂量每天口服，疗程1周。（三）频复发NS（FRNS）/激素依赖性NS（SDNS）的治疗1.激素的应用：可采用拖尾疗法、改善肾上腺皮质功能、更换激素种类等方法。2.免疫抑制剂治疗：可选用环磷酰胺（CTX）、环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）、咪唑立宾等药，疗程1～2年。注意血药浓度的检测及肝肾功能的检查。3.免疫调节剂：适用于常伴感染的FRNS和SDNS，可选用左旋咪唑，疗程1～2年。（四）激素耐药型NS（SRNS）的治疗建议进行肾活检明确病理类型。1.在缺乏肾脏病理检查的情况下，推荐采用激素序贯疗法与CTX冲击治疗（即激素口服-冲击-CTX冲击）。2.根据不同病理类型选择不同的治疗方案，可选用环磷酰胺（CTX）、环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）、咪唑立宾（MZR），长春新碱（VCR）等药，注意血药浓度的检测及肝肾功能的检查。【出院指征】1．尿蛋白转阴或有明显转阴趋势。2．同时具备以下条件者也可出院：水肿明显消退，无需静脉使用利尿剂、血浆白蛋白、血液高凝状态和高脂血症改善、血压控制正常、感染控制。【出院带药】1.按患儿的治疗方案带药出院，一般带药14～28天。2.每月肾病专科门诊复诊，直至完全停药。3.定期复查尿常规、检测血药浓度、肝肾功能、血脂和肾小管功能等。急性支气管炎【诊断标准】1.症状与体征（1）发病可急可慢，多先有上呼吸道感染症状，逐渐出现明显的咳嗽。轻者无明显病容，重者可有发热、头痛、乏力、纳差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、呕吐、腹泻等消化道症状。咳嗽一般持续7～10天。如不及时治疗感染，可向下蔓延导致肺炎。（2）胸部听诊有或多或少不固定的干性啰音及大、中湿啰音，咳嗽或体位变化后可减少或消失。2.辅助检查：血象白细胞数正常或偏低，继发细菌感染者可升高。胸部X线检查多阴性或仅见双肺纹理增粗、紊乱。【入院标准】有以下表现之一者：1.气促或伴发绀；2.持续高热3～5天不退；3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.伴先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者。【入ICU指征】1.吸氧下持续紫绀、血氧饱和度<90%，低氧血症需FIO2>50%以维持PO2>60mmHg或P/F<300；2.急性呼吸衰竭伴PCO2>50mmHg及pH<7.30；3.呼吸不规则、呼吸骤停、窒息；4.伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷；5.需呼吸机支持。【住院检查】1.血常规、CRP、PCT、大小便常规、胸部影像学检查、心肺肝肾等功能和病原学检查;2.必要时行免疫功能、微量元素、支气管镜等检查。【治疗】1.一般治疗（1）护理：①保持良好的家庭环境卫生，室内空气流通新鲜，控制和消除各种有害气体和烟尘，家庭成员戒除吸烟习惯。②合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通。③加强体育锻炼，增强体质，提高耐寒能力和机体抵抗力。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。2.对症治疗（1）止咳化痰：一般不用镇咳药物，以免抑制中枢神经加