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文档简介

口腔正畸治疗知情同意书姓名:性别:年龄:记存号:诊断:为了更好地与病友沟通和理解,特告知有关正畸事宜:一、矫治疗程牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形,矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建,牙齿在颌骨中的移动是一个缓慢的过程,因此疗程较长。疗程的长短因患者错合畸形的程度、合作程度和年龄等而各不相同。一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右,恒牙期治疗需要2年左右或更长时间。二、矫治费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程序、年龄、疗程等而各不相同,请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。另外由于正畸治疗带有一定的美容性质,国家规定属于自费医疗项目。目前活动矫正以一年为一个收费周期,功能性矫正以一年半为一个周期,固定矫正以两年为一个周期,超过时间按实际复诊次数收费,成人加收50%。在矫治过程中,如需要特殊的矫治器及附加装置将收相应的材料费。三、接受正畸治疗必须注意的问题1.疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后,可能出现牙齿轻度疼痛或不适,3—5暂时性反应,若疼痛持续甚至加重,或出现其它情况,需及时与医生联系。2.口齿脱钙或龋齿,影响矫治进程及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者,为不影响口腔健康,我们将考虑终止其治疗。3.保护矫治装置在固定矫正器的治疗过程中,不能吃过硬、过粘、过大食动矫治器因故不能佩带时,应浸泡于冷水中,切勿干燥保存,以防变形报废。4.4635.注意安全需戴用头帽口外唇弓的患者必须每天戴足指定的时间;取下口外弓时,应先取下弹力圈,再取下口外弓,以免造成牙齿及面部组织器官意外损伤。660畸形必须通过拔牙才能矫正。718科手术治疗;伴有牙源性错牙合者在恒牙列期还需进行综合治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力,若患者无法遵照医嘱积极配合,可能丧失最佳治疗时机。8、配合问题矫正过程中,患者或家长不能遵照医嘱积极配合者,医生将有权终止治疗。9、疗效问题尽管绝大多数都是为美观而来且大多数正畸治疗能适当改善患者外观,但正畸治疗不是整形手术,只能进行牙齿的移动,软组织移动和牙移动不是相同概念。正畸治疗有一定限度和范围,超出者需借助外科手术。医师的设计方案综合考虑了患者主诉、健康、美观、功能、稳定等因素,可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好,但我们会尽最大努力为您提供较好的治疗结果。四、风险意识畸治疗既不会引起也不能阻止颞下颌关节病的发生。制的不同程度的牙根吸收,吸收严重者需停止治疗矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞。极少数患者会发生牙髓活力降低,甚至发生牙髓坏死。五、保持问题治疗完成后因个体差异、生长发育和遗传,畸形都有复发的趋势,特别者配合~2列和咬合。六、矫治资料患者的正畸专用病历、牙牙合模型、照片、X设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料,患者应配合医生制取或收集上述资料,并支付相关费用。资料均由医院保存使用,患者个人不得随意带走。同意将病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流

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